Nye kultursygdomme - et velfærdsproblem

I disse år dokumenteres en markant vækst i antallet af lidelser og funktionsforstyrrelser, hvor der ikke kan påvises noget organisk islæt. Det er helt overvejende kvinder, der føler sig syge, og som bliver sygeliggjorte (1). De medicinsk uforklarlige lidelser er karakteriseret ved gentagne klager over somatiske symptomer, og trods forsikringer om tilstandens godartede natur beder patienten vedholdende om yderligere somatiske undersøgelser. Diagnoser som fibromyalgi, piskesmæld (whiplash) og kronisk trætheds-syndrom er typiske eksempler (se boks side 36). Det stigende antal af disse lidelser har næsten medført et skær af en epidemi, og det er i dag et af velfærdssamfundets største problemer (1).

Sygt samfund

Når man sygeliggør en stor del af den raske befolkning, skaber man et sygt samfund. Og det er tydeligt, at sygdomsdiagnoserne er kvindediagnoser. For nogle kvinder kan det måske virke fristende at få tildelt både erstatning og livslang forsørgelse, men så skal de også samtidig kvittere med en livslang sygerolle. Det bliver dermed en dom på livstid, og med diagnosen følger en sygerolle og et krav om en sygeadfærd, hvor man forpligter sig til at prøve samfundets muligheder for helbredelse. Mange lever jo af alle de syge kvinder. Der skal skrives erklæringer og udarbejdes videnskabelige afhandlinger, artikler og disputatser. Medicinalindustrien hjælper med forskningsmidler. Helbredelse skal forsøges med medicin, fysioterapi, samtaleterapi, rideterapi osv., og kvinderne må lægge krop og sjæl til det hele.

Kliniske erfaringer har vist, at det er bedst for patienternes helbred, hvis lægen undgår at stille tvivlsomme diagnoser - dvs. modediagnoser - fordi de ingen funktion har ud over at give

Side 35

Billede

Side 36
 

erstatning og tidlig pension. Når patienten sendes fra den ene specialist til den anden, fastholdes hun i sin forestilling om at fejle noget organisk.

Kulturelt overgreb
I 1984 var der i Danmark dobbelt så mange førtidspensionerede kvinder som mænd. Mænd (især med anden etnisk baggrund) er i stigende grad også blevet førtidspensionister, men kvinder er stadig i stort overtal. I 2001 modtog ca. 35.000 flere kvinder end mænd førtidspension. Tallene rejser spørgsmålet, om kvinderne i virkeligheden udsættes for et kulturelt overgreb med udstødelse fra erhvervslivet og kronificering af symptomerne? Eller er kvinderne generelt tilfredse med den diagnose, pension og evt. erstatning, som samfundet tilbyder dem som hjælp til deres eksistentielle vanskeligheder?

Kvinders vilkår er i dag præget af, at de er kommet på arbejdsmarkedet. De har dog ikke opnået arbejdsvilkår, status og indtjening på mandens niveau. Der er stadig en overvægt af kvinder, som er beskæftiget med pleje, omsorg, pasning og servicering. Samfundsudviklingen er gået i retning af, at der nu skal to fuldtidsindtægter til at forsørge en børnefamilie. Selvom mænds deltagelse i husligt arbejde er blevet mere synlig, er den langtfra på højde med kvindernes. Mange kvinder har derfor dobbelt arbejde.

Arbejdsmarkedets stigende krav om uddannelse, omstillingsparathed, fleksibilitet, mobilitet og øget tempo opleves som en belastning, der kan være så stressende og angstskabende, at en pause er tiltrængt. Man melder sig syg, men risikerer herved af flere grunde at blive hængende i sygerollen og aldrig komme i gang igen. 75 pct. af førtidspensionisterne kommer fra grupperne langtidssygemeldte og kontanthjælpsmodtagere (1).

Foto: Thomas Tolstrup 

Fusk med piskesmæld

Et interessant aspekt er, at man har meget få kroniske nakkeskader i lande, hvor der ikke gives økonomisk kompensation for den forstuvede nakke. Der er efterhånden fremkommet kritiske videnskabelige undersøgelser, som viser, at prævalensen af kroniske symptomer efter piskesmæld er relativt ens i de forskellige lande og af samme størrelsesorden som i den almindelige befolkning. Sammen med det faktum at man ikke kan påvise nogen skade, viser det også, at symptomerne næppe har relation til den acceleration - deceleration af halshvirvelsøjlen, som er påført patienten ved påkørsel af motorkøretøj bagfra. Det er derfor tvivlsomt, om krav om erstatning pga. kronisk skade efter piskesmæld er berettiget (2).

"Antallet af sager, hvor folk hævder at have en lidelse, som de i virkeligheden ikke har, stiger," siger Bjørn Iversen, direktør, Forsikringsoplysningen. Et typisk eksempel er fusk med piskesmæld, hvor forsikringskunden lyver over for lægen eller forfalsker sin speciallægeerklæring og derved hæver erstatning, selv om kunden reelt er fuldt arbejdsdygtig. I Danmark udbetales på personskadeområdet årligt flere mia. kr. i erstatning. Forsikringsselskaberne frygter, at der vil ske en stigning i anmeldelser af personskader, "fordi der er så forfærdelig mange penge involveret," siger Frits Klingenberg, vicedirektør i Topdanmark (3).

Syge norske kvinder

I Norge havde man indtil 1980 kun få gange hørt om begrebet piskesmæld. Men allerede i slutningen af året steg antallet af piskesmældslæsioner drastisk, og i 1993 var der 13.000, der klagede over kroniske gener efter piskesmæld. I 1996, altså kun tre år senere, var der 70.000 nordmænd, som erklærede sig uarbejdsdygtige pga. denne lidelse. Norge var dermed det land i verden, hvor der i forhold til befolkningstallet var flest med piskesmældslæsion (4).

Som det førende land inden for forekomsten af såvel fibromyalgi som piskesmæld kan det ikke undre, at der i de norske medier er en heftig diskussion om den enorme sygeliggørelse, som de norske kvinder udsættes for. Diagnosen fibromyalgi stilles 6-10 gange hyppigere i Norge end i noget andet land (4). I en aktuel diskussion mellem socialminister Ingjerd Schou og overlæge i arbejdsmedicin, Ebba Wergeland, oplyses det, at staten bruger 30 mia. kr. til sygedagpenge om året, og at det sker på bekostning af andre velfærdsgoder. Det gennemsnitlige årlige sygefravær i Norge er næsten fem arbejdsuger pr. arbejdstager. Nordmændene har flere førtidspensionister end noget andet land. Wergeland mener, at det skyldes den af-industrialisering, der finder sted.

"Når arbejdspladser forsvinder, kunne vi have valgt at lade de

Side 37
 

arbejdsløse havne i rendestenen," siger hun. "Vi valgte at førtidspensionere dem." Hun siger videre, at hvis sygefraværet skal ned, vil hun råde politikerne til at afskedige alle over 50 år og holde kvinderne væk fra arbejdsmarkedet (5). Det er rene ord for pengene, men der er allerede nu kommet forskningsresultater, som viser, at børn arver forældrenes sygdomsmønster og er i fare for selv at blive førtidspensioneret i en ung alder, når forældrene er blevet det (5). 

I Danmark er hver 13. dansker (7,7 pct.) i den erhvervsaktive alder nu førtidspensionist, og hvis vi ikke får bremset udgifterne til førtidspension, kommer vi til at spare på børnepasning, skoler og ældrepleje. Ganske vist er der blevet flere fleksjob (som også kræver en diagnose), og det har været medvirkende til, at antallet af førtidspensionister ikke er steget yderligere. Der var i slutningen af 2003 i alt 24.000 fleksjob, hvilket var 28 pct. flere end året før (6).

Hysteri

Ser man historisk på kvinders sygelighed, er der visse forhold, som ikke har ændret sig siden oldtiden. Kvinderne har aldrig haft den samme gode placering i samfundet som mænd. De har stort set altid beskæftiget sig med omsorg, pleje og servicering, hvilket aldrig har været forbundet med prestige. Denne kvindeundertrykkelse er ofte kommet til udtryk i form af forskellige funktionsforstyrrelser og symptomer. Det har gennem hele historien været mænd, som vurderede og diagnosticerede de syge kvinder og deres psykiske og somatiske reaktioner på samfundets vekslende krav og forventninger til kvinderollen. Disse reaktioner har haft mange navne lige fra besættelse, hysteri, neurasteni og neurose til vor tids mange syndromer (7). Opfindsomheden mht. årsager til kvinders medicinsk uforklarlige lidelser har rent ud sagt været imponerende. Årsagen har været placeret i uterus, abdomen, nervesystemet, hjernen, psyken, sjælen og i kønslivet. Det er overvældende, hvad der er sagt og skrevet om kvinders lidelser. Kvinders sygelighed har givet beskæftigelse til mange læger gennem mange århundreder. Hysteri antages at være den lidelse, der er skrevet flest afhandlinger om overhovedet.

Begrebet hysteri opstod i antikken og er afledt af det græske navn for livmoder "hystera." Hysteri blev i mange hundrede år anvendt som diagnose til kvinder med uforklarlige symptomer. Lægerne formodede, at hysteri skyldtes en vandrende livmoder. En af 1800-tallets berømte læger, der forskede i hysteri, var Charcot, som postulerede eksistensen af en organisk nervesygdom, som han kaldte "grand hysterie." Han kunne, ved hjælp af hypnose, fremprovokere et hysterisk anfald samt bestemme, hvornår anfaldet skulle slutte. Denne form for hysteri viste sig imidlertid at være ren suggestion. Charcot demonstrerede, at det var muligt at manipulere med patientens hysteriske symptomer, han kunne eksempelvis flytte rundt på en hysterikers lammelse. Hans dramatiserende fremvisninger af patienter var imidlertid det klareste eksempel på noget, som mange allerede var klar over, nemlig at psyken kan danne neurologiske symptomer (8).

Hysterien syntes at forsvinde på den tid, hvor S. Freud introducerede psykoneuroserne. Alle hysteriens elementer indgik imidlertid i de mange forskellige neurosediagnoser. Neuroserne adskiller sig fra de neurologiske lidelser ved ikke at have et påviseligt organisk grundlag - altså ved at være funktionelle og ulokaliserbare. Naturligvis var kvinderne overrepræsenteret ved tildeling af neurosediagnoserne.

Syge mænd

Neurastenien (se boks side 36) var den af neuroserne, der oftest blev forklaret med henvisning til kulturelle eller samfundsmæssige strømninger. Opfattelsen har altid været den, at kvinder fødes svagere end mænd og derfor var mere disponeret for nervøsitet, men der var dog også mænd, som blev neurastenikere. Det nye var, at mænd også følte sig syge, sandsynligvis fordi de mærkede presset fra civilisationen og dens fremskridt. Neurastenien nåede epidemiske højder, fordi den appellerede så massivt til det, alle troede på og anså for at være den videnskabelige sandhed om nerverne. Når man trækker de symptomer fra neurastenien, som man i dag tilskriver andre lidelser, er der en gruppe symptomer tilbage, som svarer til det kroniske træthedssyndrom. Mange af forklaringerne er også de samme, blot er nervesystemet skiftet ud med immunsystemet. Nogle læger argumenterer dog for at fastholde neurastenibegrebet i moderne klassifikationer (8).

Side 38

Omkring 1970 var der læger, især amerikanske, som mente, at psykoanalysen havde været en misforståelse, og at den organiske opfattelse af hjernen nu omsider havde resulteret i effektive lægemidler til behandling af psykiske forstyrrelser. Neuroserne forsvandt derfor i takt med lykkepillens udbredelse. Den internationale klassifikation ICD-9 har ikke benyttet neurosebegrebet siden 1992, men alle neurosens symptomer indgår i dag i andre diagnoser - mange under begrebet somatoforme tilstande. Til en undergruppe heraf henregnes de funktionelle, somatiske syndromer som f.eks. fibromyalgi og kronisk trætheds-syndrom. Der ses således i dag en tendens til at vurdere kvinders lidelser som psykiatriske tilstande (9).

Somatisering
Epidemier af somatisering er kendt fra tidligere tider, og der findes mange eksempler på, hvordan patientens diffuse psykosocialt betingede symptomer tillægges somatiske årsager. Således var skrivekrampe almindelig i 1830erne og blev tilskrevet stålpennen, som havde afløst fjerpennen. Et halvt hundrede år senere talte man om telegrafistkrampe, og museskader synes at være vore dages pendant.

Med togdriftens indførelse og ikke mindst som følge af de forsikringsmæssige spørgsmål i forbindelse med jernbaneulykker skabtes en epidemi af lidelser kaldet "railway spine." Det er almindelig antaget, at begrebet stammer fra en bog af J.E. Erichsen fra 1886. På dansk hed lidelsen "jernbanerygsøjle." Man antog, at rygsøjlen var blevet rystet grundigt ved en ulykke, eksempelvis ved togets bratte opbremsning, når der stod et kreatur på skinnerne. For at passagererne kunne få udbetalt erstatning, måtte de imidlertid have en diagnose. Enkelte læger antog, at de uspecifikke symptomer skyldtes en neuroanatomisk skade på rygmarven af molekylær art, som ikke kunne påvises objektivt (8).

Advokater var ikke sene til at anvende lægernes teorier til at kræve erstatning til ofre for jernbaneulykker. Der rejstes et utal af erstatningssager, og der var på den tid ingen anden lidelse, som så hyppigt trak læger i retten med ekspertudtalelser om følgevirkningerne efter rystelse af rygsøjlen. Senere blev fokus drejet mod de psykiske aspekter, og psykisk chok blev nu opfattet som årsag til de traumatiske neuroser. Både railway spine og traumatisk neurose eksisterer i dag under helt andre betegnelser. Der er således stort overlap mellem den kliniske beskrivelse af disse to diagnoser og det moderne piskesmældssyndrom og posttraumatisk belastningsreaktion (8).

Folkesygdomme

Som omtalt har der været sagt meget om kvinders lidelser. Historien (som overvejende er skrevet af mænd) indeholder imidlertid næsten intet om, hvad kvinderne selv siger til deres diagnoser og behandlinger. Der står heller ikke meget om, hvordan symptomerne skabes, og hvordan den hurtige historiske udvikling i symptomer og diagnoser foregår. Skyldes symptomerne kvinders reaktion på en usikker social og samfundsmæssig position? Hvilke kulturelle og samfundsmæssige faktorer genererer helt nye symptomer? Vi kan aktuelt se, at nye diagnoser er på vej. Depression er på ganske få år blevet en folkesygdom, men posttraumatisk stress-syndrom, bækkenløsning og multiallergi er nye sygdomme, som vi skal forholde os til. Det er sandsynligt, at de nye sygdomme er udtryk for eksistentielle problemer, der overvejende skyldes de stigende krav på arbejdsmarkedet, truslen om arbejdsløshed og problemer med at få parforhold og job til at hænge sammen.

Måske var det sundere for den enkelte og for hele samfundet, hvis man indførte en tidsbegrænset grundløn (svarende til pension), så den kriseramte ikke skulle betale med livslang sygdom for at blive hjulpet. Det forekommer absurd, at vi stadig kun har en eneste måde at stå af på, når livet gør så ondt, at det giver symptomer - nemlig sygemeldingen.

Endelig er der en umiskendelig foragt og kvindeundertrykkelse forbundet med alle disse diagnoser. Gennem hele historien har der været en markant tendens til at patologisere de kvindelige patienter, noget, der giver læger magt og større indtægt, men også god beskæftigelse til videnskabeligt interesserede. I en dansk undersøgelse finder man, at fibromyalgi, kronisk trætheds-syndrom, kronisk smerte-syndrom og colon irritabile ikke er separate sygdomsenheder. Betegnelserne siger mere om Side 39
 

interessen hos den behandlende læge og specialet på den afdeling, hvor patienterne er indlagt, end om patientens lidelse (10).

Først siden midten af 1900-tallet har kvinder haft så høj en uddannelse, at de kan begynde at gennemskue baggrunden for den kvindelige lidelse, som man har kaldt hysteri og neurose. Disse diagnoser er i dag afskaffet, og der er kommet nye navne på de samme fænomener. Hvis vi, ligesom nordmændene, vælger at sende kvinder i den arbejdsaktive alder på førtidspension, er der blevet længere til den ønskede ligestilling end nogensinde. De mange kvinder med medicinsk uforklarlige symptomer på samfundets krav og belastninger bliver straffet ekstra ved at få tildelt en livslang sygerolle og udstødt fra arbejdsmarkedet. 

Lise Ehlers er neuropsykolog på Neurologisk afd. F, Århus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Århus C. 

Litteratur

1. Sørensen TB. Sygeliggørende og sygdomsfremkaldende træk i dansk socialpolitik. Århus: Sociologisk Analyse, Rolighedsvej 45 B. 8240 Risskov; 2002
2. Schrader H, Stovner, LJ, Ferrari R. Kronisk nakkeslengssyndrom - en oversikt. Tidsskr Nor Laegeforen 2003;122:1293-9.
3. Koue M. Forsikringssvindel når nye højder. Jyllands-Posten: 31.08. 2004.
4. Malleson A. Whiplash and other useful Illnesses. Montreal: McGill-Queens University Press; 2002.
5. Godal TA. Sykefraværet i Norge har ikke økt. Dagens Medicin: 25.03. 2004 (Norge).
6. Borg O. Førtidspension: Reform uden virkning. Jyllands-Posten: 22.08.2004.
7. Ehlers L. Store mænd og syge kvinder, København: Gyldendal; 2002.
8. Køppe, S. Neurosernes opståen og udvikling i 1800 tallet. København: Frydenlund Grafik; 2004.
9. Fink P, Birket-Smith M. Somatisering og smerter. I Smerter, en lærebog eds.: Jensen TS, Dahl JB, Arendt-Nielsen. København: FADLs forlag; 2003.
10. Fink P. Kronisk somatisering. Disputats, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Aarhus Universitet; 1997.