Bispebjerg Hospital: Hver fjerde somatiske patient har tryksår

Bispebjerg Hospital er modelhospital for forebyggelse. Det er bl.a. kendt for Videncenter for Sårheling, der har base på hospitalet. Derfor kan det måske undre, at netop patienter på Bispebjerg Hospital ifølge en intern prævalensundersøgelse har en høj forekomst af tryksår og trykspor.

22,7 pct. eller næsten hver fjerde af de 540 undersøgte patienter indlagt på hospitalets somatiske afdelinger havde et tryksår eller et trykspor.

Undersøgelsen konstaterer også, at en stor del af patienterne ikke har de aflastende madrasser, siddepuder og hælepuder, de burde have. Den viser endvidere, at risikovurderingen af patienter ikke er systematisk, og at dokumentationen er mangelfuld.

Andre prævalensundersøgelser af tryksår for indlagte patienter på sygehuse herhjemme og i udlandet viser, at 3-11 pct. får tryksår. Tallet på Bispebjerg Hospital ligger altså højt. Undersøgelsens data har overrasket de ledende sygeplejersker på Videncenter for Sårheling.

”Vi var godt klar over, at der var et stort problemområde, selv om vi ikke havde præcise tal for, hvordan det stod til. Resultaterne er foruroligende,” siger klinisk oversygeplejerske Susan Bermark, som har stået for undersøgelsen sammen med de to øvrige ledende sygeplejersker på Videncenter for Sårheling, ledende oversygeplejerske Vonnie Zimmerdahl og daværende klinisk oversygeplejerske Kirsten Müller samt daværende ledende overlæge Finn Gottrup. 

De tre ledende sygeplejersker på Sårhelingscentret har dog nogle formodninger om, hvorfor undersøgelsen dokumenterer så mange tryksår: 

Det er sygeplejersker med en ekspertvideni sår, der har indsamlet oplysningerne. I flere andre undersøgelser har man blot spurgt personalet på afdelingerne, og det giver risiko for underrapportering. 

Dataindsamlingen var meget grundig.Hver patient har haft tøjet af og er blevet efterset over hele kroppen. 

De somatiske patienter på Bispebjerg Hospital er sandsynligvis ældre og tungere end på andre sygehuse (lang liggetid, lav mobilitet). 

Bispebjerg Hospital har en høj personaleomsætning, der medfører mange nye kolleger under oplæring. 

Men der er også faktorer, der trækker i den modsatte retning. 

173 af de 540 patienter blev ekskluderet af undersøgelsen, bl.a. fordi de ikke ønskede at deltage eller var oppegående uden gangredskab. Disse patienter blev ikke undersøgt for tryksår og trykspor, men blev alligevel medregnet i undersøgelsen som patienter uden sår. De kan dog have haft nogle, og så bliver forekomsten højere end 22,7. 

Af etiske årsager blev døende patienter heller ikke registreret i undersøgelsen. 

”Vi ved, at de også havde alvorlige sår, så prævalensen er nok reelt højere,” siger Susan Bermark. Et samlet skøn lyder på, at forekomsten af trykspor og tryksår i virkeligheden ligger i nærheden af 25 pct. 

Hovedpuder under hælene

Aflastningen af patienterne var langtfra god nok, viser undersogelsen. I alt havde52 patienter decideret hul på huden og burde have ligget på bedre madrasser. F.eks. havde fem patienter grad 4-sår, og ingen af dem lå på en alternerende (vekseltryk) madras, som de burde. 

På to af patienterne sad grad 4-tryksårene på hælene. ”Tryksår, der kan blive katastrofale for patienterne og i værste fald føre til amputation af patientens ben,” som der står i undersøgelsen.

Ingen af disse patienter havde aflastning til hælene. 

Et andet eksempel fra undersøgelsen er 11 patienter med grad 3-sår. Kun en af de 11 lå på den korrekte madras, og kun en af dem havde den rigtige aflastning i siddende stilling. 

Fire af patienterne havde tryksår på hælen. Hælbenet ligger ca. 1 cm under huden, så det er marginaler, der skiller et tryksår af grad 3 fra et tryksår af grad 4. Men de 11 patienters hæle var heller ikke aflastet. To af dem havde almindelige - og virkningsløse - hovedpuder under hælene, de øvrige slet ingen. 

Usikkerhed om madrasser 

En af årsagerne til, at prævalensundersøgelsen blev sat i værk, var en voldsom stigning i leasing af madrasser på Bispebjerg Hospital i foråret 2002. I den forbindelse talte Videncenter for Sårheling med indkøbsafdelingen, og det viste sig, at der næsten pr. automatik blev leaset de bedste og dyreste madrasser. Susan Bermark forstår godt indkøbernes problemer. 

”Der har været en overvældende udvikling i markedet for aflastningsprodukter. Vi er blevet bombarderet med madrasser og siddepuder, og det er næsten umuligt at finde ud af, hvad man skal vælge,” fortæller hun. 

Sårhelingscentret arbejder nu på at få systematiseret brugen af aflastende produkter. Det vil indføre retningslinjer for valg af madrasser og siddepuder på alle afdelinger. Centret har udarbejdet en guide til valg af aflastningsprodukter. Produkterne er inddelt i kategorier, der matcher patienter med hhv. lav, middel og høj risiko for at udvikle tryksår. 

Susan Bermark er formand for hospitalets senge- og madrasudvalg, som arbejder for at forebygge tryksår. Udvalget har valgt madrasser af viskoelastisk skum som standard i alle senge og vil derudover søge om at få indkøbt et passende antal alternerende madrasser til patienter med tryksår. 

”Operationsmadrasser og lejringspuder har også længe været et forsømt område. Men producenterne er begyndt at interessere sig for dem, og det smitter af på personalet,” fortæller Susan Bermark. 

Mangelfuld dokumentation

Holdet bag undersøgelsen kiggede også læge- og sygeplejejournalerne igennem for at se, om patienternes tryksår var nedfældet her. Det viste sig, at det haltede gevaldigt med dokumentationen i journalerne. Mere end halvdelen af tryksårene af graderne 2, 3 og 4 var ikke omtalt i nogen af journalerne.

De værste sår var bedst dokumenteret, men også her ”kunne det gøres væsentlig bedre.” 

Trykspor og tryksår kortlagt
Patienter på Bispebjerg Hospital blev observeret og registreret over seks dage i november 2002. I alt 540 patienter var indlagt på somatiske afdelinger i perioden. 173 patienter blev ekskluderet. Hovedparten fordi de var oppegående uden gangredskab.  De resterende 367 patienter indgik i undersøgelsen: 128 mænd med en gennemsnitsalder på 70 år, og 239 kvinder med en gennemsnitsalder på 80 år. Hos 123 af patienterne fandt man trykspor (grad 0) og/eller tryksår (grad 1-4). Nogle patienter havde mere end et sår. I alt var der 232 trykspor/tryksår fordelt på denne måde:
​	​Grad o	​Grad 1	​Grad 2	​Grad 3	​Grad 4
​Antal patienter	​46	​25	​36	​11	​5
​Antal sår	​106	​44	​58	​18	​6
Prævalensen for tryksår og trykspor var 22,7 pct., men det skønnes, at hele 25 pct. af patienterne havde tryksår og trykspor. Andelen vurderes reelt som højere, fordi de 173 ekskluderede patienter ikke blev kontrolleret for sår, men alligevel blev regnet med som patienter uden tryksår/spor.

Et af grad 4-sårene var hverken dokumenteret i læge- eller sygeplejejournalen, selv om patienten havde været indlagt i flere uger. Hos fem af de 11 patienter med grad 3-sår manglede dokumentationen også fuldstændig. Det samme gjorde sig gældende for 24 ud af de 36 patienter, der havde grad 2-sår. 

Den mangelfulde dokumentation er alvorlig i alle tilfældene, men som det bemærkes i undersøgelsen: ”Når der er tale om tryksår grad 2, er der stort set ingen dokumentation, hvilket er tankevækkende, da patienternes hud ikke er intakt, og der er risiko for, at tryksårsgraden forværres.” 

Susan Bermark understreger, at prævalensundersøgelsen er et øjebliksbillede, og at det er vigtigt at følge op med en auditundersøgelse senere. Planen er at gøre det om to år. I mellemtiden vil hospitalet øge indsatsen for at forebygge tryksår, og en audit vil vise effekten af sådan en indsats. 

Undersøgelsen giver dog et realistisk billede af forekomsten af tryksår, mener de tre sygeplejersker bag undersøgelsen. 

”Metoden med, at såreksperter selv går ud og registrerer sårene, er den rigtige måde at afdække, hvor mange tryksår patienterne har, også selv om det koster ressourcer. Man får ikke alle sårene med, hvis personalet selv skal rapportere, eller hvis man nøjes med at kigge i journalerne.” Desuden mener de, at det er vigtigt også at regne trykspor med, da patienter med trykspor netop har et stort behov for forebyggelse. 

Vigtig screening 

Sårhelingscentret anbefaler, at patienter indlagt på Bispebjerg Hospital risikovurderes systematisk. 

”Det bør indføres, at man skal risikovurdere patienterne, når de bliver indlagt. Og så skal risikovurderingen kobles sammen med valg af madras,” siger Susan Bermark og tilføjer, man ikke behøver at screene unge, oppegående patienter, medmindre de har gennemgåeten stor operation.

Der findes ens screeningsskemaer for ernæring i hele H:S, og Sårhelingscentret håber, at der indføres lignende skemaer for tryksår. 

Det kunne være det screeningsskema, som Sårhelingscentret har udarbejdet. 

”Der findes mange risikovurderingsskalaer, men vi har valgt Braden-skalaen, der detaljeret beskriver, hvilke indikatorer sygeplejersken skal vurdere ud fra,” siger Susan Bermark. 

Sygeplejersken kan f.eks. afgøre graden af den fugt, huden udsættes for, ved at tælle, hvor mange gange sengetøjet må skiftes. 

”Jo mere beskrevet det er, hvad man skal se på, jo større er sikkerheden for ens vurdering. Og hvis vi havde ens retningslinjer, ville det løfte dokumentationen og fagligheden,” siger hun og erindrer om, at et scoringsskema kun er en rettesnor: ”Man kan ikke fylde alt ind i et skema. Vi skal stadig huske at bruge vores kliniske erfaring.” 

Lige så galt andre steder 

De ledende sygeplejersker på Sårhelingscentret tror ikke, at forekomsten af tryksår på Bispebjerg Hospital er højere end på andre hospitaler. Tværtimod. De har en formodning om, at der generelt mangler dokumentation af tryksår. Bl.a. fordi der ikke altid er kontinuitet i plejen. Patienterne plejes af mange forskellige. 

Finn Gottrup, den daværende ledende overlæge på Videncenter for Sårheling, er i dag kirurgisk professor og overlæge på Universitetscenter for Sårheling på Odense Universitetshospital. Han mener, at hvis man foretog en lignende prævalensundersøgelse på Danmarks øvrige sygehuse, ville resultatet blive nogenlunde det samme. 

”Jeg vil tro, at Bispebjerg Hospital viser et generelt billede af forekomsten af tryksår og trykspor i hele landet. Bispebjerg Hospital skal betragtes som et almindeligt hospital. For det er rigtigt, at Videncenter for Sårheling har til huse på hospitalet, men det har ikke betydet, at de andre afdelinger har lavet deres rutiner på området om,” siger Finn Gottrup. 

Han gør opmærksom på, at antallet af tryksår hænger sammen med antallet af gamle og tunge patienter, og at forekomsten af sår derfor naturligt vil variere fra sygehus til sygehus. 

Elektronisk journal i 2006 

Som en konsekvens af prævalensundersøgelsen styrker Bispebjerg Hospital nu sin indsats mod tryksår. 

Sårhelingscentrets anbefalinger er blevet vurderet af hospitalets kvalitetsråd og er ved at blive justeret. Det er et spørgsmål om tid, før hele hospitalet har ens kliniske retningslinjer for tryksår og valg af aflastning, men der er endnu ikke sat en dato på. Sygeplejedirektør på Bispebjerg Hospital Janne Elsborg mener, at tryksår er et centralt område. For hende er det vigtigt, at hospitalet yder den bedste pleje til patienterne, samtidig med at ressourcerne bruges fornuftigt. 

”Det kan f.eks. ikke betale sig alene at lease de dyre madrasser, og derfor vil vi vurdere, om ikke vi også skal købe disse madrasser. Herudover vil vi løbende udskifte vores standardmadrasser, så der bliver tilbudt den rigtige madras til den rigtige patient,” siger Janne Elsborg.

Når hun skuer nogle år ud i fremtiden, ser hun, hvordan de kliniske retningslinjer bliver en del af den elektroniske patientjournal. Den implementeres på Bispebjerg Hospital i 2006 som et led i H:S” it-strategi.

”Til den tid skal de kliniske retningslinjer indbygges som standarddokumenter i den elektroniske patientjournal. De skal så poppe op automatisk ved en specifik anamnese og sikre, at vi får screenet de relevante typer af patienter og bestemt deres risikogruppe. Vi kan virkelig benytte mulighederne i den elektroniske patientjournal til bl.a. at forebygge tryksår og til at forbedre kvaliteten i dokumentationen,” siger hun. Janne Elsborg så også gerne, at flere af hospitalets medarbejdere fik mere viden om tryksår gennem de kurser, som Sårhelingscentret står for: ”Vi skal se på undervisningsdelen. Tilbuddet om uddannelse skal bredere ud, for der er patienter i risikogruppen på alle afdelinger.”

Prævalensundersøgelsens resultater er samlet i rapporten ”Prævalensundersøgelse for trykspor/tryksår i somatiske afdelinger.” Et sammendrag af rapporten har været offentliggjort i tidsskriftet Sår 3/2003.