Når sidste udvej er lykkepillen

Side 29

Billede

Side 39

Den antidepressive virkning af imipramin blev første gang beskrevet i 1957. Som ved mange andre former for medicinsk behandling blev opdagelsen gjort ved en tilfældighed. Man undersøgte et nyt kemisk stof for antipsykotisk effekt. Det fandt man ikke, men skarpsindige klinikere bemærkede, at stoffet imipramin havde gunstig effekt på depressiv grundstemning. Det er siden dokumenteret i talrige kontrollerede studier. Der findes i dag en lang række lægemidler med antidepressiv virkning (1,2).

Fremkomst af antidepressiva betød en revolution i psykiatrisk behandling, idet man på få måneder kunne behandle pinefulde svære depressioner, der ubehandlede kunne vare halve til hele år, og som ofte førte til selvmord. Træerne voksede dog ikke ind i himlen. De klassiske antidepressiva har en række ubehagelige bivirkninger, specielt svimmelhed, obstipation og tørhed af slimhinder. Det er særligt uheldigt, at de i overdosis er meget giftige, idet suicidale tilskyndelser hyppigt optræder ved depression. Den antidepressive virkning indtræder gradvist i løbet af nogle uger, men fuld effekt kan først forventes efter 6-8 uger.

Medicinalindustrien har derfor udviklet en række nye antidepressiva. Forenklet sagt har man med de nye antidepressiva fået lægemidler med en gunstigere bivirkningsprofil end ved de ældre, hvorimod den antidepressive virkning hverken indtræder hurtigere eller er mere udtalt. Man opnår fortsat utilstrækkelig effekt hos 30-35 pct. af patienterne.

De nye antidepressiva blev i starten i medierne fremstillet som bivirkningsfri medicin. Det er desværre et idylliseret billede. Det er et væsentligt fremskridt, at de nyere er vidtgående ugiftige ved overdosis. Men i begyndelsen af behandlingen vil mange patienter imidlertid være generet af kvalme, uro og overfladisk søvn. Hos en del patienter er der seksuelle forstyrrelser, hvilket af indlysende grunde kan begrænse stoffernes anvendelse. Det gælder især for gruppen af selektive serotonin reuptake inhibitors (SSRI). Som en patient engang udtrykte det: ''Pillerne har fjernet min angst, men også mit seksualliv.''

Det er denne gruppe af nyere antidepressiva, som har fået voldsom medieomtale under den misvisende betegnelse: lykkepiller. Der er fem forskellige lægemidler på markedet i Danmark nemlig Citalopram (Cipramil), Fluvoxamin (Fevarin), Fluoxetin (Fontex), Paroxetin (Seroxat) og Sertralin (Zoloft). Selvom stofferne har samme virkningsmekanisme, er der mindre forskelle mht. udskillelseshastighed og omsætning i organismen (1,2).

Er de nye antidepressiva så lige så effektive som de klassiske? Danske undersøgelser af hospitalsindlagte har sat spørgsmålstegn ved det spørgsmål, se f.eks. (3). Ved de sværeste depressioner benytter mange fortsat de klassiske stoffer.

Myter om lykkepiller

Den omfattende omtale af lykkepiller i danske medier har ført til et markant stigende forbrug. I kritikken af den stigende ordination af specielt SSRI-præparater har det været hævdet, at lykkepiller er effektive midler til at flygte fra hverdagens problemer. Nogle gange er medicinalindustrien blevet fremstillet som den store skurk, der ved effektiv markedsføring og indirekte eller direkte påvirkning af læger har fået forbruget til at eksplodere. Disse skrækvisioner er heldigvis langt hen ad vejen rene myter.

Antidepressiva er effektive over for depressive tilstande, hvorimod deres effekt på normale mentale tilstande er begrænset. De er således ikke i stand til at give den eufori dvs. opstemthed, som kendetegner lægemidler, der kan misbruges som f.eks. morfinpræparater og benzodiazepiner. Eller som mange danskere kender fra omgang med alkohol. SSRI-præparater er således ikke rusmidler, hverken ved kortvarig eller langvarig brug. Enhver forestilling om, at mennesker på lykkepiller rager berusede omkring, er vrøvl. Nogle patienter kan få ubehagssymptomer ved pludseligt ophør efter længere tids behandling. Det kan skyldes flere forhold. Dels at der kommer genopblussen af tidligere symptomer. Dels at de er holdt for hurtigt op med behandlingen. Der kan nemlig som ved mange andre lægemidler optræde seponeringssymptomer i form af uro, svimmelhed, irritabilitet og tristhed. Det er dog relativt harmløse symptomer, der mindskes eller hindres ved en gradvis aftrapning, som når man aftrapper behandling med steroider og betablokkere hos hjertepatienter.

Faglig uenighed

Det er ikke kun journalisternes skyld, når det fyger med påstande om lykkepillerne. Faglig uenighed mellem eksperter har også præget mediebilledet i perioder. I Weekendavisen den 22. februar 2002 blev der bragt et interview med en kendt psykofarmakolog, David Healy, som hævdede, at der hos nogle mennesker under behandlingen kan optræde selvmordstanker, og at dette bør mane til forsigtighed med en ukritisk ordination af stofferne.

På den foreliggende dokumentation er det en myte, at SSRI skulle fremme suicidal adfærd. Men suicidal adfærd kan selvfølgelig manifestere sig under behandlingen og kræve særlig opmærksomhed fra behandlernes side.

Det er også en myte, at mange mennesker behandles med SSRI-præparater uden at have et behov for det. Systematiske undersøgelser fra almen praksis har dokumenteret, at angst og depressive tilstande er særdeles hyppigt forekommende, men at lidelserne desværre også hyppigt overses. Hvad værre er, selv når den korrekte diagnose stilles, får patienterne i mange tilfælde ikke den effektive behandling. Der er således snarere tale om, at depression og angsttilstande underbehandles end overbehandles (4).

Virker over for angst

Selvom SSRI primært blev lanceret som antidepressiva, har man i store kliniske

Side 31

undersøgelser dokumenteret, at de er effektive over for angstlidelser, især panikangst og socialfobi, følger til svære belastninger (posttraumatisk belastningssyndrom) og tilstande præget af tvangshandlinger og tvangstanker. Flere af SSRI-præparaterne har derfor nu sådanne tilstande som indikationsområde (5). Der er grund til at tro, at også flere andre nyere antidepressiva har et bredt indikationsområde.

Man har yderligere dokumenteret virkning af nogle af stofferne over for spiseforstyrrelser og organiske angst- og depressive tilstande, f.eks. som led i Alzheimers demens. Hos op til 40 pct. af patienter med blodprop ses depressive symptomer, der lader sig behandle med antidepressiva, som også er virksomme over for patologisk gråd.

Dette brede indikationsområde sammenholdt med de relativt beskedne bivirkninger kan måske få visse klinikere til at betragte stofferne som en slags lykkepiller. Dog ikke ved nærmere eftertanke. Andre psykofarmaka er effektive over for forskellige tilstande, uden at man af den grund vil kalde dem lykkepiller. Det gælder f.eks. for antipsykotika, der kan benyttes ved skizofreni, manier og misbrug.

SSRI-præparaterne repræsenterer væsentlige fremskridt i behandlingen af angsttilstande, hvor man farmakologisk set tidligere især har benyttet benzodiazepiner trods deres kendte risiko for at udvikle misbrug og afhængighed af stofferne. På få år er SSRI-præparaterne blevet førstevalgspræparater i behandlingen af angst og tvangstilstande, da de er et vigtigt supplement i den samlede behandling af spiseforstyrrelser (bulimi) (5).

Hjernen påvirkes

Hvordan kan lægemidler, der er så farmakologisk specifikke, være så klinisk uspecifikke med så bredt et indikationsområde? En mulig forklaring på dette overraskende forhold er, at stofferne påvirker serotonerge neuroner i hjernen. Cellekerner i den forlængede marv sender projektioner til meget store dele af hjernen, både til dybe hjerneområder med betydning for følelser og stemningsleje (det limbiske system og hippocampus) samt til storhjernen, der har betydning for målrettet adfærd, højere tankevirksomhed osv.

Serotoninsystemet har derfor indflydelse på en lang række mentale processer både følelsesmæssige (stemningsleje og angst) samt kognitive (intellektuelle). Påvirkningen af områder i hypothalamus kan forklare indvirkningen på appetitregulation og søvn, men også de seksuelle bivirkninger. Påvirkning af serotoninsystemet kan derfor føre til bedring af en række symptomer ved forskellige psykiske lidelser.

Selv om man i dag endnu langtfra har løst de mange gåder omkring depressive tilstande og angstlidelser, har man dog et ganske flot videnskabeligt beslutningsgrundlag (2,6). Behandling med antidepressiva er således ikke udtryk for en ukritisk praksis, men netop for en evidensbaseret behandling baseret på en lang række kontrollerede kliniske studier af stoffernes virkning over for angst og depression. Grundvidenskabelig forskning har bidraget med mulige forklaringer på stoffernes brede virkningsprofil, selvom de nøjagtige mekanismer bag stoffernes terapeutiske effekt endnu ikke er helt afklaret.

Det må dog pointeres, at der mangler forløbsundersøgelse af patienter behandlet med nyere antidepressiva i almen praksis. I kontrollerede undersøgelser finder man ofte en væsentlig effekt blandt 30-40 pct. af personer behandlet med placebo (5). Det afspejler formentlig i betydelig grad spontan remission over de 1-2 måneder, undersøgelserne typisk varer. Hvis andre forhold tillader det, kan det tolkes i retning af en vis tilbageholdenhed med at ordinere antidepressiva, og man kan forsøge at afvente forløbet. Støttende kognitiv psykoterapi er en alternativ behandlingsmulighed (7).

Diagnostiske kriterier

En forudsætning for at ordinere antidepressiva er som ved anden behandling, at der foreligger en klar diagnose og en nøje beskrivelse af dominerende symptomer.

Psykiatriske diagnoser stilles i dag ud fra præcise diagnostiske kriterier, der løbende revideres ud fra forskningsresultater. I Danmark anvender vi 10. udgave af International Classifications of Diseases (forkortet ICD-10). Hvad angår de psykiske lidelser, er der udgivet små bøger med diagnostiske kriterier både til brug i psykiatri (8) og i almen praksis (9).

Langt de fleste diagnoser i psykiatri stilles på rent kliniske forhold, dvs. symptomer. En forudsætning for at kunne benytte de diagnostiske hjælpemidler er erfaring i at foretage et grundigt klinisk interview.

Der er udviklet en række spørgeskemaer til vurdering af symptomers sværhedsgrad. Hamilton Depression Skala (figur 1) er meget hyppigt anvendt i kliniske studier. Der er udarbejdet små manualer, der redegør for, hvordan man scorer de enkelte spørgsmål. Der er udført mange studier, der legitimerer, at man kan bruge dette spørgeskema på en pålidelig måde, og at en samlet sum af scoringsværdier er et validt udtryk for depressionens sværhedsgrad. Der findes tilsvarende skalaer til vurdering af angsttilstande (2).

En svaghed ved antidepressiva er, at virkning indsætter langsomt, typisk over flere uger, for at blive maksimal efter 8-10 uger. Da eventuelle bivirkninger kommer hurtigere, vil patienten kunne få det værre i starten af behandlingen med både sygdomssymptomer og bivirkninger. Patienterne har derfor behov for grundig vejledning og støtte i denne fase.

Ved depression og mange angsttilstande er der holdepunkter for, at den akutte fase ubehandlet varer lang tid, dvs. 6-12 måneder. Selv om man klinisk bliver rask i løbet af 2-3 måneder, er de grundlæggende biologiske forstyrrelser således ikke normaliseret. Det er baggrunden for, at man tilråder at behandle den akutte fase med medicin i 9-12 måneder. Herefter bør behandlingen gradvist aftrappes over nogle uger for at undgå seponeringssymptomer. Efterfølgende klinisk kontrol er vigtig for tidligt at kunne gribe ind over for begyndende tilbagefald.

Risikoen for tilbagefald

Desværre gælder det både for depressive tilstande og angstlidelser, at der hos mange er en risiko for tilbagefald. Har de haft flere faser, kan forebyggende behandling komme på tale. Hvis depressionen er led i bipolar affektiv sindslidelse (tidligere benævnt manio-depressiv psykose), kan man forebygge tilbagefald af stemningssygdommen med lithium eller visse antiepileptika, f.eks. karbamazepin. Antidepressiva kan også benyttes, selvom der er en vis risiko for at udløse maniske faser.

Hvis det er den hyppigst forekommende form for tilbagevendende depressiv lidelse med rene depressive faser, vil langvarig antidepressiv behandling kunne komme på tale. Behandlingen kan evt. blive livslang. Det samme gælder visse sværere former for angst, f.eks. angst for åbne pladser (panikangst med agorafobi). Langvarig forebyggende behandling kræver særlig grundig information og vedvarende støtte.

Der er mange flere faglige problemer ved brugen af antidepressiva, end det kan belyses i en kort artikel. I erkendelse heraf er der af forskellige faglige interesseorganisationer udviklet vejledende retningslinjer, typisk i form af små bøger med fokus på symptomer, diagnostik, differentialdiagnose, behandling og konkrete kliniske problemer forbundet hermed. Sundhedsstyrelsen har således udarbejdet retningslinjer for brug af antidepressiva (10), og i 1999 blev der i Danmark afholdt en konsensuskonference om depressionsbehandling (11). Dansk Psykiatrisk Selskab udsender i 2003 også sine retningslinjer. -

Raben Rosenberg er professor, dr.med. og administrerende overlæge ved Afdeling for Biologisk Psykiatri, Institut for Psykiatrisk Grundforskning, Psykiatrisk Hospital i Århus.

Litteratur

1. Gerlach J, Vestergaard P. Psykofarmaka - behandling af psykiske lidelser med nervemedicin. Aarhus: PsykiatriFonden; 1998.
2. Hougaard E, Rosenberg R, Nielsen T. Angst og angsttilstande. København: Hans Reitzels Forlag; 2002.
3. Danish University Antidepressant Group. Citalopram: clinical effect profile in comparison with clomipramine. A controlled multicenter study. Psychopharmacology 1986; 90:131-138.
4. Üstün TB, Sartorius N, Silva e JAC, Goldberg DP, Lecrubier Y, Ormel J et al. Mental illness in general health care. An international study. Chichester: John Wiley & Sons; 1995.
5. Rosenberg R. Moderne medikamentel angstbehandling. Antidepressivas virkning ved nervøse og stressrelaterede tilstande. Ugeskr Laeger 2001; 163:1985-1991.
6. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press; 1990.
7. Chilvers C, Dewey M, Fielding K, Gretton V, Miller P, Palmer B et al. Antidepressant drugs and generic counselling for treatment of major depression in primary care: randomised trial with patient preference arms. BMJ 2001; 322(7289):772-775.
8. World Health Organization. WHO ICD-10 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og diagnostiske kriterier. Dansk ed. København: Munksgaard; 1994.
9. WHO. ICD-10 Kapitel V. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Version for primær helsetjeneste. Copenhagen: Novo Nordisk Farmaka Danmark; 1994.
10. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om behandling med antidepressiva, antipsykotika og behandling af børn med antidepressiva, antipsykotika og centralstimulerende midler. København: Sundhedsstyrelsens publikationer; 2000.
11. Institut for Sundhedsvæsen. Depression - en folkesygdom der skal behandles? København: Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd; 1999.