Sikkerheden ses efter på sengekanten

Patienter, læger og sygeplejersker kender alle begrebet stuegang, men "patientsikkerhedsstuegang" er nyt for de fleste. På Kardiologisk klinik Y i Medicinsk Center på Bispebjerg Hospital betyder ordet, at lægen og sygeplejersken på udvalgte dage har særligt fokus på patientsikkerhed under deres sædvanlige stuegang.

Patientsikkerhedsstuegang er en metode, vi har udviklet på klinik Y i løbet af 2005 med det formål at flytte fokus på patientsikkerhed fra administrationsgangen ud i afsnittene til sengestuerne, hvor patienterne er, og de utilsigtede hændelser sker (se boks 1).  

En patientsikkerhedsstuegang foregår på følgende måde:

• Om morgenen annonceres patientsikkerhedsstuegangen ved lægekonferencen og til de tværfaglige konferencer i de to sengeafsnit. Udtrykket "i dag gås patientsikkerhedsstuegang" bliver forklaret for dem, der ikke har deltaget før.
• Der udleveres spørgeskemaer, som læge og sygeplejerske sammen skal udfylde for hver patient, de går stuegang til.
• Besvarelserne samles, og resultaterne gøres op.
• Besvarelserne er samme eftermiddag udgangspunkt for en faglig snak om patientsikkerhed på sengeafsnittene og i lægegruppen.
• Er der identificeret problemer, udarbejdes sammen med personalet en handlingsplan for, hvordan kvaliteten kan forbedres på det pågældende område.

På klinik Y er vi tre patientsikkerhedsansvarlige. Vi annoncerer og vejleder i forhold til patientsikkerhedsstuegangen, og vi udarbejder, indsamler og opgør spørgeskemaerne. Vi deltager i den faglige drøftelse og hjælper med at udarbejde handlingsplaner. Spørgeskemaerne er lettilgængelige, og målet er at øge den enkelte læges og sygeplejerskes fokus på patientsikkerhed på en alternativ måde. Spørgsmålene tager udgangspunkt i de utilsigtede hændelser, der er indberettet i klinikken, eller områder det er vigtigt at få fokus på. Det kan også være problemer, de patientsikkerhedsansvarlige har opsnappet på deres vej gennem klinikken.  

Adventskrans forhindrede fald

I 2005 har vi afviklet flere patientsikkerhedsstuegange, og vi forbedrer stadig konceptet. Den første stuegang omhandlede blandt andet patientfald (se boks 2). I det ene sengeafsnit diskuterede vi efterfølgende nattebelysningen. Patienterne havde ikke haft problemer med at finde toilettet i december, hvor den store adventskrans med elektriske lys var hængt op. Siden er der sat en natlyspære i lampen ved døren på alle stuer.

Vi har også haft fokus på pleje af perkutane venekatetre (PVK). Kunne vi se, hvornår de var anlagt? Hvor ofte de var skyllet og skiftet? Ja, på det afsnit, der havde klare regler på området. På det andet afsnit var der ingen konsensus om, hvor det blev dokumenteret, hvornår der blev skyllet, eller hvem der havde ansvaret. På det afsnit besluttede plejepersonalet, at det fremover skal skrives ét sted, nemlig i medicinskemaet, og at det er sygeplejersken, der er rundt med morgenmedicinen, der har ansvaret for den daglige pleje og skift hver tredje dag. Sygeplejerskerne bad om at få de samme spørgsmål til næste patientsikkerhedsstuegang, så de kunne se, om deres indsats forbedrede kvaliteten, hvilket den gjorde. Dokumentationen af dagligt PVK-skyl steg fra 45 pct. til 100 pct. over tre måneder efter en målrettet indsats.

Anskuelighedspædagogik

Da en stor del af de utilsigtede hændelser handler om administration og dispensering af medicin, og de halvårlige journalaudit i H:S bekræfter, at vi har et udviklingspotentiale på dette område, har der naturligt været spørgsmål i relation til medicinskemaet, som er fælles i H:S. Det afløses i løbet af 2006 og 2007 af elektronisk patientmedicinering (EPM).

Lægen ordinerer medicin på medicinskemaet, og sygeplejersken kvitterer på samme skema, når medicinen er ophældt/optrukket, og igen når den er udleveret og indtaget af/givet til patienten. Da medicinskemaet er det eneste sted, hvor de korrekte medicinordinationer er optegnet under indlæggelsen, er det af største betydning, at ordinationer er læselige, og at der ordineres og seponeres korrekt. For at ingen kan være i tvivl om, hvordan det gøres, er alle retningslinjer skrevet med småt nederst på medicinskemaet. Lægen skal dagligt bekræfte, at ordinationerne stadig er gældende ved at sætte sin signatur.

Der er mange steder i medicineringsprocessen, hvor der er risiko for fejl. Den vigtigste pointe i forbindelse med patientsikkerhedsstuegangen har været at få lægen og sygeplejersken til sammen at identificere, hvor der er risiko for patientens sikkerhed. Vi har anvendt anskuelighedspædagogik og eksempelvis spurgt:

• Kan begge læse alle ordinationer?
• Hvis der er seponeret medicin, er det så gjort korrekt? 
• Har lægen ordineret medicin hver dag?
• Har sygeplejersken givet medicin, der ikke er ordineret af lægen?

Opmærksomheden bliver skærpet ved patientsikkerhedsstuegang. Om det giver færre utilsigtede hændelser, er svært at konkludere på. Ordinationerne skrives generelt mere tydeligt, og specielt i tiden efter en patientsikkerhedsstuegang er der flere læger, der ordinerer medicinen dagligt. Der har også været ahaoplevelser i lægegruppen: "Jeg var slet ikke klar over, at man seponerer på den måde."

Vi kommer ikke uden om, at der kontinuerligt skal være fokus på medicinering. Inden vi gik i gang, havde vi overvejelser om, hvorvidt lægerne ville være med. Tog det for meget tid? Blev det sygeplejersken, der udfyldte alle spørgeskemaer? Vores bekymringer er gjort til skamme. Når vi annoncerer patientsikkerhedsstuegang, ser nyansatte undrende ud, og dem, der har prøvet det før, protesterer ikke. Nogle af sygeplejerskerne smiler ligefrem, for som en af dem sagde efter en god faglig drøftelse, "det vil vi gerne have meget mere af."

Den allerstørste udfordring har været at samle personalet efter frokost i bare 20 minutter og tale dagens spørgsmål, besvarelser, oplevelser, problemer og handlingsplaner igennem.

To typer patientsikkerhedsstuegange

I løbet af 2005 er vi kommet i konkurrence med H:S Enhed for Patientsikkerhed om navnet "patientsikkerhedsstuegang," da de også har introduceret begrebet. I H:S-regi er en patientsikkerhedsstuegang en metode, hvor en topleder sammen med risikomanageren, patientsikkerhedsansvarlige og afsnittets ledelse har en dialog med afsnittets personale om, hvordan faktuelle og potentielle risici kan begrænses eller fjernes helt, inden der sker skade på patienten. Ordet er oversat fra "Patient Safety Leadership Walk Rounds." Da vi synes, det er oplagt at kalde vores model "patientsikkerhedsstuegang," når den foregår i forbindelse med den daglige stuegang, har vi - for at kunne kende forskel - givet vores model betegnelsen patientsikkerhedsstuegang type II.

Ingen løftede pegefingre

Som patientsikkerhedsansvarlige har vi hele tiden haft den strategi, at arbejdet med patientsikkerhed skal ske i et positivt læringsmiljø. Ingen løftede pegefingre, men en motiverende adfærd, der gør den enkelte medarbejder nysgerrig, opmærksom og kvalitetsbevidst. Vi har derfor forsøgt at fange interessen for patientsikkerhed på flere måder.

"Vind et dejligt påskeæg," var overskriften på tipskuponen lige før påske, hvor alle spørgsmål handlede om medicinskemaet. Spørgsmålene lød f.eks.:

Hvilket tegn viser, at en fast ordination er seponeret?
1. .X
2. /
3. //

Hvor ofte skal lægen godkende den samlede medicinordination?
1. ved indlæggelsen
2. dagligt
3. x 2 dagligt

Betyder O i dispensering og administration af lægemidler
1. At patienten er død?
2. At patienten har givet sin medicin til medpatienten?
3. At medicinen ikke er givet/ikke taget?

Kun 25 ud af 140 mulige deltog i konkurrencen, der var lagt på vores hjemmeside.

Derfor var vi mere aggressive i markedsføringen af vores "jYletips," hvor spørgsmålene gik bredt på patientsikkerhed, utilsigtede hændelser, og hvordan og hvor der indberettes. Et spørgsmål lød:

"Skal jeg indberette, hvis jeg opdager, at andre har givet forkert medicin?"

a. Ja - ikke for at angive, men for at alle kan lære af hændelsen.
b. Nej, det er kun personlige fejl, der indberettes.
c. Nej, kun hvis patienten opdager det.

Nu var der en julekurv på spil, og vi tog både kurv og tipskuponer med rundt på klinikken. 40 ud af 140 medarbejdere deltog, men vi havde håbet på flere. Efterfølgende var vi nysgerrige efter, hvorfor der ikke var flere, der ville lege med?

"De havde ikke lige haft tid."

"De havde ikke set tipskuponen," og så var der dem, der mente, at en flaske whisky eller en kasse øl ville have motiveret flere til at deltage.

I forbindelse med et personalemøde i et af afsnittene blev vi som patientsikkerhedsansvarlige bedt om at fortælle om kvalitetssikring og patientsikkerhed. Mødet lå kl. 15.30 efter en lang arbejdsdag, så vi benyttede os af det visuelle og humoren. Vi opførte en sketch, hvor to patienter udvekslede deres oplevelser af personalets måde at agere på.

Men er det kun fis, ballade, quiz og sjov?

Nej, men det hjælper. På klinik Y's hjemmeside har vi struktureret arbejdet med patientsikkerhed, så alle ansatte kan se, hvordan vi arbejder med emnet i vores klinik. Her kan medarbejderne bl.a. finde en oversigt over alle indberettede utilsigtede hændelser i klinikken inddelt efter emne, handlinger og tiltag, der sættes i gang i relation til de forskellige hændelser. De patientsikkerhedsansvarlige følger på denne oversigt med i, hvorvidt der sker en ophobning af en bestemt type problemer.

Det er vores oplevelse, at kun få bruger oversigten, som de ellers introduceres til, når de ansættes i klinikken. Før vi besluttede, at al information i klinikken foregår på hjemmesiden, havde vi papirmapper, og de utilsigtede hændelser var god nattevagtslæsning, som en af sygeplejerskerne udtrykte det.

Er der rapporteret hændelser, hvor der er vigtig læring for alle personalegrupper, og arbejdsgange, der skal ændres, tager de patientsikkerhedsansvarlige emnerne op til læge- og sygeplejerskekonferencer. Alternativt beder vi afdelingssygeplejerskerne eller klinikchefen sikre, at emnet diskuteres. Målet er at undgå, at lignende situationer opstår, og derfor skal hændelserne bringes derud, hvor arbejdet foregår, så læringen sker for det personale, der er tættest på patienterne. Eksempelvis blev følgende hændelse taget op i lægegruppen: Et præparat er seponeret forkert i medicinskemaet, konsekvensen er, at patienten fortsætter med medicinen i yderligere tre dage, lige indtil der er en, der undrer sig over patientens lave puls. Det medførte en drøftelse af, hvordan medicin seponeres korrekt, og hvilke konsekvenser det kan have, hvis vi ikke er omhyggelige nok. 

Patientsikkerhed i alle kroge af klinikken

Det har været og er stadig en udfordring i dagligdagen at arbejde bevidst med patientsikkerhed. Vi er overbeviste om, at der hos den enkelte sygeplejerske og læge indgår overvejelser om patienternes sikkerhed i deres daglige beslutninger om pleje og behandling. Udfordringen er at få overvejelserne gjort eksplicitte og bringe dem i spil, specielt når tingene går anderledes end tiltænkt, og der er basis for at indberette en utilsigtet hændelse.

Det er vores fornemmelse, at den enkelte medarbejder ikke altid er bevidst om betydningen af at indberette de utilsigtede hændelser. De tænker ikke nødvendigvis, at "når jeg kan lave fejlen, er der også andre, der kan." En enkelt hændelse kan virke betydningsløs, men er relevant at diskutere, så vi kan undgå, at den sker igen.

Vi har valgt at indføre ressourcepersoner for patientsikkerhed i hvert afsnit i 2006. Det er en sygeplejerske, der er særligt opmærksom på patientsikkerheden, fanger situationerne, er behjælpelig med indberetninger og er opmærksom på, hvor vi skal have fokus. Ressourcepersonerne har et tæt samarbejde med de patientsikkerhedsansvarlige.

Patientsikkerhedsarbejdet er en del af strukturen fastlagt af kvalitetsrådet på Bispebjerg Hospital. På klinik Y etablerede vi i slutningen af 2003 vores patientsikkerhedsorganisation, og der er arbejdet struktureret med patientsikkerhed siden. Der er tre personer, der har et særligt ansvar for patientsikkerheden i klinikken. Det er oversygeplejersken, den kliniske oversygeplejerske og en afdelingslæge. De tre patientsikkerhedsansvarlige gennemgår alle indberettede utilsigtede hændelser ved et møde en gang om måneden. Her besluttes kommende tiltag, emner til diskussion, kvalitetssikringsprojekter og emner til patientsikkerhedsstuegange. De tre har endvidere et tæt samarbejde med Bispebjerg Hospitals risikomanager, særligt omkring de mere alvorlige hændelser. Det kan både være sparring om konkrete opgaver i klinikken eller i relation til læring for hele hospitalet. De patientsikkerhedsansvarlige indgår i en netværksgruppe for patientsikkerhedsansvarlige på Bispebjerg Hospital og refererer til det lokale kvalitetsråd og klinikledelsen på klinik Y.

Humor i sikkerhed

Det er vores erfaring, at personligt engagement, dialog og humor skaber opmærksomhed om patientsikkerhed. Med patientsikkerhedsstuegangen type II har vi fundet en metode, hvor sygeplejersken og lægen ser kvaliteten efter på sengekanten og bliver opmærksomme på, hvor de selv kan sætte ind. Vi er blevet bekræftet i, at hvis der skal fokus på patientsikkerhed i alle kroge af klinikken, så skal der motiveres på forskellig vis. Vi skal først gøre os klart, hvem vi vil nå, og derefter vælge metoden. Nogle fanges på konkurrencegenet, andre på sagligheden, og de har brug for i fred og ro til at tænke over hændelser og handlinger. Heldigvis nås langt de fleste ved dialog og samarbejde.

Den næste udfordring bliver at udvikle patientsikkerhedsstuegangen, så den kan anvendes på det ambulante område. Vi håber, at vi sammen med de lokale ressourcepersoner i afsnittene kan fange flere af de situationer, hvor der sker, eller er lige ved at ske, utilsigtede hændelser. Det er disse situationer, vi kan lære af. I 2006 vil vi inddrage patienterne i sikkerhedsarbejdet.

Susanne Lundsgaard Johansen, Karin Højgaard Jeppesen og Ida Hastrup Svendsen arbejder på klinik Y, Medicinsk Center, Bispebjerg Hospital.