Vejledning om rygestop kræver respekt for social baggrund

Storrygende kortuddannede patienter har ikke brug for udelukkende at blive konfronteret med deres rygevaner i samtaler om rygning og rygestop. Ofte har de et fysisk hårdt arbejdsliv bag sig - der til tider har involveret udsættelse for sundhedsskadelige stoffer. De er stolte af overhovedet at have klaret mosten og lukker helt enkelt af, hvis de professionelle ikke er lydhøre over for deres forståelse af, hvorfor de er blevet syge - og hvilken betydning arbejdsmiljøet kan have haft.

Dette er et af resultaterne fra min undersøgelse om, hvordan samtaler om rygning og rygestop med kortuddannede patienter kan forbedres. I denne artikel præsenteres baggrunden for undersøgelsen, de mest væsentlige barrierer for, at samtaler om rygning ikke altid forløber hensigtsmæssigt, og hvilke konsekvenser disse barrierer har for patienternes motivation til rygestop.

Social ulighed blandt rygere

Tendensen mht. rygning er, at mens andelen af rygere samlet set er nogenlunde konstant, så er der større sociale forskelle i rygevaner nu end set i tidligere år. I 2006 var der således kun halvt så mange rygere blandt danskere med en lang videregående uddannelse, som blandt danskere uden kompetencegivende uddannelse. 42 pct. af ufaglærte arbejdere røg dagligt mod 38 pct. i 2005. Altså en stigning på 4 pct. over et år. Til sammenligning røg 16 pct. blandt højere funktionærer og 23 pct. blandt lavere funktionærer i 2006 - hvor det året før var henholdsvis 19 og 25 pct. (1).

Desuden stiger andelen af rygere på tekniske skoler, mens den falder blandt gymnasieelever (2), ligesom det vides, at rygere med lavere social status har sværere ved at gennemføre et rygestopforløb (3).

En årsag hertil er, at rygestoprådgivere ofte oplever at komme til kort, når de forsøger at skabe kontakt til de grupper, som ikke ligner dem selv med hensyn til temperament og social baggrund (4).

Der er tre parametre, som social ulighed i rygning oftest måles på. Det drejer sig om uddannelseslængde, erhvervskategori og indkomst. Men min tidligere undersøgelse af fænomenet i 2005, der havde fokus på rygestoprådgiveres opfattelser af, hvorledes patienters socioøkonomiske position kan have betydning for samtaler om rygning og rygestop, viste, at årsagerne til den sociale ulighed i rygning er multifaktorielle. Det handler ikke alene om fejlslagne informationskampagner, men også om kulturelle og strukturelle vilkår for rygning som f.eks. rygeregler og prispolitik (4).

Undersøgelsen pegede på vigtigheden af, at der skabes en bæredygtig kontakt til individer i specifikke målgrupper, så disse kan rekrutteres til at deltage i rygestoprådgivning. Nærværende undersøgelse, som denne artikel udspringer af, beskriver derfor samtalerne fra patientens synsvinkel ud fra de samtaler, de har haft med personalet på medicinske afdelinger om rygning og rygestop.
 

To barrierer for vellykkede samtaler

Undersøgelsen viser, at der er to barrierer for, at samtaler om rygning mellem kortuddannede og sundhedspersonale ikke altid forløber gnidningsfrit og med oplevelsen af gensidig og fælles forståelse. Den ene barriere ligger hos sundhedspersonalet, mens den anden ser ud til at opstå på baggrund af opfattelser og idéer, som patienterne selv bærer ind i samtalerne. Undersøgelsen viser også, at patienterne efterspørger mere information om deres rygerelaterede sygdomme. I det følgende vil resultaterne blive fremlagt, og der gives i diskussionen idéer til, hvordan informationen og rådgivningen kan gøres bedre.

Personalets lydhørhed

Undersøgelsen viser, at patienterne generelt efterspørger sundhedspersonalets lydhørhed over for - og undersøgelse af - at rygning ikke er den eneste risikofaktor, de har været udsat for. At de ikke alene er skyld i deres sygdom. En mand på 71 år fortæller f.eks., at "... lægen bliver ved med at sige, at det er tobakken, nu skal du holde op. Der er sgu ingen, der spørger mig, hvor jeg har arbejdet, og jeg har arbejdet med asfalt, jord og beton og kul og koks, og det er ikke småting."

En anden patient forklarer direkte skyggen på lungen med de 50 kg asbest, han har "spist" gennem årene, og ikke med de 20 cigaretter eller mere, han har røget om dagen. Når det gælder asbest, gør det generelt indtryk på patienterne, at det både er forbudt, og at de folk, der rydder op efter asbest, går rundt i beskyttelsesdragter.

Nogle patienter bliver så fortørnede over sundhedspersonalets manglende lydhørhed, at de kategorisk afviser tobakkens indflydelse på deres sygdom i det hele taget. "Det er ikke tobakken. Det kan de godt glemme. Hvorfor spørger de mig ikke, hvad jeg har arbejdet med i stedet for det der tobakslort?" (Mand, 59 år).

En tredje patient - tidligere kloakarbejder - havde været med til at måle i kloakkerne for farlige gasser. Her havde han konstateret, at måleapparatet "bippede helt vildt" under Store Kongensgade, hvorfor han konkluderede, at det "sgu kan være lige meget, om man holder op med at ryge eller ej."

Når personalet også kan tale om andet end rygning - "så er de til at holde ud," fortæller en patient. "De må godt sige, at det hjælper at holde op, men de skal også høre om andet end rygning, f.eks. arbejdets betydning for helbredet." (Mand, 68 år).

Flere patienter udtrykker stolthed over "at have klaret mosten - at have slidt og slæbt altid" - og de oplever det som problematisk i kontakten, når personalet ikke ser og hører dette, men alene fokuserer på rygningen som den mest betydningsfulde del af patientens livshistorie.

Opfattelser af hjælp

Patienterne bærer til tider opfattelser ind i mødet med sundhedspersonalet, som i udgangspunktet kan spænde ben for en samtale om rygning. Det drejer sig blandt andet om holdninger til at modtage hjælp.

For at modtage hjælp skal man ifølge patienterne virkelig have det slemt. Nogle patienter har kendt til folk med rigtig store problemer såsom sklerose og lammelser - og her synes det accepteret at tage imod hjælp, mens samtale om rygning og rygestop af de fleste ikke opfattes som nogen hjælp, eftersom det - ifølge patienterne - kun er "dem selv," det kommer an på, når det gælder om at holde op med at ryge. En mandlig patient på 68 år siger "... de andre er nogle pivehoveder set i forhold til folk med lammelser og skidt og lort," og en anden jævnaldrende "... det klarer jeg sgu selv. Hvis man får hjælp til det, så er man da en farisæer. Enten har du vilje, eller også har du ikke."

At kunne finde ud af tingene selv bliver lagt frem som en værdi. At modtage hjælp ses som et udtryk for at give køb på selvstændighed og egen vilje. Enkelte ser direkte ned på folk, der modtager hjælp. "Nogle skal have støtte til alting. De kan sgu ikke finde ud af en skid selv. Du milde Moses! Pædagoghjælp mig her og pædagoghjælp mig der - og jeg ved ikke hvad!" (Mand, 68 år).

I tråd hermed ses det at modtage hjælp af nogle som lig med at smide håndklædet i ringen - at opgive. Der er også tanken om, at: "... hvis du skal nyde, må du yde." I denne sammenhæng bliver det at modtage hjælp i forbindelse med rygestop anset for at være noget passivt.

Andre mener, at rygning er noget, der går i sig selv - noget man holder op med, når man er klar - "... så hvorfor søge hjælp til rygestop?"

Selv om flere patienter ikke ser med milde øjne på at modtage hjælp fra andre, tager de alligevel imod hjælp, når de er indlagt på hospital, hvilket ikke beskrives som unaturligt. Flere deltager således i fysiske genoptræningsprogrammer og opfatter dette som en positiv støtte.

Uklar opfattelse af KOL

Undersøgelsen viser også, at patienterne gerne vil informeres grundigere om, hvad deres sygdom går ud på - og hvorledes forskellige risikofaktorer influerer - og har influeret - på deres sygdom.

De interviewede patienter har således en noget uklar forståelse af sygdommen KOL. "Hvad er KOL, er det arveligt, er det i virkeligheden astma, hvad betyder stive lunger, hvilke symptomer skyldes sygdom - og hvilke symptomer skyldes bivirkninger fra medicin?" er nogle af spørgsmålene.

Nogle kalder sygdommen rygerlunger, andre mener, at KOL er arveligt betinget og identisk med sygdommen astmatisk bronkitis. Patienterne anser ikke nødvendigvis rygning for at være den direkte årsag til astmatisk bronkitis, selv om det anerkendes, at rygning sikkert ikke har formindsket symptomerne. En patient er direkte i tvivl om, hvorvidt hendes astmatiske bronkitis - læs KOL - har noget med rygning at gøre, fordi hun har en medpatient med samme symptomer, der aldrig har røget.

Alle ved, at rygning er farligt

Trods patienternes forbehold mod, at rygning alene er skyld i deres lungeproblemer, er der en udbredt enighed om, at rygning er farligt. Det er imidlertid overraskende, at patienterne ikke kan gøre nærmere rede for, hvad det, at rygning er farligt, egentligt betyder.

En patient refererer en samtale med en læge, hvor lægen sagde om rygning: "Du ved godt, at det ikke er sundt." Patienten havde svaret: "Ja, det ved jeg godt," og fortæller, at lægen undlod at komme med belæringer, fordi "... han vidste godt, at jeg ved, at det ikke er sundt at ryge."

Når sundhedspersonalet er blevet spurgt, hvordan det kan være, at de ikke altid gør noget ud af at forklare rygningens sammenhæng med sygdom, har en gængs tilbagemelding været, at "alle ved, det er farligt."

Der er således flere områder at tage fat i, når kommunikationen mellem de kortuddannede patienter og sundhedspersonalet om rygning og rygestop skal forbedres. Der er barrierer hos både sundhedspersonalet og patienterne samt mangel på grundig konkret information om rygning og dens konsekvenser.

At lytte er ikke at samtykke

Der kan være flere grunde til, at sundhedspersonalet ikke lytter til patienternes perspektiver. Den ene kan være, at patienternes egne idéer tages som et udtryk for dårlige undskyldninger for ikke at holde op med at ryge, hvorfor sundhedspersonalet kører træt i at høre på dem. Den anden kan være, at sundhedspersonalet er bekymret for, om patienten tager det som et udtryk for, at de samtykker, når de lytter til idéer om "... at det nok er asbesten (alene), der har ødelagt mine lunger." Men at lytte er ikke det samme som at samtykke.

Den første barriere kan afhjælpes ved, at sundhedspersonen tydeliggør sine grunde til at tale om rygning over for patienten. Her kan det være væsentligt at skelne mellem rygestop, så længe indlæggelsen varer, og rygestop på længere sigt. Kommer patienten med dårlige undskyldninger, er det som regel et tegn på, at patienten føler sig presset til noget, som vedkommende ikke er parat til - det kunne være et varigt rygestop.

Gælder det om at opretholde rygeforbud, så længe indlæggelsen varer, må sundhedspersonen støtte patienten heri med den indsats, man - forhåbentligt eksplicit - har vedtaget på afdelingen.

Den anden barriere kan imødegås derved, at sundhedspersonen nøje lytter til patientens perspektiver og erfaringer og efterfølgende giver udtryk for at have hørt og forstået disse. Dernæst kan sundhedspersonen sagligt vurdere og informere om risikofaktorers indbyrdes samspil i relation til pågældendes sygdom. Det kan være en idé at tage udgangspunkt i situationen her og nu og sammen med patienten undersøge, hvordan en evt. arbejdsplads og patienten selv bedst muligt kan medvirke til at stoppe sygdomsudviklingen og mildne tilstedeværende symptomer.

Det er dog ikke sundhedspersonalets ansvar alene, at kommunikationen forbedres. Ledelsen på hospitalsafdelingerne må gå aktivt ind i arbejdet med at beskrive retningslinjer for samtaler om rygning og rygestop de steder, hvor man endnu ikke har gjort det.

Kom stolthed i møde og undgå fordømmelse

En stor udfordring er at imødekomme patienternes stolthed, hvor det at kunne finde ud af tingene selv bliver lagt frem som en værdi, og at modtage hjælp til rygestop ses som et udtryk for at give køb på selvstændighed og egen vilje.

En første forudsætning her er et ligeværdigt samarbejde mellem sundhedsperson og patient. Det er derfor vigtigt at undgå at sætte lighedstegn mellem patient og rygning, der kan give patienten følelsen af at være en fiasko og tværtimod give patienten positiv respons på noget af det, som han eller hun har klaret gennem et helt liv. Det kunne være at have arbejdet mange år i kloakker eller lignende.

Anerkendelse er selvfølgelig ikke tilstrækkeligt, og patientens mangel på interesse og skepsis rettet mod hjælp til rygestop kan skyldes mangel på parathed til rygestop. Men undersøgelsen viser imidlertid, at mangel på viden om, hvad hjælp til rygestop er, spiller en rolle. Indholdet af hjælp til rygestop stemmer således ikke altid overens med patienternes forestillinger herom: at den, der hjælpes, er passiv modtager, der smider håndklædet i ringen.

Opgaven er derfor at klargøre over for patienterne, at det at deltage i hjælp til rygestop, som man deltager i øvelser, der opleves mere konkrete og synlige set i forhold til idéer om, hvad hjælp til rygestop er, er en opgave, der kræver, at den, der tager imod hjælpen, tager ansvar for sit helbred og sit rygestop og handler aktivt med henblik på at planlægge og gennemføre et sådant.

Det er klart, at man skal respektere de patienter, som ikke ønsker hjælp, og som ser en stolthed i at kunne klare tingene selv. Det må dog være en optimal forudsætning for at vælge et hjælpetilbud fra, at patienterne er informerede om, hvad tilbuddet går ud på. Derfor er det væsentligt at informere patienterne konkret herom.

Behov for sygdomsinformation

Når de interviewede patienter er usikre på, hvad de konkret fejler, og hvordan tingene hænger sammen, forstærkes tendensen til, at de drager deres egne konklusioner. Så fremmes f.eks. opfattelser af, at asbest helt klart er mere skadeligt end rygning - og de undrer sig over stadig at være i live efter at have været udsat for både asbest og rygning i så mange år. Hvis sundhedspersonalet registrerer, at patienten har en lav grad af sygdomsindsigt og helt afviser tanken om rygningens betydning, er en mulighed derfor, at patienten rent faktisk ikke ved tilstrækkeligt om sin sygdom.

Meget tyder endvidere på, sætningen "rygning er farligt" nærmest overleveres som et ritual, hvis nærmere indhold man ikke går nærmere ind i - hvorfor man ikke kan vide, om sundhedspersonale og patient har den samme forståelse af budskabet. Sundhedspersonalet kan i lyset heraf systematisk spørge til patientens viden om, hvad vedkommende allerede ved om sin sygdom, og hvad han eller hun forstår ved, at rygning er farligt. Dette vil være det bedste grundlag for supplerende information og opfølgning herpå.

Personale og patienter skal vide mere

Sammenfattende kan man sige, at det ikke alene er sundhedspersonalet, der skal vide mere om patienternes perspektiver og vise anerkendelse over for patienternes arbejdsliv, men også patienterne, der skal vide mere om, hvad personalet ved og kan tilbyde. Derfor må personalet også lægge det frem, som synes selvfølgeligt for dem selv - at rygning er farligt - men også undersøge ting, som de ikke altid ved, såsom hvad hjælp til rygestop går ud på.

Men barrierer i vejledning om rygning og rygestop betinget af social ulighed løses ikke alene gennem bedre kommunikation. Det er også nødvendigt med ledelsesmæssig opbakning om klare retningslinjer for samtaler om rygning, information om og reelle tilbud om hjælp til rygestop, samt mere tid og rum til patientundervisningen. For når der mangler klare rammer for samtaler om rygning og rygestop, herunder rum til undervisning af patienter, går det ud over de socialt og helbredsmæssigt dårligst stillede patienter - og sundhedspersonalets relationer til netop dem. 

Annemarie Dencker er ansat som kursusleder i Kræftens Bekæmpelse, København.

Undersøgelsen "Samtaler om rygning - erfaringer og anbefalinger med fokus på social ulighed" kan hentes på: www.cancer.dk > tobak.

Litteratur

1. Rambøll Management. 2006. Den årlige rygevaneundersøgelse for Sundhedsstyrelsen, Danmarks Lungeforening, Hjerteforeningen og Kræftens Bekæmpelse.
2. Projekt Børn, Unge & Rygning. 2005. Røgpolitik og rygevaner på ungdomsuddannelserne. Kræftens Bekæmpelse.
3. Pisinger C. Smoking cessation and smoking reduction in a general population. The Inter99 study. A randomised population-based intervention study. Research Centre for Prevention and Health. 2004.
4. Dencker A et al. Efteruddannelse af rygestopinstruktører - med social ulighed som omdrejningspunkt. Kræftens Bekæmpelse. 2005.
5. Dencker, A. Samtaler om rygning - erfaringer og anbefalinger med fokus på social ulighed. Kræftens Bekæmpelse 2007.