Sygepleje til rygpatienter

Det overordnede mål for pleje og behandling af rygpatienter med akutte og subakutte smerter er foruden smertereduktion, at flest muligt forbliver i eller vender tilbage til deres arbejde, og at kronicitet undgås.
Teori og praksis: Rygsmerter

Sygeplejerskens dataindsamling kan foregå via patientspørgeskemaer, observation og ved samtale.

Smerteanamnese

Smerteanamnese omfatter varighed af smerte, hvordan smerten er opstået, lokalisering og eventuel udstråling, relation til bestemte bevægelser og intensitet, f.eks. målt på en smerteskala (10). Desuden spørgsmål, om nattesøvnen forstyrres af smerte, hvilken behandling der er givet, patientens egne tiltag for at opnå smertelindring, om der indtages smertestillende medicin og i så fald på hvilke tider af døgnet. Hvordan medicinen virker, og om den tåles.

Mange rygpatienter med akutte og subakutte smerter har høj smertescore, ofte over 7, målt på en numerisk rangskala (NRS).

SY-2003-14-14dd
Funktionsniveau

Funktionsniveau kan måles på en ADL-skala, Low Back Pain Rating Scale (11), der specielt er udviklet til patienter med lænderygbesvær. Der måles på fysisk og psykisk funktionsniveau. Se figur 4.

Low Back Pain Rating Scale kan give mange relevante data, som sygeplejersken kan anvende i sin tilrettelæggelse af sygeplejen.

Hverdagen påvirkes i større eller mindre grad afhængig af smertens intensitet og af livssituationen.

Måske er patienten alene med små børn og har svært ved at klare dagens pligter. Måske bor patienten helt alene og er meget angst for, hvad disse smerter kan medføre. Angst er en faktor, der forstærker smerten (12). Måske er der en syg ægtefælle, måske personlige problemer, krise, sorg, eller måske er patienten ved at udvikle en depression pga. situationen og smerterne.

Erfaringsmæssigt har mange patienter svært ved at finde og forstå sig selv i den uvante situation, og mange har svært ved at bede andre om hjælp. 

Side 22

Arbejdssituation

Sygeplejersken må også samle data ind om patientens arbejdssituation.

Hvilket arbejde har patienten, er det fysisk eller psykisk belastende? Er patienten sygemeldt og i så fald, hvor længe har sygemeldingen varet? Rykker arbejdsgiver for svar på, hvornår patienten kan genoptage arbejdet? Er der risiko for fyring, er der søgt pension, eller kører der en uafklaret erstatningssag? Er patienten økonomisk trængt pga. i lang tid at have været på sygedagpenge?

Uafklarede situationer kan kræve mange ressourcer og medvirke til at vedligeholde smerte. Det har f.eks. vist sig, at patienter, der søger førtidspension, ofte ikke har udbytte af hverken mono- eller tværfaglig behandling. En forklaring kan være, at patienter, der søger førtidspension, overdramatiserer deres smerteproblem i håb om at øge chancerne for opnå pension (13).

SY-2003-14-14ee

Faresignaler
Inden for rygspecialet anvendes udtrykkene ''Red and yellow flags''også kaldet faresignaler. Red flags henfører til fysiske faresignaler som cauda equina-syndrom eller svær/tiltagende kraftnedsættelse af det ene eller begge ben. Sygeplejersken må kende til disse faresignaler og inddrage ethvert begyndende tegn i sin dataindsamling. Opstår et af disse faresignaler, er der indikation for akut neurokirurgisk vurdering.

Hvis der er mistanke om knoglebrud, ondartet lidelse, infektion eller inflammatorisk sygdom, må relevant udredning iværksættes.

Yellow flags henfører til psykosociale faresignaler, f.eks. Waddell's non-organiske tegn (14) (se figur 5).

Gordon Waddell, engelsk rygspecialist, har udviklet et standardiseret sæt af anamnestiske oplysninger og objektive tegn til at vurdere sygdomsadfærd hos patienter, der lider af lændesmerter med eller uden iskias.

Flere positive non-organiske tegn, fundet ved den kliniske undersøgelse, er en væsentlig oplysning i dataindsamlingen med henblik på den videre tilrettelæggelse af sygeplejen. Disse tegn tyder på en særlig smerteadfærd og kan udlægges som et tegn på en psykisk eller psykosocial overbygning på et somatisk problem. Det skal ikke tolkes som, at patienten simulerer eller ikke har smerter, men snarere anskues som en adfærd, der sandsynligvis kræver relevant håndtering af både den somatiske tilstand og de psykosociale og adfærdsmæssige aspekter.

Håndtering af psykosociale belastninger og uhensigtsmæssig adfærd er netop en stor del af sygeplejen til rygpatienten.

Visse af Waddels non-organiske tegn indgår i COBRA behandlerskema, (COBRA=Copenhagen and Odense Back Research Association), et lænderygundersøgelsesskema til brug ved forundersøgelse af rygpatient. Skemaet kan desuden databaseregistreres.

Med til dataindsamlingen hører oplysninger om andre kliniske fund. En klinisk undersøgelse foretaget af læge, visse steder fysioterapeut eller kiropraktor, kan omfatte gang, holdning, bevægelighed, ømhed og ved bensmerter desuden Strakt Benløft Test, muskelstyrke, reflekser og sensibilitetsforskelle i ben og genitaliaområde.

Fagpersonens opgave vil desuden være at sammendrage anamnestiske oplysninger og kliniske fund til en specifik eller uspecifik diagnose.

Side 23

Oplysningerne er relevante for sygeplejersken i relation til opfølgning af information, smertestillende medicin, mestring af smerte og samtale om psykosociale belastninger. 

Fakta om ondt i ryggen
  • Omkring hver 10. dansker har konstant lænderygbesvær - og næsten lige så mange lider af tilbagevendende problemer med ryggen.
  • Hos 90 pct. af personer med akut lænderygbesvær indtræffer der spontan bedring.
  • Det er sjældent farligt at have ondt i ryggen, og arbejde skader kun i få tilfælde ryggen.
  • Faktorer som alder, socialgruppe, arvelighed og muskelsvaghed er lige så betydningsfulde for udviklingen af lænderygbesvær som arbejde med mange tunge løft. Også faktorer som tobaksrygning og dårlig kondition mistænkes for at have betydning.
  • Langvarig sygemelding forbedrer ikke situationen. Tværtimod vil der være en risiko for aldrig at vende tilbage til job efter lang tids sygemelding.- Antallet af sygedage pga. lænderygbesvær har været stigende i de sidste 20-30 år.
  • Diagnosen kan sjældent forudsige forløbet for den enkelte patient. 

Information

Efter anamneseoptagelse, grundig klinisk undersøgelse, eventuel inddragelse af andre fagpersoner, skal patienten informeres om fund og diagnose, om videre anbefalede forløb, og hvordan han/hun skal forholde sig.

Smertestillende medicin, individuel øvelsesterapi, manuel behandling eller træning på ryghold vil ofte være anbefalet behandling. Aflastning i hjemmet kan også være en behandlingsform og kan omfatte sygemelding, varierende stillinger, f.eks. vekslen mellem at stå, gå og ligge. Hensigten er at undgå overbelastning og samtidig vedligeholde almindelige bevægemønstre.

Information om årsag, prognose og smertens ofte godartede karakter kan mindske angsten samt øge forståelsen, accepten og erkendelsen af rygsmerterne. Den nævnte information bør varetages af den fagperson, der har forundersøgt patienten, og gerne sammen med en sygeplejerske.

Mange har behov for gentagelse og opfølgning af informationen. Patienten må medinddrages med henblik på, om behandlingsplanen er praktisk mulig, om den er acceptabel og forståelig. Patientens forventninger til behandlingen må afklares, og der må forklares, hvorfor pågældende plan er valgt, og hvorfor anden behandling eller undersøgelse er fravalgt. Måske kom patienten for at blive scannet, men bliver sat til at træne. 

Rygdoktor.dk 

Fagpersoner, inklusive sygeplejersker, kan tilmelde sig, få password og løbende få informationer om nye temaer. Der kan læses om diverse kategorier af rygsygdomme, om anatomi og fysiologi, om smerteadfærd mv. Endvidere kan der udskrives sider med øvelser tilpasset den enkelte patient.

Opfølgning af information

Når behandlingsplanen er formidlet, må sygeplejersken tilbyde en opfølgende samtale, enten i forlængelse af konsultationen eller på et senere tidspunkt, eventuelt med mellemliggende telefonkontakt.

Information om medicinens milde eller stærke analgetiske effekt, om virkning og bivirkning, om justering af dosis og indtagelsestidspunkter kan have en gavnlig effekt på smerterne. Nattesøvnen kan ofte forbedres og høje smertetoppe ofte reguleres til et tåleligt niveau.

Jo bedre viden om medicinen og jo bedre forståelse for at finde et passende aktivitetsniveau - jo mindre smerte og afmagtsfølelse.

Mange patienter oplever det som en lettelse at få oplyst, at reaktioner såsom nedsat humør, irritation, trang til isolation, vrede eller udtalt sårbarhed er almindelige reaktioner ved høj smertepåvirkning.

At få informationer, som kan bidrage til forståelse af smerterne, og som kan videregives til omgivelserne, at blive taget alvorligt, at blive undervist i ryggens opbygning og funktion kan medvirke til at mindske angsten for det værst tænkelige. At lære at mestre smerten bedst mulig og dermed tage ansvar, er for mange vejen frem.

Trods nok så individuelt tilpasset information viser det sig jævnligt, at informationen ikke kan anvendes. Fokus for barrierer må da findes via samtale. F.eks. kan det vise sig, at patienten ikke helt har forstået sammenhængen i behandlingsplanen, er utålmodig eller måske slet ikke tror på, at det planlagte kan hjælpe (15). 

Side 24

Barrierer

Er patienten motiveret for den planlagte behandling, og vil patienten tage et medansvar? Der kan være barrierer for f.eks. at tillade sig aflastning, at få udført rygøvelserne eller for at træne i et motionscenter. Den store kraftige mand anser måske sig selv for at være en kylling, hvis han ikke fortsat kan og må løfte og hjælpe andre. Den stærke kvinde bliver måske svag, hvis hun må bede andre om hjælp. Der er utallige opfattelser, normer og barrierer, der kan blokere for at komme videre og komme ud af en ond smertecirkel.

For at finde ud af, hvilke barrierer patienten har, må sygeplejersken i første omgang ofte være den lyttende og spørge om, hvordan hverdagen fungerer, hvad der er godt, hvad der er skidt samt få et indtryk af patientens livssituation samt måde at mestre smerter på. Hun må spørge, om patienten selv tror, det f.eks. er hensigtsmæssigt at ligge det meste af dagen eller modsat at knokle dagen lang og totalt overhøre smerten.

Patienten skal tage medansvar

Nogle patienter er så overbelastede af at fastholde deres arbejde, at en korttidssygemelding må anbefales (tværfaglig beslutning) f.eks. 14 dage. Andre har gået sygemeldt gennem måneder og har svært ved at forestille sig igen at kunne klare jobbet. I sidstnævnte situation vil det ofte være hensigtsmæssigt, hvis det fagligt findes forsvarligt, at opfordre patienten til at starte lempeligt på arbejde. Delvis raskmelding kan være en mulighed, hvis arbejdsgiver accepterer dette. Hensigten er at komme i gang igen, at få adspredelse samt at føle sig værdifuld.

I fastlåste situationer kan en rundbordssamtale, hvor patient, behandlere, f.eks. læge og sygeplejerske, og sagsbehandler sammen drøfter situationen, være løsningen på at komme videre. 

Hold i ryggen

Sidder man længe i samme stilling - f.eks. med bagudbøjet (kyfoseret) lænd - vil lænderyggens sener og ledbånd slappes betydeligt (langturskørsel i bil). Ændrer man derefter stilling - f.eks. i forbindelse med at stige ud af bilen - vil man have en forringet styring af facetleddene, hvorved ''segmentdysfunktion'' også kaldet ''facetsyndrom'' eller ''hold i ryggen'' måske indtræffer.

Nogle patienter tror ikke på et positivt resultat, før de virkelig mærker effekten på egen krop. Ofte har en sådan patient et langt forløb bag sig, har eventuelt været hos adskillige fagpersoner og har afprøvet flere behandlingsformer, uden at tilstanden er bedret. Lange ventetider, mangel på information og forskellige udsagn og råd har været hverdag. En patient, der har gjort sådanne erfaringer, kan være svær at hjælpe, fordi han/hun hverken er motiveret eller tror på, at smerten vil mindskes. Skal indsatsen lykkes, må patienten lære at tage medansvar, selv arbejde med at forholde sig til smerten, i en eller anden grad ændre adfærd og blive bevidst om kroppens signaler. Eksemplets magt kan dog i visse tilfælde hjælpe en patient videre, f.eks. kan andre personer, der allerede har fået det betydeligt bedre, fremstå som gode eksempler. Positive sociale kontakter f.eks. på et ryghold, kan således også være fremmende for en rygpatient.

Sygeplejersken kan f.eks. have ryghold sammen med en fysioterapeut, hvor fysioterapeutens hovedansvar er selve træningen, mens sygeplejerskens ansvar vil være at lære patienten at mestre sin smerte, herunder afspænding og visualisering.

Ikke alle patienter kan begynde at ændre adfærd samtidig med, at de har ondt og ikke magter situationen. Der er måske barrierer, som patienten ikke er bevidst om, men som dukker op ved fortælllingen om, hvad der er svært i hverdagen. Ikke sjældent kommer patienten herved til selverkendelse. Sygdom tvinger ofte en person, især ved konfrontation, til at tage sine forhåndsforståelser op til revision og måske til at finde andre normer og livsværdier end de hidtidige.

Adfærdsændring kræver, at patienten forstår og kan acceptere hensigten med det. Det kræver motivation fra patientens side og i mange tilfælde også støtte og opfølgning fra fagpersoners side.

Kunsten i samtalen med rygpatienten vil være at finde fokus, spørge ind til personens muligheder, lede patienten til selv at finde frem til, hvilke barrierer der måtte være for at komme videre i en fastlåst situation, men at lade ham selv træffe sine valg og fravalg.

Telefonkontakt

Sygeplejefaglig telefonkontakt til smerteplagede patienter, som opholder sig i hjemmet,

Side 25

giver tryghed og sikkerhed i forhold til den iværksatte behandling (16).

En undersøgelse har endvidere vist, at forbruget af ydelser - behandlinger hos fysioterapeuter og rygspecialister, røntgenoptagelser og medicinforbrug - faldt, når patienter blev ringet op af en sygeplejerske fra et team i primærsektoren en gang om ugen, indtil patienten var raskmeldt (17).

Den planlagte telefonsamtale kræver forberedelse, så den kan målrettes. Der vil være bestemte forhold, der skal afklares. Virker medicinen og tåles den, er nattesøvnen bedret, er der tilkommet andre eller forværrende symptomer som f.eks. sfinkterforstyrrelser eller (tiltagende) nedsat kraft i underekstremitet(erne). Hvordan klarer patienten de daglige gøremål, hvordan går det med aflastning eller udførelse af øvelser, arbejdssituation, personlige problemer, patientens egen eller omgivelsernes mangel på accept af smerterne? Ikke sjældent betror patienten sig til sygeplejersken. Måske opleves det som mindre farligt, når der ikke er øjenkontakt, og patienten opholder sig i egne trygge omgivelser. En betroelse kan være en vigtig faktor for tilrettelæggelsen af det videre patientforløb.

Ved at opfordre patienter til at ringe ved behov skabes tryghed og kort vej fra problem til kontakt.

Tender love and care

Fremtidens sygepleje til patienter med diskusprolaps og lumbago ischias kan vise sig at blive særdeles betydningfuld. Der foreligger internationale forskningsresultater, der viser, at information, ''tender, love and care,'' er den vigtigste behandling i den akutte og subakutte fase. Dvs. ingen fysioterapi, ingen manuel behandling, ingen operation i denne periode, med andre ord: Fingrene væk.

Teorierne bygger på, at det er lige så effektivt at lade naturen ophele beskadigelserne, som at patienterne får behandling. Et dansk forskningsprojekt er under udførelse, hvor denne teori afprøves, og patienterne i interventionsgruppen opfordres til at gøre det, de kan, eller leve, som de plejer.

Standardbehandlingsgruppen får tværfaglig behandling efter principper i MTV-rapporten. I begge grupper er tilknyttet en sygeplejerske, som tilrettelægger og yder sygepleje som beskrevet i denne artikel. ​ 

Emneord: 
Muskel og skelet
Sygepleje