Bedre smertelindring til spædbørn

Et lille barn kan ikke give udtryk for, at det har smerter. En børneafdeling kan have retningslinjer for, hvordan smertestillende medicin til børn skal doseres, men det er op til sygeplejersken at vurdere, om barnet har smerter eller ej.

Et projekt i Børneintensiv afdeling V, Odense Universitetshospital, tyder på, at lette smerter hos opererede spædbørn ofte forbliver uopdagede og derfor ubehandlede.

I projektet brugte sygeplejerskerne et smertescoringsinstrument til at score børnene hver time. Mens forbruget af morfin kun steg let, fik de scorede spædbørn markant mere paracetamol end kontrolgruppen af tidligere indlagte børn.

Kirurgiske patienter har været udsat for vævsskade og vil derfor have smerter ifølge den definition, som The International Association for the Study of Pain har udarbejdet:

”Smerte er en ubehagelig sensorisk eller emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller truende vævsskade eller en tilstand beskrevet med udtryk for en sådan skade” (1).

Traditionelt vurderes smerter ved hjælp af patienternes selvrapportering, hvilket mange patienter på intensiv afdeling ikke er i stand til enten på grund af alder eller sygdomsgrad. For børn gælder det specielt, at de tidligst vil kunne fortælle om smerter ved tre-fem-års alderen.

Børneintensiv afdeling V har ingen faste procedurer, der beskriver, hvilken smertebehandling barnet skal have efter et kirurgisk indgreb. Derfor er smertebehandlingen i høj grad afhængig af de observationer, sygeplejerskerne foretager. 

Da små børn ikke kan formidle smerteoplevelsen direkte, må vi lære at bedømme indirekte. Til grund for en sådan bedømmelse må sygeplejersken have basal viden om smertefysiologi og smerteadfærd. Men der er også brug for et redskab, som kan sikre og dokumentere, at spædbørn får en god smertebehandling efter en operation.

Side 32 

Små børn føler smerte

Indtil for ca. ti år siden troede man ikke, at spædbørn kunne føle smerte. I dag ved man, at det kan de. 

I en oversigtsartikel om den neurobiologiske smerte hos nyfødte konkluderer Fitzgerald et al., at de elementer, som er nødvendige for transmission af smertefulde stimuli i centralnervesystemet, er til stede hos nyfødte og præmature ned til 24. uge, og at systemet fortsætter udviklingen efter fødslen (2). 

En af de undersøgelser, der udgjorde et markant bevis på, at børn kan reagere på og føle smerte, er gennemført af Anand et al. i 1987 (3). Undersøgelsen omhandlede børn, som gennemgik en operation for afsnøring af ductus arteriosus, og omfattede to grupper. Den ene gruppe fik fentanyl under operationen, den anden gruppe fik ikke fentanyl. Undersøgelsen viste bl.a., at de børn, der gennemgik en operation uden fentanyl, reagerede med mere stresshormon (adrenalin, noradrenalin m.fl.) end de børn, der fik fentanyl under operationen. 

Øget tilstedeværelse af stresshormoner er tegn på stress, herunder kirurgisk stress. De børn, som ikke fik fentanyl under operationen, havde flere cirkulatoriske og metaboliske komplikationer postoperativt, såsom behov for assisteret ventilation, spontane bradykardier, dårlig perifer cirkulation, metabolisk acidose og intraventrikulær hæmoragi.

En anden artikel af Anand et al. anfører, at der hos præmature børn sås stigning i både puls og blodtryk under og efter omskæring og hælprøve. Her beskrives også, at intubation af vågne, præmature børn medførte en stigning i det arterielle blodtryk, stigning i intrakranielt tryk og et signifikant fald i perifer saturation (4). 

Smerteoplevelse præger børn

Patienter husker sjældent smerter, men de husker oplevelser i forbindelse med smerte.

Langtidshukommelse er relateret til det limbiske system, som er til stede hos nyfødte børn (5). Dalla et al. indikerer, at nyfødte ikke kun besidder evnen til at reagere på smerte, men at de også er i stand til at huske smerte (6). Der er derfor ingen grund til at tro, at børn glemmer smerteoplevelser.

En undersøgelse af Taddio påviste, at tidlig smerteoplevelse kan have en negativ effekt senere i livet. Undersøgelsen viste, at børn, som i nyfødthedsperioden havde gennemgået omskæring uden anæstesi og analgetika, reagerede stærkere på vaccinationssmerte i 4-6-måneders-alderen end børn i kontrolgruppen, som ikke var omskåret (7). 

B.A. Larsson har beskrevet, at ubehandlede smerter medfører katabolisme og hypermetabolisme, hvilket igen medfører forlænget sårheling og øget risiko for infektioner. I sidste ende påvirker det både behandlingsresultatet og morbiditeten (8). 

Et arbejde af Grunau og medarbejdere viser, at ekstremt præmature, der blev udsat for behandlingsinterventioner i præmaturperioden, havde øget tendens til psykosomatiske problemer ved 4-8-års-alderen i forhold til fuldbårne børn i kontrolgruppen (9,10). 

Alvorlige psykiske følger

J. Ramet fra Bruxelles beskriver i forbindelse med en international kongres om intensiv pædiatri, at børn, der ikke har fået en tilstrækkelig smertebehandling, bliver angste og isolerer sig, og at deres evne til at kommunikere nedsættes. 

På mellemlangt sigt ses ændret adfærd hos barnet, øget følsomhed og irritabilitet, urørlighed, passivitet, søvnforstyrrelser, vedvarende uro, øget puls og blodtryk, øget iltbehov og nedsat trivsel som en konsekvens af smerte. På længere sigt ses ændret smertetærskel, ændret smerteadfærd, hyperaktivitet og endog psykotisk adfærd (11). 

For de langsigtede konsekvenser af utilstrækkelig smertebehandling foreligger der endnu ikke megen dokumentation. Man har dog en begrundet mistanke om, at smerter og utilstrækkelig smertebehandling kan medføre ændret smerteopfattelse senere i livet, varig ængstelse og usikkerhed, hyperaktivitet og øget risiko for psykotisk adfærd (11). 

Side 33

Fælles for nogle af de undersøgelser, der eksisterer i dag, er, at flere af forfatterne påpeger, at ubehandlede smerter kan medføre øget morbiditet og mortalitet. 

Selv om den eksisterende viden om smerter og smertebehandling hos nyfødte ikke er særlig omfattende, tyder det på, at nyfødte kan føle, opfatte, registrere og huske smerteoplevelser. Det er altså vigtigt at behandle og lindre disse smerter for at undgå, at børnene lider unødigt. 

Det er derfor vigtigt, at man bliver bedre til at vurdere disse små børns reaktionsmønstre, da ubehandlede smerter kan få alvorlige konsekvenser. Selvom det er vanskeligt at måle smerter hos nyfødte, har de krav på en ordentlig smertebehandling. 

Projekt smertescoring

Fra 2002-2003 gennemførte børneintensiv afdeling V, Odense Universitetshospital, et projekt for at øge kvaliteten af den smertebehandling, der gives til kirurgiske spædbørn på intensiv afdeling, herefter kaldet SIS-projektet (Smertescoring Intensive Spædbørn) (se tekstboks side 34).

I en periode på halvandet år brugte sygeplejerskerne et smertescoringsskema (NIPS-skalaen) til at vurdere smerter hos alle spædbørn under tre måneder, der havde været udsat for kirurgi og ikke var sederede (se SIS-skema på modstående side).

Spædbørn, som postoperativt var indlagt på børneintensiv afdeling i mindst et døgn, blev smertescoret minimum hver time det første døgn. Derudover kunne den enkelte sygeplejerske smertescore ekstra, hvis vedkommende mente, at barnet havde smerter.

Hvis børnene opnåede et vist antal point ved scoringen, blev der givet smertestillende medicin. I øvrigt blev alle sædvanlige procedurer fulgt.

Kontrolgruppen var børn, indlagt i en tidligere periode på halvandet år, hvor afdelingens sædvanlige procedure til smertedækning var fulgt. Dvs. at børnene fik smertestillende medicin, doseret efter skema i det omfang, den enkelte sygeplejerske og læge skønnede, at der var behov for det.

Der blev i projektet benyttet allerede kendte og i dagligdagen anvendte smertestillende midler. 

Seks observationer scores

NIPS-skalaen (Neonatal Infant Pain Scale) er udviklet i 1993 af Lawrence et al. på Childrens Hospital of Eastern Ontario i Canada. Den er opbygget således, at man skal score seks forskellige observationer: ansigtsudtryk, gråd, respirationsmønster, armtonus, bentonus og grad af vågenhed med enten 0 eller 1, dog således, at gråd kan scores med 0, 1 eller 2. Den totale NIPS-score kan ligge i intervallet 0-7 (12).

Interventionsproceduren i SIS-projektet blev fastlagt således: Havde barnet scoret 2 eller mere på smerteskalaen, skulle der gives smertestillende medicin. 

NIPS-skalaen blev valgt til projektet, fordi den var let at bruge, ikke medførte yderligere gener for barnet, og fordi den var valideret. Scoringerne kunne udføres med forskellige intervaller og egnede sig til både mature og præmature børn. 

Øget brug af paracetamol

Der blev inkluderet 46 børn i gruppe 1 (kontrolgruppen) og 55 børn i gruppe 2 (interventionsgruppen). 

Patientgrupperne var sammenlignelige med hensyn til alder i dage, gestationsalder, køn og vægt. Hvad angår de fysiologiske værdier som puls, respirationsfrekvens (RF) og saturation (SAT), var grupperne også sammenlignelige. Endvidere var grupperne sammenlignelige med hensyn til anæstesiform og operationstyper. Langt de fleste inkluderede børn havde en gastroenterologisk lidelse og hørte til abdominalkirurgisk afdeling.

Analgetikaforbruget i de to grupper fremgår af tabel 1. Der blev anvendt signifikant mere paracetamol i interventionsgruppen 

Side 34

end i kontrolgruppen. Der var betydelig variation i morfinforbruget i begge grupper. Det så umiddelbart ud til, at der også var et øget forbrug af morfin i interventionsgruppen, men forskellen var ikke statistisk signifikant.

Flere børn i interventionsgruppen end i kontrolgruppen fik smertebehandling. Forskellen var signifikant. Antallet af patienter, der hverken fik paracetamol, morfin eller fentanyl postoperativt var kun to i interventionsgruppen, men ti i kontrolgruppen (tabel 2). Der var ikke signifikant forskel på forbruget af sakkarose i de to grupper.

NIPS-skalaen (og dermed SIS-skemaet) var i forvejen valideret, men projektet bekræftede valideringen, da SIS-scoringen i 79 pct. af tilfældene faldt efter analgetikaindgift. 

Lette smerter opdages

Det ser ud til, at man ved hjælp af SIS-skemaet bliver bedre til at opdage de børn, som har lettere smerter, og at man herigennem øger kvaliteten af smertebehandlingen for denne gruppe. 

Om det skyldes SIS-skemaet, lader sig ikke afgøre, men skemaet har bragt fokus på smertebehandlingen i det daglige, og personalet tvinges til jævnligt at tage stilling til den givne smertebehandling.

I projektet blev der givet signifikant mere paracetamol i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Det kan tyde på, at man, når man smertescorer børnene, finder flere, der faktisk har smerter. 

Det kan også være et udtryk for udvikling og større viden på området. Der var ligeledes en markant forskel på de to grupper, hvad angår selve antallet af børn, der havde fået en smertestillende behandling. I interventionsgruppen var der kun to børn uden smertedækning mod ti børn i kontrolgruppen, der var indlagt to år tidligere.

Projektet drejede sig ikke om, hvilken eller hvor meget smertestillende medicin børnene skulle have, når de havde smerter, men om at registrere smerter og den efterfølgende intervention. Man har i projektet forholdt sig til, hvor meget og hvilke typer smertestillende medicin børnene har fået under og efter operationen. 

De præparater, der her er omtalt, er dem, der bruges til smertebehandling i afdelingen. Sakkarose er medtaget i dette projekt, fordi det har vist sig at have en smertestillende effekt hos små børn, når det indtages oralt. Det anvendes oftest i forbindelse med invasive indgreb som dropanlæggelse og hælprøver.

Det afgørende i forbindelse med projektet er, at der blev smertescoret og herefter interveneret ved en smertescore på 2 eller derover. Indgiften af farmakologisk smertebehandling er dog en vigtig parameter for at måle smertebehandlingen, idet man konkret kan se, hvilken intervention der er foregået i forbindelse med behandling af smerterne.

Figur 1 illustrerer, hvordan SIS-scoren efter én intervention faldt i 79 pct. af tilfældene. At SIS-scoren falder, tyder på, at smertebehandlingen har hjulpet. I 14 pct. af tilfældene forblev SIS-scoren den samme efter intervention. Det kan skyldes, at der ikke er givet en tilstrækkelig mængde smertestillende medicin ved den første intervention, eller at barnet har haft stærke smerter. Den samme forklaring kan bruges i forbindelse med, at SIS-scoren stiger efter intervention, hvilket skete i 7 pct. af tilfældene. 

Side 35

Billede

Side 36

 Analgetikaforbruget ændrede sig i retning af større forbrug af paracetamol, hvorimod morfinforbruget stort set var uændret. Disse fund er forenelige med, at man som tidligere har givet de patienter smertestillende medicin, der har haft moderate til svære smerter, mens man måske har underbehandlet patienterne med lette til moderate smerter. En anden eller medvirkende forklaring kan være, at der har været en udvikling inden for smertebehandlingen i de sidste år. 

Let at anvende i hverdagen

Der er altså sket en ændring og formentlig en forbedring af den smertestillende behandling i projektperioden, hvor man har anvendt SIS-skemaet. Signifikant flere børn har fået smertestillende medicin. Der er givet signifikant mere paracetamol og lidt mere morfin. NIPS-skalaen var valideret, men kan hermed valideres på ny, idet det er tydeligt, at SIS-scoringerne falder efter indgift af smertestillende medicin. 

Uden brug af en objektiv skala bliver smertemåling meget subjektiv. De fleste smerter kan undgås og kontrolleres ved sikre og effektive målinger. Evaluering af den smertestillende behandling skal baseres på resultater af regelmæssige, gentagne smertescoremålinger.  

I projektet indgik også en evaluering af SIS-skemaet, foretaget af sygeplejerskerne på børneintensiv afdeling. Evalueringen viste, at sygeplejerskerne var glade for skemaet og gerne ville bruge det til at smertescore kirurgiske spædbørn i dagligdagen. Sygeplejerskerne mente, at skemaet var let at anvende og egnede sig til kirurgiske spædbørn på intensiv afdeling. Sygeplejerskerne mente også, at deres viden om smertebehandling af kirurgiske spædbørn blev øget i forbindelse med SIS-projektet. 

Mette Poulsen har arbejdet på Børneintensiv afdeling V, Odense Universitetshospital. Hun arbejder nu som konsultationssygeplejerske i en privat praksis.

Litteratur

1. Merskey LM. Pain terms; a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP subcommittee on Taxonomy. Pain 6 (1975) 249-52
2. Fitzgerald M, et al. Pain and analgesia in the newborn. Arch Dis Child1989; 65(4):441-3.
3. Anand KJS, et al. Randomized trial of Fentanyl anaestesia in preterm babies undergoing surgery. Lancet 1987; 1(8524):62-6
4. Anand KJS, et al. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Eng J 1987;317(21):1321-9
5. Martikanen A, et al. Smärtlindring hos nyfødte. Nord Med 1990;105(5):144-5
6. Dalla BB, et al. Pain memory in full term newborns. J Pain Symptom Manage 1991;6(3):138-209.
7. Taddio A, et al. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 1997;349:599-603.
8. Larsson BA, Smärta och smärtbehandling i nyföddhetsperioden, Tidiga smärtupplevelser kan ha negativa seneffekter. Lakartidningen 2001 apr.4; 98(14)1656-2
9. Grunau RE, et al. Early pain experience, child and family factors, as precursors of somatization: A prospektive study of extremely premature and fullterm children. Pain 1944;56:353-9.
10. Grunau RE, Whitfield MF, Petrie J. Childrens judgements about pain at age 8-10 years: do extremely low birthweight (< or = 1000 g) children differ from full birthweight peers? Child Psychol Psychiat 1998;39(4):587-94.
11. Lenes K. Stress og smerter hos nyfødte barn. Nye fagoskopet 1998;2:9-14.
12. Lawrence J, et al. The development of a tool to Assess Neonatal Pain. Neonatal Netw1993;12(6):59-66.