Hurtigt hjem fra hospitalet

Almindelige aldersforandringer kan i forbindelse med akut sygdom føre til unødvendige indlæggelser på tilfældige afdelinger. For mange ældre patienter er en akut indlæggelse et traume, som kan medføre svære konsekvenser. Patienten udskrives ofte, uden at der er iværksat relevant evaluering med inddragelse af biologiske, psykiske og sociale aspekter.

En utilstrækkelig indsats sikrer ikke, at den ældre kan klare sig med højest muligt funktionsniveau og værdighed. Helbred og funktionsevne, sociale rammer og psykiske ressourcer griber ind i hinanden. Det må derfor forventes, at hurtig hjemfølgning af patienterne er en fordel, hvis det medicinsk set er forsvarligt, og der kan etableres relevante hjælpeforanstaltninger.

Den alderssvækkede patient er særligt afhængig af et udvidet samarbejde mellem primær og sekundær sektor, som i stigende grad har rettet fokus mod et sammenhængende patientforløb, herunder en bæredygtig udskrivelse.

En bæredygtig udskrivelse er en konkret udredning og behandling af den tilstand, der førte til den aktuelle indlæggelse og afklaring af interkurrente lidelser eller funktionstab, som på længere sigt truer patienten og kan medføre fornyet indlæggelse. Behovet for evt. rehabilitering og ændringer i boligen må være afklaret, og udskrivelsen er tilrettelagt, så den fremstår forståelig og sammenhængende for patient, pårørende, hjælpere og behandlere uafhængig af sektorafgrænsning.

En forebyggende og behandlende indsats mod svækkelse af patienten kan effektueres gennem udredning af sygdom og funktionstab, behandling af symptomer på organskade og genoptræning af de sygdomsbetingede funktions- og færdighedstab (1).

Det geriatriske speciale har i en årrække arbejdet på at forbedre det tværfaglige samarbejde, hvor der ikke lægges vægt på helbredelse alene, men også på forbedret funktion (2).

I øjeblikket afprøves over hele landet forskellige samarbejdsformer mellem primær og sekundær sektor. Nogle steder har man etableret egentlige udskrivningsteam, som koordinerer på plejeniveau. På nogle sygehuse har man distriktsgeriatriske team med let vekslende sammensætning af læge, fysioterapeut, sygeplejerske og ergoterapeut afhængigt af lokale forhold. Formålet kan være at forebygge indlæggelse eller hjælp til udskrivning og opfølgning i hjemmet.

Etablering af team

I februar 2001 blev der ved Århus Amtssygehus etableret et geriatrisk følge-hjem-team bestående af:

• Fysioterapeut, som tidligere har været primus motor i et følge-hjem-projekt på Århus Kommunehospital, hvor hun fulgte ca. 150 ældre med collum femoris-frakturer fra sygehus til anden genoptræningsplads eller eget hjem
• Sygeplejerske med mange års erfaring fra primærsektoren og arbejde i det konventionelle distriktsgeriatriske team
• Afdelingslæge med speciale i intern medicin og geriatri med mange års erfaring inden for begge specialer.

Teammedlemmerne arbejder ligeværdigt og meget selvstændigt. Der er i perioden sket en betydelig kompetenceudvikling for alle medlemmer. Arbejdet er præget af meget højt tempo og behov for at træffe holdbare beslutninger. Det kræver stor fleksibilitet, da der indimellem arbejdes under tidspres, og arbejdstiderne kan variere fra dag til dag afhængigt af aktiviteterne.

Teamet arbejder på nuværende tidspunkt ikke i weekender eller på helligdage. I forbindelse med ferie og sygdom afløses teammedlemmerne af personale fra det distriktsgeriatriske team.

Side 19 

Det geriatriske følge-hjem-team skal:

• forbedre patientoplevelsen ved at sikre kontinuitet i behandlingsforløbet under indlæggelsen og efter udskrivelsen
• sikre den ældre en hurtig og forsvarlig udskrivelse til vante omgivelser
• sikre relevant udredning og behandling
• forebygge unødvendige genindlæggelser.

Medicinsk visitationsafsnit

Det medicinske visitationsafsnit (MVA) på Århus Amtssygehus fungerer som akut modtageafdeling for to afdelinger, kardiologisk afdeling A og endokrinologisk afdeling C. Patienter med akutte og livstruende tilstande indlægges direkte på intensivt, kardiologisk afsnit. Afsnittet modtager ud over almindelige, uselekterede, intern medicinske patienter også patienter med akut apopleksi. Visitationen kan ske via egen læge, vagtlæge eller skadestue. 

MVA er normeret til 16 senge, heraf seks ''bufferpladser'' med mulighed for, at patienten kan opholde sig der mere end 24 timer for supplerende observation og behandling. Der er en klar forventning om, at patienten udskrives i det efterfølgende døgn.

Side 20

Alle øvrige patienter udflyttes efter maksimalt 24 timer i afdelingen.

På hverdage kl. 7.45 holdes der fælles konference med afgående vagthold, overlæger fra de to afdelinger A og C samt det geriatriske følge-hjem-team. Her bliver alle patienter indlagt på MVA gennemgået, og der visiteres til udskrivelse eller sengeafdeling. Det er på denne konference, det aftales, hvilke patienter det geriatriske følge-hjem-team skal vurdere.

Efter vurdering af den enkelte patient kan der ske justering af de primære planer, som blev aftalt ved den fælles konference i MVA.

Følge-hjem-teamets arbejde

Efter morgenkonferencen fordeler de tre teammedlemmer patienterne mellem sig afhængigt af den kliniske problemstilling, og der aftales i fællesskab umiddelbare aktiviteter. Kun lægen tilser alle patienter; fysioterapeutens og sygeplejerskens indsats afhænger af den aktuelle problemstilling og aftales ad hoc.

Herefter tages den første kontakt til den ældre patient, hvor den første vurdering af patienten sker. Formålet er at få klarlagt patientens opfattelse af, hvilke problemer der førte til indlæggelse, samt den somatiske tilstand.

Patientens funktionsniveau vurderes enten af fysioterapeuten eller sygeplejersken afhængigt af problemstillingen. Det kan dreje sig om en vurdering af mobiliteten, den mentale status samt almindelige daglige færdigheder (ADL).

Desuden lægges der meget vægt på at få patientens opfattelse af egen situation, herunder ønsker og motivation.

Allerede på dette tidspunkt fås et billede af, om det er muligt at få den ældre udskrevet inden for 1-2 døgn. I starten af projektet fulgte teammedlemmerne mange af de udskrevne patienter kort efter udskrivelsen for på den måde at høste erfaringer ved denne form for udskrivelse og blev her bekræftet i, at den ældre godt kan ''vendes'' i døren, hvis der planlægges relevant opfølgning i samarbejde med patienten, de pårørende, den praktiserende læge, hjemmeplejen og det geriatriske følge-hjem-team.

Teamet tager straks kontakt til egen læge, hjemmeplejen og evt. familien efter accept fra patienten. Disse kontakter afdækker ofte yderligere og hidtil ukendte problemstillinger.

Egen læge bliver orienteret om undersøgelsesresultaterne samt om planlagt, supplerende udredning. Der kan aftales yderligere udredning begrundet i egen læges kendskab til patienten. Da teamaktiviteten er sektoroverskridende, er det egen læge, der beslutter, om opfølgningen skal foregå ved teamets læge eller ved egen læge.

Hjemmeplejen orienteres også om undersøgelsesresultaterne og om den videre plan, og der bliver indgået aftaler om den fremtidige hjælp og om den konkrete indsats i forbindelse med udskrivelsen.

I de fleste tilfælde ønsker patienten, at familien bliver orienteret om det planlagte udrednings- og udskrivelsesforløb. Hvis der er behov for det, kan patienten sammen med familien få en supplerende samtale med teamet samme dag.

I forbindelse med den tværfaglige vurdering sker der en afdækning af:

• aktuelle sygdomsstatus
• habituelt og aktuelt funktionsniveau, ADL, hjælp fra hjemmepleje
• kroppens naturlige funktioner, ernæring, udskillelser osv.
• tidligere sygdomme
• medicinforbrug
• smerteproblematik
• mentale funktioner, demens
• depression.

Teamet planlægger yderligere udredningsprogram og justerer evt. den oprindelige plan. Det er vitalt for aktiviteten, at relevante undersøgelser og ydelser fra andre kliniske afdelinger kan opnås uden betydende ventetid. Patienten behøver ikke at være færdigundersøgt ved udskrivelsen. Teamet kan henvise til yderlige undersøgelser efter udskrivelsen og i samråd med egen læge aftale, hvem der følger op på resultaterne.

Side 21

I forbindelse med udskrivelsen sendes sygeplejerapport og lægeligt udskrivningsbrev (epikrise) med patienten. Epikrisen bliver gennemgået med patienten, hvis tilstanden tillader det. Bliver der tilkaldt vagtlæge til patienten efter udskrivelsen, kan denne se undersøgelsesresultaterne og evt. videre udredningsplan.

Ved udskrivelsen kan patienten ledsages til hjemmet af teamets sygeplejerske eller fysioterapeut, som herved kan sikre forsvarlige forhold i hjemmet. Desuden kan der i forbindelse med udskrivelsen arrangeres møde med hjemmeplejen samt evt. familien i hjemmet for at revurdere hjælpen, og i de tilfælde, hvor der ikke tidligere har været kontakt til hjemmeplejen, etableres den nødvendige hjælp.

Teamet kan desuden rekvirere fast vagt via det (amts-)kommunale vagtberedskab i aften- og nattetimerne i op til tre døgn. Denne ordning bruges sjældent, men kan i nogle tilfælde forebygge indlæggelse.

Under opholdet i MVA er der sket en vurdering af funktionsniveauet med henblik på hjælpemidler og behov for evt. træning efter udskrivelsen ved teamets fysioterapeut.

Efter udskrivelsen

Det geriatriske følge-hjem-team er til stede på Århus Amtssygehus i dagtimerne på hverdage. Der er dog mulighed for at kontakte vagthavende på geriatrisk afdeling i vagtperioden for at drøfte evt. problemer.

Teamet har også flere gange forebygget indlæggelse af patienter, som var knyttet til teamet, ved at tage på akutte besøg i hjemmet.

Efter udskrivelsen fra MVA kan teamet tilbyde forskellige ydelser i hjemmet, og det vurderes i hvert enkelt tilfælde, hvilke teammedlemmer der er behov for, bl.a. til planlægning af yderligere plejemæssige foranstaltninger.  Fysioterapeuten kan f.eks. tage sig af træningsbesøg og forflytningsvejledning; sygeplejersken kan tage blodprøver f.eks. i forbindelse med initiering af antikoaguleringsbehandling og give instruktion i indtagelse af medicin. Der kan efter udskrivelsen

Side 22  

være behov for lægelige undersøgelser og medicinjustering. Under opholdet i hjemmet kan der ske yderligere somatisk udredning (somatisk udredning med f.eks. blodprøver, røntgen, skopi eller tilsyn ved anden specialafdeling).

Endvidere kan teamet have en vigtig funktion som formidler af kontakten mellem familie og hjemmepleje, evt. på baggrund af divergerende opfattelser af den hjemlige situation.

Hvis der er behov for det, kan patienten komme til væsketerapi, blodtransfusion, undersøgelser samt træning i geriatrisk dagafsnit.

Skal patienten til supplerende undersøgelser og behandling, koordinerer teamet transporten. I enkelte tilfælde har et af teammedlemmerne ledsaget patienter til undersøgelser.

Når svarene på undersøgelserne foreligger, bliver patienten informeret enten i hjemmet eller i afdelingen, og her deltager ofte både familien og hjemmeplejen.

Der er mulighed for et eller flere opfølgende besøg i hjemmet, hvor det oftest er fysioterapeuten eller sygeplejersken, som har det længstvarende forløb.

Teamet stræber efter at afslutte forløbet hurtigst muligt. Erfaringen viser, at der gennemsnitlig afsluttes efter tre kontakter, men antallet kan variere fra 1-15. Teamet overdrager patienten til egen læge og sikrer sig, at samarbejdet med primærsektoren er veletableret. Når patienten afsluttes fra følge-hjem-teamet, sendes der en ny epikrise til egen læge.

Andre arbejdsopgaver

Teamet får løbende henvist patienter fra andre medicinske og kirurgiske afdelinger på sygehuset. Det drejer sig om patienter, som ønskes udskrevet med hjælp fra teamet. Derudover deltager teamet to gange om ugen i konferencerne på de ortopædkirurgiske afdelinger. Her bliver teamet orienteret om, hvilke patienter med geriatriske problemstillinger der er indlagt. Det aftales, hvilke patienter teamet skal involveres i med henblik på medicinsk udredning, vurdering af funktionsevne, koordinering af udskrivelse samt opfølgning i eget hjem.

Teamets funktioner i medicinske og kirurgiske afdelinger:

• Teamets medlemmer kan være med til at afdække, hvilke hindringer der kan forudses for udskrivelse af den enkelte patient - herunder boligforhold, plejebehov, mobilitetsproblemer, medicinske problemstillinger og familiens bekymringer.
• Medicinsk vurdering med henblik på at udrede årsager til indlæggelsen og forebygge genindlæggelser, f.eks. udredning af årsagen til faldtendens. Medicinsk vurdering og ordination af undersøgelser og evt. behandling samt medicinjusteringer.
• Træningsbesøg i hjemmet til afklaring af problemer og løsninger for patienten, hvad der skal trænes videre med under resten af indlæggelsen, og hvad patienten ønsker for fremtiden. Afklaring heraf sker ofte først, når patienten er i sit eget hjem og bliver konfronteret med sine muligheder og begrænsninger. Der sker også en vurdering af demente patienters muligheder for at klare sig endnu en tid i eget hjem med passende hjælp. De fleste patienter fungerer bedst i vante omgivelser. Træningsbesøgene foretages både af fysioterapeuten og/eller sygeplejersken afhængigt af problemstillingen.
• Deltagelse i samtaler med familien og hjemmeplejen, specielt hvor situationen er kompliceret, enten på afdelingen i forbindelse med udskrivelsen eller efterfølgende i hjemmet.
• Fysisk følge patienten hjem.
• Opfølgning på patientforløbet enten i hjemmet eller i geriatrisk dagafsnit. Det kan dreje sig om yderligere medicinsk udredning og/eller behandling og træning.

Reaktioner på teamets arbejde

Patienten

De fleste patienter har givet udtryk for tilfredshed ved den hurtige udskrivelse. De oplever tryghed ved den opfølgende kontakt til teamet efter udskrivelsen og er glade for det tætte samarbejde mellem sektorerne. Inden udskrivelsen aftales planen for opfølgningen, hvad enten det drejer sig om videre udredning og behandling eller sikring af den fremtidige pleje og træning. Patienten - og de pårørende - får udleveret et kort med teamets adresse og telefonnummer, så de ved behov kan kontakte teamet, så længe patienten er knyttet til det.

Teamet tager i de fleste tilfælde telefonisk kontakt, eller der aflægges besøg i hjemmet 1-2 dage efter udskrivelsen.

Familien
Teamet har som kontrast hertil oplevet familiemedlemmer, som umiddelbart har givet udtryk for usikkerhed

 Side 23

 Side 24

og forbavselse over den hurtige udskrivelse. Men de fleste har efter en nærmere orientering været trygge ved ordningen. Det er af stor betydning at få den forsikring om redelig udredning og behandling, som teamet giver, samt forsikring om, at patienten udskrives med etablering af den aktuelt nødvendige hjælp fra hjemmeplejen og mulighed for efterfølgende træning.

Primærsektoren
Hjemmeplejen gav i starten flere gange udtryk for, at de ikke altid var enige med teamet om den hurtige udskrivelse. Teamets lokalkendskab til forholdene i hjemmeplejen i Århus har været af meget stor betydning for etablering af den relevante hjælp og støtte. Efter en vis tilvænningsperiode og opbygning af personlige kontakter fremstår teamet nu som en troværdig samarbejdspartner, som også efter udskrivelsen kan yde assistance til hjemmeplejen. Hjemmeplejen har oplevet teamets opfølgning som en hjælp til i fællesskab at få løst patienternes problemer.

De praktiserende læger skulle også lære funktionen at kende. Nogle frygtede, at teamet blot overtog patienterne og fastholdt dem i lange ambulante forløb. De oplevede tværtimod at deltage i planlægning af den enkelte patients forløb, og at alle patienter blev hurtigt afsluttede.

Hurtigere udskrivning

Ældre patienter, som indlægges akut, kan i større grad end hidtil set udskrives hurtigt til hjemmet til fortsat kontakt til specielt geriatrisk team (se tabel 1 - klik på tabellen for større visning).

Trods det accelererende forløb viser tabellen, at der er en lavere genindlæggelsesfrekvens for patienter vurderet af det geriatriske følge-hjem-team sammenlignet med patienter, som gennemgår konventionelt behandlingsforløb. Dette er overraskende af flere grunde. Mange af de patienter, som teamet ser, er karakteriserede ved at lide af flere sygdomme, funktionstab og sociale komplikationer i langt højere grad end de patienter, som blev udskrevet af anden stamafdeling (A eller C). Der er klart tale om patienter, som ikke tidligere blev udskrevet, men tit fik et længerevarende indlæggelsesforløb. Efterhånden som vi arbejdede med denne patientkategori, ændredes vor egen opfattelse af, hvilke patienter der kunne udskrives, og vi fik indblik i indikatorer for succesfuld udskrivelse.

Økonomisk vil det være en fordel, såfremt de ældre patienter kan udskrives hurtigt fra de i forvejen overbelagte medicinske afdelinger. På en overbelagt afdeling risikerer den ældre patient at blive glemt, og ældre patienter risikerer betydelige funktionstab under selv kortvarig indlæggelse. Den multifacetterede indsats, som er beskrevet i denne artikel, kan derimod give sammenhængende forløb med øget livskvalitet for den ældre medborger.

Den ældre, de pårørende, hjemmeplejen og den praktiserende læge har i de fleste tilfælde oplevet et meget tilfredsstillende forløb.

Artiklens tre forfattere har i dag anden ansættelse. Kirsten Baisner er koordinator for visitation og tilsyn med ældreplejen i Rosenholm Kommune, Kirsten Piltoft er ansat ved Marselisborg Centret i Århus, og Susanne van der Mark er overlæge på Geriatrisk afdeling Sygehus Fyn, Rudkøbing/Svendborg. 

Litteratur

1. Schroll M. Forebyggelse af svækkelse i alderdommen. I: Kirk H, Schroll M, redaktører. Viden om alting - veje til handling. København: Munksgaard; 1998. p. 106-7.
2. Sletvold O, Engedal K, Tilvis R, Johansson A, Schroll M, Schultz-Larsen K, et al. Geriatrisk udredning i Norden. Nordiske retningslinjer for geriatrisk udredning. København: Dansk Selskab for Geriatri; 1997. p.14-29.