Næseblod stresser patienten

Når der er opnået hæmostase, skal patienten holde sig i ro. De første timer efter der er etableret hæmostase, skal patienten hvile eller sove med hovedgærdet eleveret 30-45 grader. Foto: Kissen Møller Hansen

Næseblødning defineres som en blødning fra næsen eller fra næsesvælget (1). Hos nogle patienter opstår blødningen pludseligt og vedvarende. Andre patienter har intermitterende småblødninger, som evt. senere tiltager til kraftig blødning. Næseblødning skal derfor ikke negligeres, specielt ikke hos ældre og svage patienter (2).

Næseblødning udløser stress hos de fleste, fordi blødningen typisk opstår akut, og fordi blodtab ofte forbindes med fare for liv. Patienterne er ofte ængstelige og udtrættede, når de søger hjælp, fordi de uden held har forsøgt at stoppe blødningen gennem nogen tid. De har behov for, at professionelle tager over, så de selv slipper for ansvaret.

Egenomsorg ved akut blødning

Ved den akutte næseblødning skal patienten holde sig i ro, fordi aktivitet og stress øger trykket i næseblodkarrene, så blødningen forstærkes.

Patienten kan reducere blødningen ved at sætte sig i en god stol, holde sig i ro, sutte på knust is og i op til 10 minutter trykke vedvarende med fingrene på overgangen mellem det hårde og bløde stykke på næsen.

Efter 10 minutter vurderes, om blødningen er stoppet. Hvis ikke, komprimeres i yderligere 10-20 minutter. Lykkes det ikke at stoppe blødningen på den måde, bør patienten henvende sig til egen læge eller skadestue (1). Patienten skal ledsages og bør ikke selv køre bil.

Sygepleje ved ambulant behandling

Blødninger, der kan lokaliseres til den forreste del af næsen, og blødninger, hvor blødningskilden kan identificeres, vil ofte kunne stoppes ved ambulant indgriben. Ved denne type blødninger vil blodet ofte være lyst rødt (2).

Ved blødninger fra den bageste del af næsekaviteten vil blodet ofte strømme ned bag i svælget. Der vil ofte være tale om kraftigere blødninger, hvor man kan se blodet strømme ned bagtil i svælget.

Blodtabets sværhedsgrad skal vurderes, og patienten skal observeres for tegn på hypovolæmisk shock. Det er vanskeligt at skønne blodtabet, så man bør gemme blodige servietter (2).

Patienten vil typisk synke blod, der løber ned bagtil, men skal imidlertid opfordres til at spytte det ud, fordi blod ofte udløser kvalme, opkastning og melæna. Synkning kan også forhindre hæmostase, fordi det ændrer trykket i næsekaviteten (2). Når blodet spyttes ud, er det også lettere at skønne blodtabet. Patienten må skylle mund i koldt postevand, mens danskvand frarådes pga. kulsyren.

Belastende behandling

Behandling af næseblødning er belastende for patienten. Næsekaviteten skal renses op for skorper og koagler med sug, for at blødningskilden kan lokaliseres. Mange patienter har naturlige afværgemekanismer, når der inspiceres med næsespekulum og fiberskop, så der stilles store krav til samarbejdet mellem patient, læge og sygeplejerske, så patientens stressniveau kan holdes nede.

Den mindst indgribende behandling vil ofte være ætsning eller elkoagulation af karret, men også det forudsætter, at det blødende kar er lokaliseret.

På Øre-næse-hals-afdeling H på Århus Sygehus behandles de svære bageste blødninger i den akutte situation med anlæggelse af meche evt. i kombination med ballon.

Begge disse behandlinger er meget ubehagelige for patienten, fordi udtamponering af næsekaviteten udløser smerter. Smerterne er vedvarende og trækker typisk op over øjet, og patienterne kan også opleve ubehag i tænderne i overmunden (2).

Smerter, ængstelse og krav om at samarbejde kan udløse behov for at slappe af og falde til ro. Mange patienter er ved ankomsten til sengeafdelingen meget trætte og orker ikke at tale, men finder ikke ro.

Uroen kan i sig selv hindre hæmostase på grund af det øgede blodtryk. Et typisk valg af sedativa vil være diazepam 5-10 mg som engangsordination. Smertestillende medicin skal ofte være en fast ordination eller p.n., så længe tamponadebehandlingen er bibeholdt. Som smertestillende medicin anvender vi primært paracetamol eller naproxen.

Blodtryk og puls måles flere gange i den akutte situation, afhængigt af det vurderede blodtab. De første dage under indlæggelsen måles temperatur, puls og blodtryk dagligt. Hvis patienten er i antikoagulationsbehandling, vil behandlingen typisk seponeres, medmindre det er kontraindiceret. Antikoagulationsbehandling genoptages først efter 14 dage. Påvises hypertension

Side 41 

under indlæggelsen, måles blodtryk to gange i døgnet, og der indledes behandling med opfølgning og evt. yderligere udredning hos egen læge.

Temperaturen måles, fordi tamponade kan medføre stase med risiko for at udvikle en behandlingskrævende sinuitis.

Ved indlæggelsen anlægges et perifert drop, som holdes åbent med isotonisk saltvand eller glukose, indtil situationen skønnes stabil. Patienten opfordres til at drikke rigeligt. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at give blodtransfusion under indlæggelsen.

Sygepleje i sengeafdeling

Når der er opnået hæmostase, skal patienten holde sig i ro. De første timer efter der er etableret hæmostase, skal patienten hvile eller sove med hovedgærdet eleveret 30-45 grader (4). Herefter har patienten let sengeleje. Patienten skal være opmærksom på ikke at bukke sig forover f.eks. for at snøre sine sko eller løfte tunge ting, fordi det øger trykket i blodkarrene med risiko for reblødning (1).

Patienter på afdeling H vil typisk være behandlet med meche og eller ballon. Pga. tamponaden trækker de fleste patienter vejret gennem munden, så de får tørre slimhinder og læber. Patienten skal have de nødvendige hjælpemidler til mundpleje inden for rækkevidde og have den nødvendige hjælp til mundhygiejnen.

Ved tamponade med meche skal mechen fikseres, da den ellers risikerer at løsne sig og glide ned bag i svælget, så patienten får respirationsbesvær (3). Hørelsen og lugtesansen er reduceret under behandling med tamponade.

Når primær hæmostase er etableret, kan patienterne tilbydes kost efter ønske jf. artiklen "Kostrestriktioner efter næseblødning kan lempes," side 34.

Tamponaden må højst ligge 72 timer (5). Det tilstræbes at fjerne den inden for 24-48 timer. Mechen fjernes, og/eller vandtrykket tages af ballonen, fordi langvarigt tryk på slimhinden øger risikoen for trykskader på slimhinden og kan give septumperforation.

Vejledning til patienten

Tidligt i indlæggelsesforløbet, eller inden den ambulante patient sendes hjem, får patienten vejledning i at holde sin afføring lind. Besværet defækation med brug af Valsalvas manøvre kan øge blodtrykket og dermed risikoen for reblødning. Der kan gives laksantia, som gør afføringen lind, og patienterne opfordres til at drikke tilstrækkeligt.

Patienten og/eller det plejepersonale, som evt. varetager patientens daglige pleje, vejledes i at forebygge obstipation. Patienten skal forberedes på, at afføringen kan være sort og ildelugtende pga. fordøjet blod (melæna).

Patienten oplyses om, at alkohol kan have indflydelse på næseblødning, fordi det svækker trombocytaggregationen ved at reducere protrombin og herved forlænger en evt. blødning (1). Rygning irriterer slimhinden og øger dermed risikoen for blødning (2).

Slimhindelæsioner og skorper af størknet blod og sår i næsen er almindeligt. Patienterne informeres om ikke at pille sig i næsen og at lade skorperne være. I stedet kan foretages saltvandsindsnusninger. I hjemmet skal der altid være isterninger i fryseren, så en blødning hurtigt kan forsøges stoppet.

Patienterne opfordres til at nyse med åben mund og at undgå at pudse næse, så trykket i næsekaviteten reduceres mest muligt.

En uge efter afsluttet behandling kan patienten begynde at skylle næsehulen med saltvand, en skånsom måde at fjerne evt. skorper i næsen på. Patienten instrueres i at koge 250 ml vand og blande en halv teskefuld salt i. Det tempererede saltvand hældes op i en ske, og patienten snuser vandet op i det ene næsebor, mens han holder for det andet næsebor med en finger. Det gentages nogle gange. Saltvandet pustes forsigtigt ud igen. Næseskylning kan gentages tre-fire gange i døgnet, og der kan forsigtigt smøres med vaseline i næseboret.

Patienter, som har blødt meget under indlæggelsen, får kontrolleret se-hæmoglobin inden udskrivelsen, og det kan være nødvendigt at starte behandling med et jernpræparat.

Skal selv forebygge

Efter indlæggelsen skal patienten så vidt muligt undgå tunge løft den første uge for at hindre øget tryk i blodkarrene i den periode, hvor slimhinden skal ophele (1).

Nogle patienter har stor risiko for igen at få næseblødning, og de skal have forståelse for, hvad der kan forårsage næseblødning, og hvilke faktorer der har indflydelse herpå, f.eks. tørre slimhinder,

Side 44 

arteriosklerose, forhøjet blodtryk, antikoagulationsbehandling og allergisk rhinitis.

Det kan have betydning for patienten og hans familie at kunne skelne mellem en forreste næseblødning og en blødning fra den bageste del af næsen, og hvilke principper behandlingen baserer sig på. Ikke mindst skal patienten vide, hvad han selv kan gøre for at forebygge en ny næseblødning, og hvad han selv kan gøre for at kontrollere situationen og søge hjælp, hvis en ny blødning opstår.

Patienterne skal have mulighed for at give udtryk for, hvordan de har oplevet sig hjulpet i den akutte situation, og at dele tanker og følelser med andre i det omfang, de har behov for det.

Anne Brandborg er ansat på Øre-næse-hals-afdeling H, Århus Sygehus.

Litteratur

1. Acharya PP. Recurrent epistaxis and integrated nursing management. ORL Head Neck Nurs 2004;22(3):12-7.
2. Kamp Nielsen B. Sygeplejebogen 2. Teoretisk-metodisk grundlag for klinisk sygepleje. København: Gads forlag; 2003 p. 923-66. 
3. Shellenbarger T. Nosebleeds: not just kids stuff. RN 2000;63(2):50-4.
4. McErlane K, Pence C. Epistaxis. Nursing 2004;34(8):88.
5. Bretlau P, Pedersen CB (red). Øre-næse-halssygdomme. Hoved- og halskirurgi. København: Munksgaard; 2002. p. 153-5.