Sygeplejediagnoser som kommunikation

På baggrund af de seneste års kritik af sygeplejedokumentationen samt en audit udført på Århus Sygehus i 2004 ønskede vi at undersøge kvaliteten af sygeplejediagnoserne på sygehusets indlagte patienter. På Århus Sygehus anvendes VIPS-modellen som dokumentationsredskab. Modellen angiver opbygningen af sygeplejejournalen og er valgt til at strukturere sygeplejedata, så de kan genfindes og genbruges.

Sygeplejediagnoser udformes på baggrund af en klinisk vurdering inden for sygeplejens selvstændige område og formuleres efter de retningslinjer, der er angivet i VIPS-modellen.

Vi ønskede at undersøge kvaliteten af sygeplejediagnoserne ved at se dem som en form for kommunikation. Kommunikation skal i denne kontekst forstås som en tredelt proces:

• Information, meddelelse og forståelse. For sygeplejediagnoser er informationen det samme som formuleringen af sygeplejediagnose, mål og handlinger.
• Meddelelsen er måden, sygeplejedia-gnosen udfærdiges på, altså om der er sammenhæng mellem sygeplejediagnose, mål og handlinger.
• Forståelse er responsen på de opstillede handlinger i form af kollegaers signering for udførte handlinger.

At betragte sygeplejediagnoser som kommunikation forstået som en tredelt proces kan være med til at sætte fokus på både kvaliteten og kontinuiteten i den planlagte og udførte sygepleje.

Problem

Ifølge Dansk Sygeplejeråd og Sundhedsstyrelsens retningslinjer har plejepersonalet implicit en forpligtelse til at dokumentere den planlagte og udførte pleje. Men faktum er, at der generelt mangler sygeplejediagnoser, herunder formulering af mål og handlinger samt signering for handlinger i forhold til den enkelte patients sygeplejeproblemer og behov.

Undersøgelse

Over tre dage i foråret 2005 gennemlæste vi sygeplejejournalerne på de patienter, der var indlagt på sygehusets sengeafsnit, for at registrere sygeplejediagnoser. Der var i alt 318 sygeplejejournaler, i 67 af disse var der formuleret én eller flere sygeplejediagnoser. I forbindelse med den efterfølgende analyse af sygeplejediagnoserne, hvor vi så på dem som en form for kommunikation, blev ni sygeplejejournaler indeholdende i alt 13 sygeplejediagnoser inkluderet, da disse var formuleret efter gældende retningslinjer i VIPS-modellen.

Resultat

Set i lyset af sygehusets dekret og målsætning om, at der skal formuleres sygeplejediagnoser på alle indlagte patienter, er resultatet af vores undersøgelse og analyse bekymrende og utilfredsstillende. Forventninger og krav til formulering af sygeplejediagnoser skal bl.a. være med til at sikre kvalitet og kontinuitet i den planlagte og udførte sygepleje hos den enkelte patient, hvilket ud fra vores vurderinger var muligt at se i de sygeplejejournaler, hvor der var formuleret sygeplejediagnoser, mål og handlinger.

Perspektivering

Århus Sygehus har fokus på dokumentationen på alle niveauer i organisationen, hvor der er en klar ansvarsfordeling i forhold til dokumentationsindsatsen. Der har det seneste år bl.a. været fokus på formulering af henholdsvis forløbsplejeplaner, fortrykte plejeplaner samt individuelle plejeplaner. I efteråret 2006 gennemføres i Århus Amt en audit af sygeplejedokumentationen, herunder sygeplejediagnoser på amtets sygehuse. Det bliver interessant at se, hvad denne audit viser. I forhold til kvaliteten og kontinuiteten af den planlagte og udførte pleje hos patienterne håber vi, at den øgede fokusering på dokumentationen har været med til, at der formuleres sygeplejediagnoser i langt større omfang, end tilfældet var i vores undersøgelse.

Jonna Gintberg Jensen er ansat på Århus Sygehus, Afdeling M.
Berit Pedersen Haa er ansat på Århus Sygehus, Afdeling E: