Dyspnø hos uhelbredeligt syge og døende patienter

Åndenød (dyspnø) er et af de væsentligste problemer hos uhelbredeligt syge og døende patienter. Dyspnø er et hyppigt og ofte overvældende symptom blandt patienter med fremskreden kræft, og det er ofte svært at kontrollere. 

At kunne få vejret regner vi som raske for en selvfølge. Vi har alle oplevet ikke at kunne få vejret f.eks. efter fysiske anstrengelser, men vi ved, at vejret kommer igen. Hos uhelbredeligt syge og døende patienter bliver vejrtrækningsbesværet ofte symbol på, at livet er ved at slutte. 

På Sankt Maria Hospice Center i Vejle har vi erfaret, at mange patienter med dyspnø er underbehandlede - eller slet ikke behandlede, når de kommer til hospice fra sygehuset eller primær sektor. Dyspnø er ofte et overset og undervurderet symptom, skriver Wickham (1). Hun hævder, at sygeplejersker tror, dyspnøen udvikles langsomt, så patienten vænner sig til tilstanden; at patienter, der er hjemme, kun har mild dyspnø, og at patienter, der har både smerter og dyspnø, vil glemme dyspnøen.  

Gennem de seneste år har man i stigende grad erkendt, at dyspnø er et omfattende og svært invaliderende symptom for både patient og familie. Der er også forventninger til, at sygeplejersker kan lindre dyspnø kvalificeret, som de kan lindre smerter. Carol Davis skriver, at der efterhånden er så gode resultater med smertebehandling, at patienter forventer lige så gode resultater ved andre symptomer - herunder dyspnø.

En justering af forventningerne kan blive nødvendig, da dyspnø ofte er et svært symptom at behandle (2). På Sankt Maria Hospice Center arbejder en klinisk interessegruppe vedrørende vejrtrækning og kredsløb med udvikling af god klinisk praksis. Arbejdet nu er så langt, at vi har et skema til diagnosticering af forskellige grader af dyspnø med forslag til både non-farmakologisk og farmakologisk behandling.

Da størsteparten af patienterne på hospice har en kræftdiagnose, er mit udgangspunkt i denne artikel patienter med kræft. Diagnosen har dog ikke nogen betydning for plejen af patienter med dyspnø, da målet er lindring. 

Min erfaring er, at patienternes dyspnø er underbehandlet, både når de indlægges fra eget hjem og fra sygehus. Der er behov for at sætte fokus på dyspnø. Sygeplejersker kan møde patienter med dyspnø i alle sektorer, f.eks. patienter med cancersygdomme, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), hjertesygdomme eller amyotrofisk lateral sklerose (ALS). På alle niveauer i sundhedsvæsenet er der brug for viden om, hvordan man kan hjælpe disse patienter fagligt og etisk ansvarligt. 

 

Dyspnø - et subjektivt symptom
Dyspnø stammer fra de græske ord dys = dårlig/svær og pnø = åndedræt. Dyspnø defineres ofte som lufthunger eller kortåndethed, besværet og ubehagelig vejrtrækning (3,6). Dyspnø er et subjektivt symptom og er derfor - analogt med smerter, hvad patienten siger, det er.  Patienter beskriver dyspnø som at være på vej til at blive kvalt, at tage det sidste åndedrag, at ånde gennem vat og at blive udmattet. Andre giver udtryk for at være bange for ikke at komme til at trække vejret igen, at blive skræmt, og at blive grebet af en forfærdelig frygt og panik (4,5). 

Total åndenød og respiratorisk panik  

Der er enighed om, at dyspnø består af andet og mere end en fysiologisk påvirkning. Dyspnø påvirkes også af psykologiske, sociale og miljømæssige faktorer (4,6,7). Begrebet total smerte blev fremsat af Dame Cicely Saunders, grundlæggeren af den moderne hospicefilosofi, for at understrege, at smerte består af andet end de fysiske komponenter (8). På samme måde anbefaler Carol Davis, at man anvender begrebet total åndenød, da det giver et meget beskrivende billede af, hvordan en enkelt faktor ikke kan påvirkes, uden at de andre faktorer også bliver påvirket (2).

At tænke på dyspnø som total åndenød er et godt fundament, når man skal hjælpe patienter, der er på vej til respiratorisk panik. Det overordnede mål for plejen af patienter med dyspnø er at forebygge, at de oplever respiratorisk panik. Respiratorisk panik opstår, når hyperventilation og angst fører til øget stimulation af det sympatiske nervesystem, som igen fører til øget respirationsfrekvens og yderligere angst (7). Typisk ses, at dyspnøen forværres af angst, og angsten forværres af dyspnø, et fænomen, som de fleste patienter med dyspnø vil opleve, uanset årsagen til dyspnøen.

Angst hos patienter med dyspnø ligger uden for denne artikels rammer.

Forekomst
Undersøgelser i forekomsten af dyspnø hos uhelbredeligt syge og døende patienter viser store variationer, fra 21-90 pct. (6,9-13).

Twycross & Lack påviste ved en undersøgelse i 1986, at mellem 10 og 15 pct. af patienter med fremskreden eller terminal kræft havde dyspnø allerede på diagnosetidspunktet (14), og Muers & Round påviste i 1993, at op mod 90 pct. oplevede dyspnø kort før dødens indtræden (15). Det er kendetegnende, at dyspnøen bliver mere udtalt og fylder mere i dagligdagen i takt med, at sygdommen skrider frem (6).

Årsager til dyspnø
Dyspnø ved fremskreden cancer er ofte multifaktoriel. Ifølge Ripamonti et al. kan årsager til dyspnø inddeles i 1) årsager til dyspnø med direkte påvirkning af tumor, 2) årsager til dyspnø som følge af behandling og 3) årsager til dyspnø, som ikke er direkte relateret til tumor eller behandling (16). 

Årsager til dyspnø med direkte påvirkning af tumor:

• bronko- eller trakeal obstruktion
• tumor i mediastinum
• vena cava superior-syndrom (VCSS) (se boks side 34)
• fortykkelse af pleura
• lungemetastaser
• pleuraeksudat
• perikardieeksudat
• carcinomatosa
• embolus
• ascites
• hepatomegali
• metastaser til costae (16).

Hoved/halscancer, hjerneetastaser med incarceration, blødning, sekretstagnation og hoste kan erfaringsmæssigt også medføre dyspnø pga. direkte påvirkning af tumor.

Årsager til dyspnø som følge af behandling:

• strålebehandling
• operation (pneumonektomi, lobektomi, pneumothorax)
• kemoterapi kan

a) være lunge- og hjertetoksisk         
b) medføre anæmi eller infektion, sekundært til immunsuppression         
c) medføre væskeretention med lungeødem til følge (16). 

Årsager til dyspnø, som ikke er direkte relateret til tumor eller behandling: I denne gruppe nævner Ripamonti et al. følgende: anæmi, som følge af kronisk sygdom, kakeksi, metabolisk acidose, muskelsvaghed f.eks. ved ALS, deformiteter af thorax, KOL, lungeemboli og pneumoni (16). Hjerteinsufficiens, generel svækkelse af respirationsmuskler bl.a. på grund af dårlig ernæringstilstand, røg, parfume, stærke lugte, strammende beklædning, fysisk aktivitet (mobilisation, stillingsskift, personlig hygiejne, tale, sex), smerter, fedme, feber og obstipation kan også være årsager til dyspnø uden at være direkte relateret til tumor eller behandling. 

Foruden de fysiske symptomer nævner Ripamonti et al. angst som et symptom (16). Vore egne erfaringer viser, at også uro, rastløshed, vrede og tidligere erfaringer med dyspnø kan påvirke dys-pnøen. Man ser også, at ensomhed, de fysiske omgivelser (indelukkede rum, støj og uro) og uforløste eksistentielle spørgsmål kan være årsag til dyspnø.

Symptomer ved dyspnø
Dyspnø kan medvirke til, at patienten får fysiske symptomer som takykardi, bleghed, kølig hud, klam sved, cyanose, nedsat mobilitet, øget træthed, fysisk uro i kroppen og rastløshed (skifter ofte stilling i seng/stol), hyperventilation, smerter (spænding over brystet), brug af hjælpemuskler ved vejrtrækningen, gispen efter vejret, øget spænding i kroppen, som kan føre til øget forbrænding og evt. dehydrering, dårlig appetit, vægttab og dårlig nattesøvn.

Patienten kan opleve bekymring over provokerende faktorer, f.eks. hoste og mobilisering, angst - grænsende til desperation, respiratorisk panik og konfusion. Socialt kan patienten mærke dyspnøen ved f.eks. ikke at kunne opfylde sine ønsker om aktivitet og have besvær med at føre en samtale.

Mål for plejen hos patienter med dyspnø
Ifølge WHO rettes den palliative indsats mod at skabe lindring og øget livskvalitet (17).

Corner & ODriscoll skriver, at målet for effektiv behandling af dyspnø er at minimere lidelsen og dens påvirkning af patientens daglige aktiviteter (18). Twycross skriver, at målet er at lindre patientens opfattelse af dyspnø (13). Andrews arbejder ud fra, at målene for plejen til patienter med dyspnø er, at patienten giver udtryk for, at dyspnø-en er bedret og derved opleves mindre stressende (5).

På Sankt Maria Hospice Center er målene for plejen hos patienter med dyspnø

1. at mindske patientens ubehag, så patienten føler tilstanden acceptabel.
2. at forebygge komplikationer til patientens aktuelle situation.
3. at afhjælpe patientens angst og kvælningsfornemmelse og
4. at afhjælpe pårørendes usikkerhed og angst i en sådan grad, at de kan være til støtte for patienten.

Behandling af dyspnø

I litteraturen gentages det ofte, at lindring af dys-pnø er en udfordring for selv det mest erfarne palliative, medicinske team. Det betyder ikke, at det kun er noget, specialisterne skal tage vare på. Det er en opgave, der kræver en indsats på alle niveauer i sundhedsvæsenet.

Sam Ahmedzai skriver, at dyspnø er et af de områder inden for palliation, der er sværest at forstå, hvilket kan være en årsag til den mangelfulde, unyttige og af og til skadelige behandling, patienterne får (19). 

De overordnede principper for behandling af dyspnø beskriver Sam Ahmedzai som 1) at fastslå og behandle den tilgrundliggende årsag til dyspnø - hvor det er muligt - og rimeligt for patienten (f.eks. anlægge pleuradræn i stedet for at sedere), 2) at lindre dyspnø uden at påføre patienten nye problemer i form af bivirkninger, interaktioner, social eller økonomisk belastning, 3) at overveje, om behandlingen er det værd for patient og familie f.eks. at skulle hjemmefra ved hospitalsindlæggelse og 4) at overveje alle rimelige behandlingsmuligheder, som også inkluderer ingen behandling, sammen med patient og familie og at medinddrage dem i de afgørende beslutninger (19). 

Mange understreger vigtigheden i at fastslå og behandle den tilgrundliggende årsag til dyspnøen (3,6,7,16,20). Forud for dette er en grundig anamneseSide 33vedrørende patientens vejrtrækningsproblemer nødvendig. Anamnesen bør bl.a. indeholde oplysninger, om dyspnøen er opstået akut eller over tid, variationer i dyspnøen, følgesymptomer, hvad der forværrer eller forbedrer dyspnøen, virkning af forskellige farmakologiske præparater og evt. iltbehandling samt en grundig fysisk undersøgelse (6,9).

Arbejdsredskaber

Skemaet, som Sankt Maria Hospice Center bruger til patienter med dyspnø, er et arbejdsredskab i fortsat udvikling og bevægelse. Det er opstået ud fra et behov for et overskueligt og anvendeligt redskab, hvor relevante ordinationer er tilgængelige. Det juridiske grundlag for at anvende skemaet og medicinordinationerne er sikret ved, at den ansvarshavende overlæge har godkendt pn-ordinationerne.

Skemaet er opbygget, så første kolonne angiver, hvilke symptomer patienten kan have inden for den aktuelle grad af dyspnø. Næste kolonne angiver, ved hvilke sygdomme symptomerne optræder, og de to sidste kolonner angiver pleje- og behandlingstiltag.

De interventioner, der iværksættes ved en mild grad af dyspnø, er basis i plejen af patienter med dyspnø. Når dyspnøen forværres, vil disse behandlingstiltag fortsætte, men nu suppleret med medicinsk behandling.

Mild grad af dyspnø

Ved den milde grad af dyspnø vil tiltagene overvejende være non-farmakologiske (se skema 1 side 35). Sygeplejersken skal selv kunne iværksætte behandlingen og har her også en stor opgave i forhold til det tværfaglige samarbejde. Hos patienter i eget hjem vil det ofte være hjælpergrupperne (social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter), der først møder patienterne med dyspnø, og hjælpen til patienterne vil afhænge af, hvor godt hjælperne er uddannet til at varetage opgaven.

Det har overordentlig stor betydning, at patienter med dyspnø støttes og hjælpes målrettet med sygeplejeinterventioner (1,4,9,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29).

Bredin et al. skriver, at sygeplejeinterventioner består af

• en detaljeret vurdering af dyspnøen, og hvilke faktorer der forbedrer eller forværrer den
• information, råd og støtte til patient og familie, så den kan handle på symptomet
• en undersøgelse af betydningen af dyspnø, sygdom og tanker om fremtiden
• indøvelse af respirationsteknikker og muskelafslapning
• at sætte mål a) så respirations- og afslapningsteknikker udføres, b) så daglige aktiviteter afpasses efter formåen og c) så støtte gives til udvikling af tilpasnings- og mestringsstrategier
• en tidlig erkendelse af symptomer, der kræver farmakologisk intervention (25).

Det optimale vil være at starte disse tiltag på diagnosetidspunktet, da de vil kunne gavne patienten på et hvilket som helst tidspunkt senere i forløbet.

Sygeplejen forudsætter, at sygeplejersken tør være hos patienter med dyspnø, så de oplever, at de ikke er alene (5,13,21). Føler patienten sig alene, kan det være med til at øge angst og føre til respiratorisk panik.

En rolig og myndig adfærd hos sygeplejersken er med til at skabe ro hos patient og familie. Når sygeplejersken signalerer, at "det her har jeg styr på," bliver det muligt for patienten at bevare fokus på respirationen. Sygeplejersken må derfor være opdateret om muligheder for at lindre dyspnøen - både farmakologisk og non-farmakologisk (13,30).

Der skal være ro og så få personer omkring patienten som muligt. Ro og lavt støjniveau er med til at mindske patientens stress og provokerer derfor ikke til yderligere dyspnø.

Når plejepersonalet har et godt kendskab til patient og familie, skal patienten ikke bruge kræfter og energi på at informere om, hvordan han gerne vil hjælpes i dagligdagen og ved tilfælde af dyspnø.

Information af patient og familie om dyspnø er af afgørende betydning for, at de kan opleve tryghed ved og tillid til behandlingen. Informationen skal tilpasses individuelt, så patient og familie får netop det at vide, de har brug for. Patienten skal informeres om, hvad han selv kan gøre for at forebygge dyspnø f.eks. tage medicin før gøremål og afpasse aktiviteterne efter fysisk formåen.

Generelt vil mundtlig information være tilstrækkelig, men enkelte informationer, f.eks. respirationsøvelser, kan med fordel understøttes af en folder eller lignende. Udgangspunktet må være, at både patient og familie får de samme informationer om, hvad der medicinsk og sygeplejemæssigt kan gøres, hvis eller når dyspnøen tiltager (1,5, 16,19,22,24,30).

En patient, der gennem længere tid har haft dyspnø - evt. KOL - kan ofte sige, hvad han gør i situationer med dyspnø; hvad der hjælper, og hvad der forværrer dyspnøen. Det er nyttigt at lade pleje og behandling tage udgangspunkt i patientens egne erfaringer med dyspnø.

Bailey mener, at et vigtigt skridt i kontrollen af dyspnø er forståelsen af, at tilstanden nemt kan blive den dominerende faktor i en persons liv (21).

Frisk luft

Oplevelsen af frisk, kølig luft har ofte markant god virkning på patienter med dyspnø. Det kan opnås ved at lufte ud på stuen, evt. supplere med elvifte. Det skyldes påvirkning af nervus trigeminus, som medfører en ændring af patientens opfattelse af dyspnøen og en dæmpning af respirationsfrekvensen (5,6,24).

Man skal undgå, at patienten opholder sig i trange rum. Ophold i små rum evt. med få vinduer er med til at øge risikoen for anfald af dyspnø. Det opleves ofte i forbindelse med toiletbesøg og personlig hygiejne på badeværelset. Det må tilstræbes, at patienten har luft omkring sig og mulighed for at lukke et vindue op.

Lejring af en sengeliggende patient med dyspnø kan øge eller mindske patientens mulighed for optimal vejrtrækning. Som udgangspunkt skal patienten sidde op i sengen - svarende til det at sidde i en stol. Derved undgår man, at diafragma bliver trykket eller låst, og lungerne får optimale muligheder for udfoldelse. Armene lejres ud fra kroppen ved hjælp af puder, hvorved thorax får bedst mulighed for at bevæge sig. Hovedet understøttes,

så det hviler i oprejst stilling. På den måde har luften bedst mulighed for passage gennem de øvre luftveje (30,31). Andre lejringer kan også være brugbare for patienten; man skal finde den lejring, patienten befinder sig bedst ved. Sygeplejersken skal være opmærksom på, at det kan blive nødvendigt at gå på kompromis med anden behandling f.eks. decubitusprofylakse. En patient med dyspnø eller nedsat lungefunktion vil ofte undgå at ligge på siden med den raske lunge, fordi det kan medføre dyspnø. Derfor vil patienten ofte forblive i den samme stilling, hvorved risikoen for tryksår øges.

Ved at understøtte patientens vejrtrækning med instruktion og evt. fysisk kontakt (holde let om og trække vejret sammen med patienten) giver man ham oplevelsen af, at hjælperen har kontrol over det, der sker, og det har i sig selv ofte en beroligende virkning på patienten. Hjælpen til patienten kan også bestå i, at man flytter fokus fra "ikke at kunne få vejret." Hvis hjælperen lægger en hånd på patientens mellemgulv og evt. den anden hånd under ryg/lænd, rettes opmærksomheden mod mellemgulvet, hvor den optimale respiration foregår.

Man skal undgå stramtsiddende tøj, der kan hindre respirationsmusklerne i at arbejde; det gælder f.eks. tøj med stram linning, bukser med livrem eller skjorte, der er knappet helt op i halsen.

Mave-tarm-funktionen skal holdes i orden, da obstipation kan medvirke til, at diafragmas kapacitet ikke udnyttes fuldt ud, samtidig med at obstipationen også giver alment ubehag, og defækationen vil kræve et muskelarbejde, som patienten ikke har luft eller kræfter til at gennemføre.

De øvre luftveje skal sikres frie, da der er risiko for, at luftpassagen gennem mund og svælg hindres. Mundhulen skal renses, fordi der kan samle sig madrester, skorper m.m., som kan hindre fri respiration. Patienter med dyspnø trækker ofte vejret med åben mund, hvilket udtørrer slimhinderne og øger behovet for mundpleje. 

Fysioterapi

Fysioterapi omfatter bl.a. vejrtrækningsøvelser, afspænding og massage (6,7,19,24,30,32). Terminale patienter i eget hjem kan få dækket egen andel af udgiften til fysioterapi gennem § 107 i Lov om Social Service (33). Musikterapi bygger på musikkens generelle evne til at skabe og forbedre kontakt og kommunikation. Musik kan desuden bruges målrettet til afspænding, lindring af dyspnø og smerter, angst- og sorgbearbejdelse (34). Stetoskopi af hjerte og lunger ved læge kan afdække fysiologiske årsager til dyspnøen, f.eks. om der er tale om kardielle problemer, bronkospasme, stase eller pneumoni. Til at måle effekten af handlingerne bruges oftest patientens udsagn. Ved forskning kan det imidlertid være nødvendigt at anvende kvantitative målinger, skriver Ripamonti, Fulfara & Bruera (35). En faktor, man må regne med inden for det palliative område, er, at patienter som deltager i undersøgelser, ofte bliver for dårlige og må udgå af undersøgelsen - eller dør, før undersøgelsen afsluttes. Det er ofte en udfordring at skaffe valide resultater om denne patientgruppe. Carol Davis skriver, at det hos kræftpatienter med dyspnø er svært at gennemføre randomiserede, kontrollerede undersøgelser, og at behandling ofte er baseret på observationsstudier og klinisk erfaring (7).  En undersøgelse foretaget af Filshie et al. viser, at akupunktur kan lindre dyspnø. Dog kan det være svært at afgøre, om lindringen skyldes akupunkturen, eller om det er en placeboeffekt pga. akupunktørens fysiske tilstedeværelse (36). 
 

Moderat grad af dyspnø

Ved den moderate grad af dyspnø fortsættes med anvisningerne fra skema 1, og der suppleres med medicin. I skema 2 er nævnt nogle betydningsfulde præparater, som for tiden anvendes på Sankt Maria Hospice Center. Præparatvalget vil afhænge af den ordinerende læges erfaringer og præferencer. 

Medicinsk behandlingGlukokortikoider virker ved at nedsætte bronkospasmer og reducere ødem omkring tumorer i lunger og mediastinum (37), hvilket mindsker kompression af trachea eller bronkier. Anvendelsen af glukokortikoider i palliation er fortsat omdiskuteret, hvilket beskrives i en artikel af Hans Henriksen et al. (38). Bronkodilaterende midler anvendes primært til inhalation (37). Mukolytika virker ved at nedsætte viskositeten af mukøst og purulent opspyt (37). Der foreligger ikke dokumentation for virkning af mukolytika hos patienter med kræft (3), men nogle patienter oplever, at det hjælper dem til bedre at kunne hoste sekret op. Twycross skriver om morfin, at det 1) giver cerebral sedering, 2) mindsker angst, 3) mindsker følsomhed for højt pCO2, 4) forbedrer hjertefunktionen, 5) kan administreres som inhalation, da der er morfinreceptorer i luftvejene, og 6) er smertestillende (13). Wickham angiver nogle principper/guidelines for brug af opioider ved dyspnø (1). Under denne kategori hører "røde dråber." De røde dråber fremstilles på Skanderborg og Glostrup Apotek og er et morfinpræparat, hvor morfinen er Side 39opslæmmet i sprit og vand. En dråbe indeholder 0,55 mg morfin. Virkningen indtræder efter 2-5 minutter og varer ca. 2-3 timer. Det er en udbredt erfaring i palliativ praksis, at røde morfindråber er hurtigere og bedre til at lindre dyspnø end andre former for opioider. Men der er ikke evidens herfor. Dråberne er nemme at administrere og vil kunne anvendes både ved dyspnøanfald og i profylaktisk øjemed. At patienterne har mulighed for at handle og kontrollere dyspnø, har stor betydning og kan være med til at forebygge respiratorisk panik. 

Sedativa og anxiolytika kan lindre moderat dyspnø. I skema 2 foreslås oxazepam, et anxiolytikum i benzodiazepingruppen, der virker angstdæmpende og nedsætter tonus i respirationsmusklerne. En af indikationerne for at anvende oxazepam (Oxazepam) frem for f.eks. diazepam (Stesolid), som ofte anvendes, er en betydeligt lavere halveringstid: 8-15 timer for oxazepam og 72 timer for diazepam. Herved mindskes risikoen for kumulation af stoffet. Et andet præparat med kort halveringstid (12 timer) er lorazepam (Temesta). Ved at tygge tabletten opnås hurtig effekt.

Midazolam (Dormicum) er et hypnotikum af benzodiazepingruppen. Halveringstiden er 1,5-6,5 timer og har den gode virkning frem for nogle af de andre præparater, at det giver amnesi for det, der er sket, dvs. at patienten ikke vil kunne huske at have haft et dyspnøanfald med kvælningsfornemmelse. Stoffet gives som injektion, subkutant eller intravenøst.

Forværring af dyspnø

Ved tiltagende forværring af dyspnø (se skema 3) og under pludselig forværring (se skema 4) kan situationen ofte opleves som mere hektisk og akut for patient, familie og plejepersonalet. I sådanne situationer er det ekstra vigtigt, at sygeplejersken føler sig godt rustet til at hjælpe patienten.

På dette stadium kan dyspnøen være så intens, at det mest hensigtsmæssige er straks at gå i gang med den medicinske behandling og derefter handle som nævnt i skema 1.

Ripamonti et al. udtrykker det således: "Patienten er skræmt af det, der sker, fordi han føler døden nærme sig. Man må bestræbe sig på at forklare patienten, hvad der sker, og øjeblikkelig iværksætte farmakologiske tiltag for at lindre den subjektive oplevelse" (16).

Uanset hvilken grad af dyspnø patienten oplever, er det altid relevant at bede om en kollegas vurdering af situationen. Hvad den ene har overset, kan være tydeligt for en anden. Vi må aldrig blive for dygtige til at bede om en andens vurdering.

Behandlingsmuligheder, der beror på en lægelig vurdering, kan ved den tiltagende forværring være:

Ÿ Pleuracentese og/eller pleurodese

Ÿ Ascitespunktur
Ÿ Stråleterapi (specielt ved VCSS)
Ÿ Stent ved VCSS
Ÿ Blodtransfusion - forudgået af følgende overvejelser:

• Patientens almentilstand og tidshorisont. Er patienten f.eks. så dårlig og tæt på døden, at det vil være nytteløst at iværksætte behandling?
• atientens og familiens ønsker.
• Vil patient og familie kunne udnytte den eventuelle ekstra tid til uafklarede spørgsmål eller f.eks. en vigtig familiefest?

Ÿ Opstart/justering af diuretisk behandling
Ÿ Dosisjustering af steroid, morfika og anxiolytika
Ÿ Antibiotika - forudgået af ovenfor anførte overvejelser
Ÿ Tetracyklin mod ildelugtende ekspektorat
Ÿ Sekretionshæmmende midler
Ÿ Iltbehandling.

Pleurodese
Ved gentagne pleuracenteser kan det være et alternativ at foretage pleurodese, hvor der indsprøjtes et lokalirriterende stof (f.eks. tetracyklin, talkum eller et cytostatikum) mellem lungehinderne, som forhindrer ophobning af pleuravæske. For at opnå et godt resultat er det helt afgørende, at patienten tappes tom for pleuravæske, før det aktuelle medikament sprøjtes ind (2). 

Iltbehandling Litteraturen viser ikke entydige resultater af effekten af iltbehandling til kræftpatienter med dyspnø. Side 40Som udgangspunkt mener jeg, at der er indikation for at give ilt, hvis patienten føler, at ilten lindrer dyspnøen. Omvendt mener jeg også, at man, før en iltbehandling påbegyndes, skal klarlægge, om patienten reelt har hypoksi, medmindre der er tale om en akut situation. Hvis patienten ikke har hypoksi, kan andre tiltag måske sættes i værk, før iltbehandling forsøges, så man undgår ulemperne ved iltbehandling. Det viser sig ofte, at patientens behov for ilt mindskes, selvom dyspnøen ofte tiltager i de sidste leveuger/dage.  Carol Davis omtaler både fordele og ulemper ved iltbehandling (7): Fordelene er, at iltbehandling 

• modvirker hypoksi
• giver større følelse af velvære
• har placeboeffekt på patient, familie og professionelle.

Ulemper ved iltbehandling er:

• at patienten er bundet til iltkilden
• potentielt tab af respirationskraft
• klaustrofobi
• besvær med at tale
• distancering til omgivelserne
• tør mund
• behandlingen er dyr.

Carol Davis mener, at kun få patienter har behov for kontinuerlig ilt. Andre patienter vil kunne profitere af god information kombineret med forskellige medikamina og måske en elvifte, hvilket ofte vil have særdeles god effekt hos patienter, der ellers er lænket til deres iltslange (7).

Det er af afgørende betydning at skelne mellem patienter med hypoksi (iltmætning < 0,90) og dokumenteret behov for ilt og patienter, der ikke er hypoksiske, og hvor iltbehandlingen for manges vedkommende giver en placeboeffekt. Det er primært patienter i sidstnævnte gruppe, der kan undvære ilt, når den erstattes af andre interventioner. Twycross angiver, at der hos ikke-hypoksiske patienter ofte er lige så stor lindring ved brug af elvifte som ved brug af ilt (13).

Der henvises i flere artikler til, at dyspnø kan optræde hos patienter, der ikke er hypoksiske, og at patienter kan have hypoksi uden at opleve dys-pnø (3,39,40). Det gør det ikke umiddelbart lettere at vurdere, hvilke patienter der vil have gavn af iltbehandling. Sarah Booth et al. henviser i en artikel til god klinisk praksis for iltbehandling til patienter i palliativt regi (41). 

Chan et al. anbefaler, at det er iltmætningen, der bør danne grundlag for beslutning om iltbehandling eller ej (39). Måling af iltmætning er en enkel procedure ved brug af pulsoksimeter, der nemt kan udføres både i primærsektoren og på plejehjem og hospice. Iltmætningen kan måles med og uden iltbehandling før og efter mobilisering etc. Resultatet kan aflæses med det samme og giver grundlag for hurtig beslutning om iltbehandling, hvilket kan have en pædagogisk værdi. Hvis patienten kan se, at iltmætningen er god også uden ilttilførsel, er der større chance for, at patienten tør undvære ilten.

At iltbehandling er en ofte anvendt behandling i Danmark, viser tal fra en miniundersøgelse lavet på Sankt Maria Hospice Center i 2004. 47 patienter havde ved indlæggelsen angivet dyspnø som et problem, og af disse fik 22 ilt ved indlæggelsen. 20 blev indlagt fra sygehus og to fra hjemmet.

Ved pludselig forværring af dyspnø og ekstrem dyspnø anvendes skema 4 og 5.

Behandlingstiltagene fra de foregående skemaer gælder fortsat, dog skal medicinordinationerne justeres i forhold til den aktuelle situation.

Dødsrallen

Sekretstagnation eller dødsrallen, som det også benævnes, er et symptom, der kan kræve behandling. Dødsrallen defineres af Sam Ahmedzai som: "En støjende respiration de sidste timer eller dage af patientens liv. Dødsrallen opstår hos bevidsthedssvækkede eller bevidstløse patienter, der hverken er i stand til at hoste slim op fra de store bronkier eller trachea eller er i stand til at synke det. Det bliver forårsaget af en lettere obstruktion af slim i glottis, trachea eller bronkialtræet. Sekretet opstår som spyt eller i bronkiale kirtler og samler sig i trachea eller bronkierne" (19). Side 41 Dudgeon angiver, at dødsrallen opstår hos 35-92 pct. af patienterne i deres sidste timer. Hos patienter med lungekræft og hjernemetastaser er der en større tendens til at udvikle sekret og dermed risiko for dødsrallen. Dudgeon refererer til en enkelt undersøgelse, hvor dødsrallen debuterede 23 timer før dødens indtræden (24).

Væsketerapi kan medvirke til, at dødsrallen opstår. Når patienterne bliver svagere, nedsættes interessen og behovet for at spise og drikke, hvilket medfører en vis dehydrering. Det betragtes som et led i den normale dødsproces (42).

Andrews et al. og Pamela Kedziera angiver, at en mindre grad af dehydrering vil mindske de gener, som øget sekretion kan frembyde (43,44). Det er der dog ikke enighed om, idet Dudgeon anfører, at der statistisk ikke er fundet betydelige forskelle i forekomsten af dødsrallen hos patienter, der var normalhydrerede, versus patienter, der var dehydrerede (24).

Husebø omtaler dødsrallen som en lyd, der er ubehagelig og støjende for pårørende og plejepersonale. Eftersom de fleste døende patienter er ekstremt svækkede med nedsat bevidsthedsniveau eller bevidstløshed, antages det, at dødsrallen i de fleste tilfælde ikke opleves som ubehagelig for patienten (45).

For at mindske dødsrallen kan man 1) prøve med sideleje med eleveret hovedgærde - eller vanlig lejring for patient med dyspnø, 2) undgå, at hovedet er bagoverbøjet, da tungen kan falde bagud i svælget og forværre symptomet, 3) sørge for frisk luft på stuen og 4) være tilbageholdende med sugning, da man kun suger i mund og svælg og ikke kan ophente sekret fra trachea eller bronkier, hvis man ikke er trænet i at trakealsuge. Sugekateteret kan forårsage øget sekretion af spyt og slim og evt. lædere slimhinder.

Husebø angiver, at selv med maksimal indsats og terapeutiske muligheder opnås kun god effekt og lindring af dødsrallen hos ca. 50 pct. Hvis pårørende og plejepersonale får god information om situationen, angiver 90 pct. en betydelig reduktion eller fravær af oplevet stress (45).

Før man giver sekretionshæmmende medicin, må det udelukkes, at den rallende respiration skyldes pneumoni eller lungestase, da sekretionshæmmere ikke afhjælper sekret opstået på baggrund af pneumoni eller lungestase. Ved pneumoni eller lungestase bør behandlingen målrettes herefter. Hvis man giver sekretionshæmmende midler, må behandlingen indledes, før der er store mængder sekret, da midlerne ikke virker på allerede eksisterende sekret (46). Sekretionshæmmere virker ved at blokere acetylkolins aktivering af muskarine receptorer i glat muskulatur og kirtelceller (37), hvilket betyder, at det nedsætter spyt- og ventrikelsekretion. Glykopyrron (Robinul) kan gives ved nedsat spyt- og ventrikelsekretion.

Kvælningsfornemmelse

At blive kvalt står for mange som det absolut mest forfærdelige af alt. Det er afgørende, at patienten - og familien - oplever, at den nødvendige og kompetente hjælp er til stede. Hvis en situation med truende kvælning opstår, kan intravenøs indgift af Dormicum lindre kvælningsfornemmelsen. Dormicum får patienten til at sove og giver amnesi, så patienten ikke kan huske ubehaget bagefter.

Man kan ikke altid lindre dyspnø fuldstændigt, men sygeplejersken kan lindre det ubehag og den angst, der følger med kvælningsoplevelsen. Patient og familie må informeres om, hvilke midler der er til rådighed, og hvordan de virker. 

Lilian Simmelsgaard er ansat på Sankt Maria Hospice Center i Vejle.
 

Litteratur 

1. Wickham R. Dyspnea: Recognizing and managing an invisible problem. Oncol Nurs Forum 2002;29(6):925-33
2. Davis C. Palliation of breathlessness. In: von Gunten CF (editor). Palliative care and rehabilitation of cancer patients. Boston: Kluwer Academic Publishers; 1999. p. 59-73.
3. Gamborg H, Riis J, Thusgaard G, et al. Dyspnø hos den terminale kræftpatient i eget hjem 1. Månedsskr Prakt Laegegern 2004 (juli).
4. Krishnasamy M, Corner J, Bredin M, et al. Cancer nursing practice development: understanding breathlessness. J Clin Nursing 2001;10:103-8.
5. Andrews T. The management of breathlessness in palliative care. Nurs Stand 2002;17(5):43-52.
6. Dudgeon DJ. Managing dyspnea and cough. Hematol Oncol Clin North Am 2002;16:557-77.
7. Davis C. ABC of palliative care: Breathlessness, cough and other respiratory problems. Br Med J 1997;135:931-4.
8. Saunders C. The management of terminal malignant disease. 2 ed. London: Edward Arnold; 1984; p. 6-13,35,226.
9. Hjortshøj KM, Fuente I, Strømgren L. Palliering af dyspnø ved malign sygdom. Ugeskr Laeger 1999;161: 244-8.
10. Bruera E, Schmitz B, Pither J, Neumann CM, Hanson J. The frequency and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2000;19:357-62.
11. LaDuke S. Terminal dyspnea and palliative care. Am J Nurs 2001;101(11):26-31.
12. Smith EL, Hann DM, Ahles TA, et al. Dyspnea, anxiety, body consciousness, and quality of life in patients with lung-cancer. J Pain Symptom Manage 2001;21: 323-9.
13. Twycross R. Morphine and dyspnea. In: Pain relief in advanced cancer. Edinburg: Churchill Livingstone; 1994. p. 383-99.
14. Twycross RG, Lack SA. Control of Alimentary Symptoms in Far Advanced Cancer. Edinburg: Churchill Livingstone; 1986.
15. Muers MF, Round C. Palliation of symptoms in non-small cell lung cancer patients: a study by the Yorkshire Regional Cancer Organisation thoracic group. Thorax 1993;48:339-43.
16. Ripamonti C, Fulfaro F, Bruera E. Dyspnea in patients with advanced cancer: Incidence, causes and treatments. Cancer Treat Rev 1998;24:69-80.
17. Dansk selskab for almen medicin. Palliation i primærsektoren 2004. http://bibliotek.dsam.dk (vejledninger).
18. Corner J, ODriscoll M. Development of a breathlessness assessment guide for use in palliative care. Palliat Med 1999;13:375-84.
19. Ahmedzai S. Palliation of respiratory symptoms. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 349-76.
20. Le Grand S, Walsh D. Palliative management of dys-pnea in advanced cancer. Curr Opin Oncol 1999;11(4): 250-4.
21. Bailey C. Breathe a little easier. Nurs Times 1996, 92(51):55-8.
22. Gallo-Silver L, Pollack B. Behavioral interventions for lung cancer-related breathlessness. Cancer Pract 2000;8(6):268-73.
23. Johnson M, Moore S. Research into practice: The reality of implementing a non-pharmacological breathlessness intervention into clinical practice. Eur J Oncol Nurs 2003;7(1):33-8.
24. Dudgeon D. Dyspnea, death rattle and cough. In: Ferrell B, Coyle N (editors). Textbook of palliative nursing. Oxford: Oxford University Press; 2001. p.164-74.
25. Bredin M, Corner J, Krishnasamy M, Plant H, Bailey C, AHern R. Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. Br Med J 1999;318:901-4.
26. Hately J, Lawrence V, Scott A, et al. Breathlessness clinics within specialist palliative care settings can improve the quality of life and functional capacity of patients with lung cancer. Palliat Med 2003;17:410-7.
27. Syrett E, Taylor J. Non-pharmacological management of breathlessness: A collaborative nurse-physiotherapist approach. Int J Palliat Nurs 2003;9(4):150-6.
28. Corner J, Plant H, AHern R, et al. Non-pharmacological interventions for breathlessness in lung-cancer. Pall Med 1996;10:299-305.
29. Bailey C. Nursing as therapy in the management of breathlessness in lung-cancer. Eur J Cancer Care 1995;(41):184-90.
30. Gamborg H, Riis J, Thusgaard G, et al. Dyspnø hos den terminale kræftpatient i eget hjem 2. Månedsskr Prakt Laegegern 2004 (Aug).
31. www.cancer.dk - download pjecen: "Forslag til hvilestillinger i seng."
32. Kyllesbæk V. Fysioterapeutens arbejde i den palliative indsats. In: Madsen KH, Madsen LD (editors). Sygeplejen i den palliative indsats. København: Munksgaard; 2001. p. 171-83
33. sm.dk.lovgivning/retskilder/Retskildesamling/1-social_service.htm
34. www.sctmariahospice.dk. Page 71
35. Ripamonti C, Fulfara F. Bruera E. Dyspnea in patients with advanced cancer: Incidence, causes and treatments. Cancer Treat Rev 1998;24:69-80.
36. Filshie J, Penn K, Ashley S, et al. Acupuncture for the relief of cancer-related breathlessness. Pall Med 1996;10:145-50.
37. Lægemiddelkataloget. lmk.dk/show.aspx
38. Henriksen H, et al. Kortikosteroider i palliation af præterminale og terminale cancerpatienter. Ugeskr Laeger 2003;165:3913-7.
39. Chan KS, Sham M, Tse D, et al. AB. Palliative medicine in malignant respiratory diseases. In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd edition. Oxford: Oxford University Press; 2003. p. 587-618.
40. Ferris F, v Gunten C, Emanuel L. Ensuring competency in end-of-life care: controlling symptoms. BMC Palliative care 2002;1:5.
41. Booth S, Anderson H, Swannick M, et al. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working group of the scientific committee of the association of palliative medicine. Respir Med 2004;98:66-77.
42. Brandt B. Ernæring og væske. In: Madsen KH, Madsen LD (editors). Sygeplejen i den palliative indsats. København: Munksgaard; 2001. p.117-33.
43. Andrews MR, Levine AM. Dehydration in the terminal patient; perception of hospice nurses. Am J Hosp Care 1989;6:631-4.
44. Kedziera P. Hydration, thirst and nutrition. In: Ferrell B, Coyle N (editors). Textbook of palliative nursing. Oxford: Oxford University Press; 2001. p. 156-63.
45. Husebø S, Husebø B. De gamles siste timer og dager II. Omsorg 1998;2/3:62-8.
46. Bennett M, Lucas V, Brennan M, et al. Using anti-muscarine drugs in the management of death rattle: evidence-based guidelines for palliative care. Pall Med 2002;16:369-74.
47. www.sygeplejersken.dk
48. Voldum L. Anatomi og fysiologi Bind 1. 2nd ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2000. p. 245-74.
49. Pedersen L. Palliativ onkologisk behandling. In: Sjøgren P, Mørch MM, Eriksen J. Håndbog i palliativ medicin. København: Munksgaard; 2002. p. 121-9.