Biologisk terrorangreb er usynligt

Årvågenhed blandt det personale, som møder en pludselig ophobning af patienter med uspecifikke symptomer på luftvejsinfektion, usædvanlig eksematøs eller anden usædvanlig infektionssygdom, vil være vores første forsvarslinie.

Side 13

Billede

Side 14

Efter katastrofen i USA den 11. september 2001 er truslen om et terrorangreb med biologiske eller kemiske våben rykket nærmere - eller rettere: Sandsynligheden forekommer nu ikke længere forsvindende lille. I mange år har biologiske våben været en del af flere staters militære arsenal, men indtil for nylig har myndighederne i Danmark og til en vis grad også i andre lande anset det for næsten utænkeligt, at nogen ville udøve massedrab på civile, fordi man ikke har kunnet se, hvilke formål et sådant angreb skulle have.

Angrebet på World Trade Center har vist, at der faktisk findes mennesker, der er velorganiserede, veluddannede og parat til selv at lade livet, og som med årelang forberedelse søger at slå mange tusind civile mennesker ihjel uden nødvendigvis at have et umiddelbart opfyldeligt formål såsom afpresning eller PR-omtale. Derfor kan man ikke længere afvise, at massedrab vil blive forsøgt over for civilbefolkninger specielt i de vestlige lande, som Danmark er en del af.

Til massedrab er kemiske og især biologiske våben velegnet. Forskellene på disse våbentyper er imidlertid stor. Et angreb med kemiske våben vil blive opdaget umiddelbart, fordi symptomerne viser sig kort tid efter ekspositionen, og situationen vil derfor i nogen grad minde om naturligt forekommende katastrofesituationer som f.eks. jordskælv eller flystyrt, hvor traditionel katastrofemedicinsk indsats på et afgrænset skadested er påkrævet.

Anderledes er det med de fleste biologiske våben. Her vil et angreb typisk foregå i det skjulte, og de første tegn på et angreb vil først dukke op længe efter angrebet, når symptomerne efter en vis inkubationstid (to dage til to uger) viser sig, og patienter begynder at melde sig hos praktiserende læger, vagtlæger, på skadestuer eller i akutmodtagelser.

Om disse patienter og de øvrige civile borgere, der måtte være blevet eksponeret for det biologiske kampstof, når at få effektiv behandling, dét afhænger i første række af, om sygeplejersker og læger overhovedet får mistanke om, at der kunne være tale om et biologisk terrorangreb. Hvis denne mistanke ikke opstår hurtigt nok, vil skaderne hurtigt kunne blive omfattende, og hvis der er anvendt et biologisk kampstof, der også har smitsom spredning, så vil bølge efter bølge af nye sekundærinfektioner kunne udvikle sig helt uoverskueligt. Derfor er generel opmærksomhed på denne relativt usandsynlige, men desværre ikke helt umulige situation, af væsentlig betydning for et beredskab mod biologisk terror. 

Historisk baggrund

Bortset fra primitive forsøg på at sprede sygdomsfremkaldende smittekim i tidligere århundreders krige, så er effektive biologiske våben først blevet udviklet i det 20. århundrede. Dette skyldes, at det først er blevet muligt at fremstille bakterier i større mængder fra begyndelsen af 1900-tallet og for virus og toksiners vedkommende efter 1960. Dertil kommer, at den teknologiske udvikling af fremføringsmidler til effektiv levering og spredning for de fleste biologiske våbens vedkommende først i de sidste halvtreds år har nået et tilstrækkeligt niveau til at gøre biologiske våben anvendelige i en militær konflikt. Og det er de militære våbenprogrammer, som har medført en teknologisk udvikling og ekspertisespredning, der nu gør biologiske våben til en trussel for os alle.

Den japanske hærs anvendelse af bl.a. pestbakterier i Manchuriet under 2. Verdenskrig var ikke særligt effektiv, og deres forskning og udvikling på området nåede aldrig at gøre biologiske våben til en realistisk trussel for de allierede styrker.

Efter 2. Verdenskrig udviklede såvel NATO-landene USA og Storbritannien som Sovjetunionen betydelige arsenaler af biologiske våben, feltøvelser blev afholdt til vurdering af biologiske våbens egnethed i definerede scenarier, og militære doktriner blev udviklet for såvel begrænset taktisk som omfattende strategisk brug. En række mindre lande udviklede også biologiske våben til offensiv brug, heriblandt Sydafrika (biologisk våben-program Side 15

frem til 1994 i 'Project Coast'), der angiveligt anvendte biologiske våben i Namibia og Rhodesia-konflikten i 1979, og Irak, der deployerede biologiske våben i felten under Golf-krigen i 1991.

Det sovjetiske biologiske våben program
Efter NATO-landenes nedlæggelse af deres biologiske våbenprogrammer og skrotning af biologiske våbenarsenaler i begyndelsen af 1970'erne efter vedtagelsen af en FN-konvention herom, forstærkede den sovjetiske hær sine offensive biologiske våben-bestræbelser. Den sovjetiske doktrin for anvendelsen af biologiske våben var målrettet efter den krigsmæssige anvendelse og bestod af en mangfoldighed af bakterier og virus, ofte i kombination.

  • Taktisk, kampzone: harepest (tularaemia), hjernebetændelsesvirus
  • Taktisk, trænområde: miltbrand (anthrax), blødningsfebervirus (f.eks. Ebola og Marburg-virus)
  • Strategisk, befolkningscentre: lungepest, kopper

Forskning og udvikling foregik på seks faciliteter under forsvarsministeriet og fire faciliteter under særprogrammet Biopreparat, og desuden havde man fem produktionsfabrikker og to testområder for biologiske våben. Biopreparatprogrammet, der ligesom øvrige biologiske våbenaktiviteter angiveligt blev nedlagt pr. dekret i 1992, havde ca. 30.000 ansatte og opnåede en produktionskapacitet i 1990 for eksempelvis anthrax på to tons om dagen. Til sammenligning brugte man 400 kg anthrax til et SS-18 sprænghoved.

Det irakiske biologiske våben program
Det offensive irakiske biologiske våben program startede i 1974 på Al-Hazen instituttet, og op gennem 80'erne (se tabel 1) udvidedes programmet til at indbefatte flere institutter, produktionsfaciliteter og smitstoffer. De mest avancerede våbentyper (virus af koppe- og blødningsfeber-typen) nåede ikke at blive kampklare inden Golfkrigen startede.  

Våbentyper

For ubeskyttede mennesker er det vurderet, at 100 kg anthrax-sporer udspredt ved nattetid som en aerosol af et fly over et byområde i Mellemøsten under optimale forhold vil medføre mellem 1 og 3 millioner dødsfald. Ved anthrax optræder ikke sekundærsmitte. Ved et angreb med eksempelvis kopper, lungepest eller et af de nyere virale kampstoffer kan skaderne blive større, fordi der her optræder sekundærspredning ved smitte fra person til person. Ved disse kampstoffer behøver det initiale angreb således ikke at ramme særligt mange mennesker, før en epidemi kan opstå og i sidste ende kræve meget store ofre.

Når der ses bort fra toxiner, der er giftstoffer udsondret fra bl.a. bakterier, og som for praktiske formål opfører sig som kemiske kampstoffer, så er biologiske kampstoffer levende, mikroskopiske organismer. Det betyder, at et menneske kun skal optage - typisk ved indånding - en enkelt infektiøs dosis, der principielt kan bestå af blot én enkelt bakterie eller én enkelt viruspartikel, hvorefter mikroorganismen opformerer sig selv i kroppen og bevirker sygdom eller død.

Biologiske våben kan være kampstoffer, der er rettet mod planter og dyr, og hvis anvendelse kan have såvel terroristisk som strategisk, økonomisk eller militært, formål. I praksis vil luftbårne aoerosolformulerede humanpatogene kampstoffer formentligt være det mest sandsynlige, omend der er eksempler på at terrorgrupper har kontamineret fødemidler ved terroraktioner.

Luftbårne biologiske kampstoffer kan inddeles på flere måder. I én dimension kan de inddeles i dels kampstoffer, som kun har effekt på den primært udsatte person, dels i kampstoffer, der har sekundærsmitte og altså kan sprede sig efter den primære eksposition. I en anden dimension kan kampstofferne inddeles i bakterier, virus og toksiner. I en tredje dimension kan de inddeles efter teknologiske krav til fremstilling og fremføring, i en fjerde efter letalitet (dødelig) eller inkapaciterende (uskadeliggørende) effekt, i en femte efter behandlingsmuligheder osv.

Der er med andre ord tale om et kompliceret billede, hvor en selvstændig trusselsvurdering i en konkret situation kræver en høj grad af ekspertise, der er meget tæt involveret i beslutningsprocessen under en krise.

De væsentligste luftbårne biologiske kampstoffer, der ind til nu har været våbengjort, er nævnt i tabel 2. Tabellen er langt fra dækkende for alle biologiske kampstoffer, og især for virus findes der langt flere potentielle kampstoffer end optegnet. I terroristisk sammenhæng skal man ydermere regne med, at også mikroorganismer, der ikke har fundet militær anvendelse, kan blive brugt, således som det Side 16

f.eks. skete med Salmonella typhimurium i 1984, hvor Rajneesh-kulten forgiftede 751 mennesker i Oregon, USA.

Med de senere års bioteknologiske udvikling kan de velkendte kampstoffer forventes at blive modificeret, og nye, gensplejsede kampstoffer med andre egenskaber (stabilitet, smitsomhed, vaccine- og antibiotikaresistens) vil være en mulighed.

Her er det imidlertid også væsentligt at være opmærksom på de vanskeligheder, en potentiel terrorist står over for, når han ønsker at anvende et biologisk våben. De ovennævnte kampstoffer er alle resultat af omfattende forskning og udvikling i store statslige programmer. Vanskelighederne indbefatter fremskaffelse af en relevant startkultur, produktion under passende sikkerhedsforanstaltninger, stabilisering og formulering af kampstoffet, og spredning ved et velegnet fremføringsmiddel.

Ingen af disse vanskeligheder er umiddelbart simple at overvinde; f.eks. vil en opslemning af en anthrax-kultur være vanskelig at sprede gennem en spraymaskine, fordi dysen hurtigt stopper til, og fremstilling af anthrax-sporer på pulverform med en partikelstørrelse i det krævede område (1-5 mikrometer) er teknisk ret krævende.

Den lille terrorist med et hjemmelavet kælderlaboratorium vil derfor ikke være i stand til at fremstille biologiske kampstoffer, der lever op til militær standard. Det betyder imidlertid ikke, at det vil være umuligt at fremstille biologiske våben, der er i stand til at fremkalde sygdom i mere beskeden skala.

Den store bekymring er dog, at terrororganisationer gennem samarbejde med en af de eksisterende ca.15 “slyngelstater”, der anslås at have aktive biologiske våbenprogrammer, eller ved indkøb af ledig ekspertise fra f.eks. det sovjetiske Biopreparat, kan overvinde en række af de tekniske vanskeligheder og faktisk være i stand til at udvikle effektive biologiske kampstoffer. Og hvis angrebet kommer fra skjulte terrorgrupper, der er indlejret i forskellige nationers befolkninger, så vil en trussel om gengældelse ikke have samme afskrækkende potentiale, som hvis angrebet kom fra en identificerbar “slyngelstat”.

Beredskabet

Intet beredskab kan indrettes, så vores sårbarhed dækkes ind over for enhver tænkelig situation. Det ville ganske enkelt ikke være muligt. Indretningen af vores beredskab over for biologisk terrorisme må derfor tage udgangspunkt i de biologiske terroraktioner, vi kender til, i de biologiske våbentyper, der allerede eksisterer, og i de eksisterende terrororganisationers hensigter og tekniske kunnen.

Gennem efterretningsvirksomhed af enhver art er det nødvendigt, at dette grundliggende trusselsbillede hele tiden opdateres. Dernæst er det nødvendigt at etablere et fleksibelt beredskab, der er indrettet til at håndtere hovedtyperne af de biologiske angreb, der kan forekomme i det civile samfund, og som så skal være i stand til at tilpasse sig til det konkrete angreb (eller truslen herom), når det kommer.

Uanset hvor godt et beredskab, vi bygger op, vil det altså ikke være i stand til at forhindre biologisk terror eller skader i at opstå, men det vil være afgørende for at begrænse omfanget af skaderne efter et angreb.
Aktuelt må man konstatere, at der ikke eksisterer et specifikt beredskab mod et biologisk terrorangreb i Danmark. Et sådant beredskab vil bl.a. omfatte følgende hovedelementer:

Forberedelse

Planlægning og uddannelse er nøgleord. Det er nødvendigt på forhånd at gennemtænke alle led fra mistanke til afsluttet indsats, vide, hvem der gør hvad, og træne alle aktører i deres funktioner. Det er også nødvendigt, at det nødvendige materiel og det nødvendige mandskab er til rådighed, når det virkelig gælder. Der skal samtidig tages højde for en drastisk udvidelse af i hvert fald visse hospitalers nødkapacitetet, således at både syge patienter og eksponerede eller blot bekymrede borgere kan underbringes på ordentlig vis og, om nødvendigt, i meget store antal.

Endelig vil det være uomgængeligt, at der opbygges centrale lagre af antibiotika, der kan fordeles til involverede hospitaler og gives både som behandling og som profylakse inden for kort tid. Til forberedelserne hører også en forstærket indsats for at udvikle nye vacciner og behandlinger, således at vi i Danmark kan levere et solidarisk bidrag til NATO-landenes fælles indsats på området. Uden dette bidrag kan vi ikke forvente at få del i de andre landes resultater og produkter.

 Side 17

Annonce

Side 18 ¨

Tidsrummet, fra et biologisk angreb bliver erkendt og et bestemt biologisk kampstof identificeret, til det er for sent at standse sygdomsfrembrud eller en egentlig epidemisk spredning, er ganske kort, og lagre af relevante antibiotika og vacciner er derfor nødvendig. Hvor vacciner mod biologiske kampstoffer - ud over en ældre beholdning af koppe-vaccine - ikke findes her i landet på nuværende tidspunkt, så skal forskning og udvikling hjælpe med til at etablere sådanne vaccinelagre for relevante biologiske kampstoffer inden for en overskuelig årrække, evt. i samarbejde med vore nabolande.

I den forbindelse må det desværre siges, at den koppevaccination, mange voksne har fået for mange år siden, ikke i dag giver tilstrækkelig beskyttelse. Beskyttelse mod kopper som biologisk kampstof kan kun påregnes, hvis vaccinationen er mindre end tre år gammel. Skulle sundhedspersonale uden opdateret vaccination blive eksponeret for smitsomme patienter, vil efterfølgende, post-exposure vaccination, imidlertid også give en effektiv beskyttelse, såfremt den gives inden tre dage efter smitteekspositionen.

Overvågning
Når angrebet kommer, vil det sandsynligvis være skjult. Årvågenhed blandt det personale, der møder en pludselig ophobning af patienter med uspecifikke symptomer på luftvejsinfektion, usædvanlig eksematøs infektion eller anden usædvanlig infektionssygdom, vil være vores første forsvarslinje.

Også personale på de mikrobiologiske afdelinger skal have skærpet deres opmærksomhed over for usædvanlige prøver, der skal videresendes uden forsinkelse til yderligere specialundersøgelse. På længere sigt kan det være hensigtsmæssigt at opbygge et særligt overvågningssystem, der løbende sammenligner den aktuelle sygdomsforekomst med et normalbillede.

Diagnostik
Uden sikker viden om, hvilket biologisk kampstof man står over for, vil indsatsen famle i blinde, og eftersom langt de fleste situationer vil vise sig at være falsk alarm, kan der spildes megen energi og unødig bekymring, hvis man ikke er i stand til at lave en sikker diagnostik. De relevante mikroorganismer vil være så usædvanlige, at læger og laboranter på de almindelige sygehuse almindeligvis aldrig tidligere har set dem, og risikoen for at overse et biologisk angreb i de tidlige faser er stor. Derfor er det nødvendigt at etablere en særlig ekspertise på dette område, der desuden råder over særlige reagenser og en tilstrækkelig sikkerhedsprocedure til hurtigt at stille den korrekte diagnose.

Indsats
Procedurer skal være etableret og nedskrevet på forhånd, og opdaterede instrukser om prøvehåndtering, isolation, behandling osv. skal være umiddelbart tilgængelig via Internettet. Desuden skal specialuddannet ekspertise i biologiske kampstoffer kunne rekvireres med kort varsel. Rådgivningen skal både dække det umiddelbare behov på det relevante hospital såvel som behovet for ekspertvurdering hos myndigheder på alle niveauer.

Samtidig skal der eksistere et passende lager af antibiotika og efterhånden også vacciner, som kan tages i anvendelse i en koordineret indsats for at beskytte behandlende personale og befolkning, således at patienter kan behandles, og en begyndende epidemi inddæmmes. Udenlandske erfaringer tyder på, at medmindre det behandlende personale kan beskyttes gennem profylaktisk behandling eller vaccination, evt. post-exposure, så kan der ske et sammenbrud i det civile sundhedsvæsens funktionsevne.

Kommunikation
Ud over kommunikationen mellem relevante myndigheder og sundhedspersonale skal der ske en velkoordineret information af pressen. Man kan forudse, at ukontrolleret mediedækning meget vel kan forværre situationen, hvorimod en velinformeret og ansvarlig pressedækning kan medvirke til spredning af væsentlige oplysninger til befolkningen om nødvendige forholdsregler. Samtidig skal bekymrede borgeres henvendelser kunne håndteres på en måde, der både respekterer relevante bekymringer, og som også kan bidrage til at øge trygheden ved myndighedernes handlingsplan.

Kan det nytte?

Det er nemt at lade sig overvælde af de skrækscenarier, der kan opbygges over biologisk terrorisme. Det værst tænkelige kan virke lammende og på forhånd gøre al modstand udsigtsløs. - Sådan er virkeligheden imidlertid ikke. For det første er det værst tænkelige særdeles usandsynligt. Langt mere sandsynlig er situationer, der ligger et eller andet sted på skalaen fra indholdsløse trusler over kriminelle mordforsøg til egentlige terroraktioner af begrænset rækkevidde.

Ligesom hovedparten af de patienter, der vil kræve undersøgelse og behandling efter, et terrorangreb er blevet kendt, vil være bekymrede borgere med psykogene klager, så vil den væsentligste skadevirkning efter mistænkte terroraktioner meget nemt kunne forårsages af panik, manglende kommunikation og dårlig krisestyring.

Derfor er det i sig selv af værdi, at et effektivt beredskab oparbejdes, afprøves og gøres kendt i alle led af sundhedsvæsnet. Ikke alene er dette tryghedsskabende, men skulle et egentligt terrorangreb faktisk ske, så vil et sådant beredskab også være vores væsentligste værn mod, at skadevirkningerne får et større omfang end nødvendigt.

Dertil kommer, at det samme beredskab, som opbygges mod biologisk terror, vil være et værn mod de naturlige epidemier, der med sikkerhed vil ramme os før eller siden. Den sidste højvirulente influenza pandemi er ikke set, og epidemier med nye mikroorganismer eller mikroorganismer med multiresistens over for kendte antibiotika vil med stor sandsynlighed ramme os på et eller andet tidspunkt.

Forskningsindsatsen, overvågningssystemet, laboratorieekspertisen og indsatsrutinerne, der opbygges som et beredskab mod biologisk terrorvirksomhed, vil her kunne tjene os til beskyttelse mod nye udfordringer fra naturligt forekommende mikroorganismer. Der er derfor al mulig grund til, at sundhedspersonale i alle funktioner og på alle niveauer slutter op om denne indsats og gør deres til, at et regulært og kvalitetssikret beredskab mod biologiske våben i de kommende år bliver etableret, også i Danmark.

John-Erik Stig Hansen er formand for Dansk Virologisk Selskab.