Forebyggende besøg: Glem ikke hukommelsen

De forebyggende hjemmebesøg er ofte den ældre borgers første kontakt til det kommunale hjælpesystem, og den forebyggende sygeplejerske har her en enestående mulighed for at opspore sundhedsrisici på et tidligt tidspunkt, herunder tidlige tegn på demens. Med denne artikel ønsker vi at præsentere resultater fra et projekt i (den tidligere) Ikast Kommune. Projektet har klarlagt forekomsten af hukommelsesklager hos borgere, der modtager forebyggende hjemmebesøg, samt trænet den forebyggende sygeplejerskes kompetence i vurderingen af tegn på demenssygdom og svækket hukommelse.

Demens og hukommelse

Demens er betegnelsen for svækkelse af hjernens funktion med reduktion af bl.a. hukommelsen, sproglige funktioner, orienteringsproblemer og andre tegn på intellektuel reduktion. Lidelsen er ofte ledsaget af ændringer af personligheden, emotionelle og adfærdsmæssige ændringer og tab af praktiske færdigheder og medfører både sociale og helbredsmæssige konsekvenser. Demens skyldes altid sygdom i hjernen, og er således ikke en naturlig del af alderdommen. Risikoen fordobles hvert femte år fra 65-års-alderen, således at demens forekommer hos mere end 30 pct. af befolkningen over 85 år (1).

Op mod 100 forskellige sygdomme kan medføre demens eller demenslignende tilstande som f.eks. depression og delirium. Der skønnes at være ca. 80.000 demente i Danmark. Alzheimers sygdom er den hyppigste årsag til demens og udgør 60-70 pct. af alle demente (se figur 1). Kun ca. 27 pct. af patienter med Alzheimers sygdom er udredt og har fået stillet diagnosen (2).

Første tegn på demenssygdom

Svækkelse af hukommelsen kan være et af de første tegn på demenssygdom, men kan også skyldes andre sygdomme. F.eks. kan overforbrug af sovemedicin og alkohol forårsage hukommelsesproblemer (3). Oplevelsen af en svækket hukommelse er subjektiv og ikke altid lig sygdom. Nogle mennesker mener således, at de har en dårlig hukommelse, uden at dette kan påvises. Andre giver udtryk for en god hukommelse, selv om en objektiv undersøgelse viser det modsatte (3). Omvendt er patienter med demenssygdom ikke altid klar over graden af deres hukommelsesproblemer (4). Hukommelsesklager er et hyppigt fænomen, der i langt de fleste tilfælde ikke skyldes sygdom, men kan opleves som en gene i hverdagen (5).

Demens er generelt vanskelig at identificere, især i de tidlige faser. Tegnene kan være uspecifikke, og symptomerne udvikler sig ofte over en længere periode. Det er derfor vigtigt at kunne observere de tidlige og små ændringer, en demenssygdom medfører, f.eks. svækkelse af hukommelsen, en ændret udførelse af praktiske dagligdags gøremål eller ændringer i sprogfunktion, overblik og dømmekraft (1).

Tidlig opsporing vigtigt

Den forebyggende sygeplejerske har mulighed for ved hjemmebesøget at observere en lang række praktiske færdigheder og ved samtalen at afdække evt. hukommelses- og sprogproblemer. Desuden giver besøget mulighed for at identificere andre tilstande, f.eks. depression, som også kan give hukommelsesvanskeligheder.

En del ældre mennesker frygter at miste deres mentale kapacitet med alderen. Sygeplejerskens opgave kan være at berolige borgeren ud fra et kendskab til almindelige hukommelsesklager og at få borgeren til at beskrive, under hvilke omstændigheder denne oplever ikke at kunne huske.

Når nogle borgere med hukommelsesproblemer undlader at tage kontakt til egen læge, kan det være for at undgå udredning og behandling, men der kan også være tale om manglende viden om hukommelse og demens og mulighederne for behandling. Sygeplejersken kan ved samtalen afdække borgerens holdning til udredning samt give den fornødne vejledning om udredning og kommunale støtteforanstaltninger.

Det var derfor naturligt at benytte de forebyggende hjemmebesøg (se boks 1) som et element af flere i det treårige kvalitetsudviklingsprojekt "Glem ikke" inden for demensområdet i den tidligere Ikast Kommune i årene 2003-2006 (se boks 2).

Projekt "Glem ikke"

Ca. 7 pct. af en population af ældre over 65 år har en demenssygdom (6), hvilket svarer til, at ca. 220 borgere i (den tidligere) Ikast Kommune formodes at have en demenssygdom. En del af disse borgere er ikke kendt i sundhedssystemet og modtager ingen hjælp fra kommunen. For at kunne tilbyde en optimal behandling og støtte til den demente og pårørende, er det væsentligt at identificere hukommelsessvækkelse på et tidligt tidspunkt. Formålet med projektet var på denne baggrund at klarlægge forekomsten af hukommelsesklager hos borgere, der modtager forebyggende hjemmebesøg.

Ved tilstedeværelse af hukommelsessvækkelse var det hensigten at informere borgeren om henvisningsmuligheder for nærmere undersøgelse hos egen læge eller demenskoordinator. Desuden var det formålet at træne den forebyggende sygeplejerske i vurdering af hukommelsen og tidlige tegn på demens.

Metode

Med henblik på at sætte fokus på tidlig opsporing, udredning og behandling af demens blev der udviklet et spørgeskema, som de ældre skulle udfylde sammen med den forebyggende sygeplejerske.

Inden spørgeskemaundersøgelsen havde de forebyggende sygeplejersker fået tre dages undervisning i demens i forbindelse med projektet. Spørgeskemaet blev derefter udarbejdet i et samarbejde mellem demenskoordinatoren og de to forebyggende sygeplejersker i (den tidligere) Ikast Kommune samt Hukommelsesklinikken på Rigshospitalet. Skemaet indeholdt 10 spørgsmål og blev før undersøgelsen pilottestet med 100 deltagere.

Ved det aftalte hjemmebesøg blev borgeren mundtligt informeret om undersøgelsen og angav mundtligt samtykke til at deltage. Borgeren blev spurgt om civilstand og bostatus og om egen vurdering af sin hukommelse, samt om andre personer i omgangskredsen havde gjort opmærksom på hukommelsesproblemer hos borgeren.

Borgere, der vurderede deres egen hukommelse som svækket, skulle angive, om han/hun havde talt med egen læge om det.

Da dårligt humør og manglende initiativ ud over svækket hukommelse kan være tidlige tegn på demens og depression, blev der spurgt til humør, og hvorvidt sædvanlige aktiviteter var opgivet inden for de seneste måneder.

Slutteligt noterede sygeplejersken sin vurdering af borgerens hukommelse. Hvis borgeren og sygeplejersken vurderede, at der var hukommelsesproblemer, blev borgeren opfordret til at kontakte egen læge eller demenskoordinator.

Den forebyggende sygeplejerske havde mulighed for i samråd med borgeren på et specielt udarbejdet helbredskort at afkrydse forskellige sundhedsemner, herunder hukommelse, som kunne medbringes af borgeren til egen læge. Kortet fungerede som huskeseddel ved næste lægebesøg.

Alle adspurgte blev tilbudt en folder, der indeholdt information om hukommelse og advarselstegn på demens.

Aleneboende og triste i særlig risiko

I undersøgelsen deltog 213 borgere; 140 kvinder og 73 mænd med en gennemsnitsalder på 81 år. Kun en enkelt borger ønskede ikke at deltage.

Undersøgelsen viste, at 36 pct. af de 213 adspurgte ældre klagede over svækket hukommelse. Til sammenligning viste en undersøgelse fra 2002 i Indre By, København, af en normal ældrepopulation på 775 borgere over 65 år, der konsulterede deres læge af anden grund end hukommelse, at 24 pct. klagede over svækket hukommelse, når de blev adspurgt (5).

Årsagen til, at antallet med selvvurderede hukommelsesproblemer er højere i denne undersøgelse, er formentlig, at borgerne er 10 år ældre. For begge undersøgelser gælder, at hukommelsesklager er et hyppigt fænomen hos ældre, og at borgerne ikke selv tager initiativ til at tale med egen læge om deres hukommelse.

I alt 66 pct. af de adspurgte borgere boede alene. Dette er vigtigt i forhold til, at pårørende, der bor sammen med den ældre, ofte vil bemærke svækkelse i hukommelse, humør og aktivitetsniveau. Hvis ældre bor alene, opdages symptomerne ikke altid af netværket, og den ældre mangler måske opfordring til at tage lægekontakt eller kontakt til det kommunale hjælpesystem.

For den forebyggende sygeplejerske er det derfor ekstra vigtigt at være opmærksom på hukommelsessvækkelse hos ældre, der bor alene.

Dårligt humør og nedsat initiativ til sædvanlige aktiviteter kan bl.a. være tidlige tegn på demens eller depression. 62 pct. af deltagerne i undersøgelsen vurderede deres humør som godt, 33 pct. som nogenlunde og 4 pct. som dårligt. Inden for det sidste år havde 33 pct. af borgerne opgivet nogle af deres sædvanlige interesser, primært på baggrund af fysiske funktionstab, f.eks. smerter i bevægeapparatet eller nedsat syn.

Klager over dårligt humør og ændret aktivitetsniveau var derfor også elementer, der indgik i sygeplejerskens samlede vurdering af borgeren. Begrænsning i interesseområde på grund af nedsat funktionstab vil ofte kunne erstattes af andre interesser, men den ældre skal vejledes herom.

Hos 10 pct. af borgerne havde pårørende gjort vedkommende opmærksom på hukommelsesproblemer, og hos 13 pct. af deltagerne fandt den forebyggende sygeplejerske tegn på hukommelsessvækkelse. Hos 7 pct. af deltagerne kunne sygeplejersken ikke sikkert vurdere, om der var tegn på hukommelsessvækkelse. Begge grupper blev anbefalet at tage kontakt til enten læge eller demenskoordinator. Således blev hver femte ældre borger i undersøgelse henvist videre. Om der blev anbefalet at tage kontakt til læge eller demenskoordinator, blev afgjort ud fra borgerens ønske. Folder om hukommelsesproblemer blev udleveret til 94 pct. af samtlige deltagere.

Hukommelsesproblemer er ikke tabu

Sygeplejerskernes erfaring under projektet var, at alle borgerne generelt havde let ved at tale om hukommelsen, og især gerne ville drøfte det med en fagperson med tavshedspligt.

Sygeplejerskerne vurderede ikke, at samtalen var kunstig eller hæmmende, selvom den blev foretaget på baggrund af et spørgeskema. Spørgeskemaet hjalp dem til at skærpe deres faglighed og var i begyndelsen en god hjælp til at huske alle spørgsmål.

Ved forespørgsel gav borgerne udtryk for, at spørgsmålene var relevante og konkrete. Efter projektets afslutning indgår spørgsmål om hukommelse, humør og aktivitet derfor som en naturlig del i den forebyggende samtale.

Sygeplejerskerne fandt det positivt at kunne uddele en folder. Den supplerede den mundtlige information, men angav også facts om hukommelsesproblemer samt henviste til relevante samarbejdspartnere, som borgeren kunne kontakte, hvis ønsket. Folderen kunne ligeledes benyttes af borgeren til at tale med sin familie om hukommelsesvanskeligheder generelt.

At sætte øget fokus på demens i en periode vurderede sygeplejerskerne som et kompetenceløft, som blev yderligere styrket af at få en teoretisk viden, som efterfølgende kunne afprøves i praksis.

Sygeplejerskerne angav at være blevet betydelig bedre til at skelne hukommelsessvækkelse som et tidligt demenstegn i forhold til generelle klager om svækket hukommelse, ligesom de fik øget fokus på støtte- og henvisningsmuligheder inden for demensområdet.

Nøgleperson har en aktiv rolle

Den forebyggende sygeplejerske er en nøgleperson i samtalen om hukommelse og har en aktiv rolle med henblik på at identificere symptomer på demens eller demenslignende tilstande. Desuden skal hun kunne vejlede og henvise borgere med mistanke om demens til egen læge eller demenskoordinator.

Denne undersøgelse viser, at de forebyggende hjemmebesøg åbner mulighed for at tale om hukommelsessvækkelse på lige fod med andre sundhedsproblemer, og at ældre, der modtager forebyggende besøg, gerne vil besvare spørgsmål om deres hukommelse. Det anbefales derfor, at sundhedspersonalet struktureret spørger til hukommelse, humør og aktivitetsniveau som led i opsporing af demens. Det anbefales også, at de forebyggende sygeplejersker generelt ikke bør holde sig tilbage ved at sætte dagsorden for sundhedsfaglige emner ved den forebyggende samtale, f.eks. fald og diabetes. En forudsætning er, at sygeplejerskerne fagligt og vidensmæssigt er rustet til opgaven. 

Lena Baungård er demenskoordinator, Else Marie Jensen og Bente Poulsen er forebyggende sygeplejersker, og Dorthe Jepsen er områdeleder, alle ansat i (den tidligere) Ikast Kommune.
Susanne Rishøj arbejder som forskningssygeplejerske på Rigshospitalets hukommelsesklinik.

Litteratur

1. Alzheimerforeningen. Forstå demens. Lindhardt og Ringhof. 2005 s. 59-94, 125.
2. Waldemar G., Phung K, Burns A, Georges J, Hansen Ronholdt F, Iliffe S, Marking C, Olde-Rikkert M, Selmes J, Stoppe G, Sartorius N. Access to Diagnostic Evaluation and Treatment for Dementia in Europe. International Journal of Geriatric Psychiatry. (in press) Demens - den fremtidige tilrettelæggelse af sundhedsvæsenets indsats vedrørende diagnostik og behandling. Sundhedsstyrelsen. 2001.
3. Socialministeriets indsats for demente. Model for en koordineret indsats på demensområdet. Socialministeriet 2001.
4. Vogel A, Stokholm J, Gade A, Andersen BB, Hejk A-M, Waldemar G. Awareness of deficits in mild cognitive impairment and Alzheimer's disease: Do MCI patients have impaired insight? Dement Geriatr Cogn Disord 2004;17:181-187.
5. Waldorff F, Rishøj S, Waldemar G. Identification and diagnostic evaluation of possible dementia in general practice. Scandinavian Journal of Primary health Care, 2005;23:221-226.
6. Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L, Andersen K, Di Carlo A, Breteler MM et al. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000;54(11 Suppl 5):S4-S9.
7. Lov om Forebyggende hjemmebesøg nr. 1117 af 20. december 1995. Socialministeriet.
8. Lov om ændring af lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre. 2005. Socialministeriet.