Sygeplejersken
Farlige svingdøre og patienter på gangen
Fællesrunde. En automatisk svingdør og en måtte, som udgør en faldrisiko for patienterne. Nogle håndholdte computere, som kun virker hver anden gang. Og en forveksling mellem ilt og atmosfærisk luft. Disse og flere emner kom frem på den såkaldte patientsikkerhedsstuegang på afsnit H2 på Frederiksberg Hospital.
Sygeplejersken 2007 nr. 18, s. 26-27
Af:
Lotte Havemann, journalist
Undervejs i patientsikkerhedsstuegangen er der plads til spontane indfald, såsom da to unge læger går gennem afdelingen iført hhv. lange skjorteærmer og en striktrøje under deres kitler. ”Kender I ikke vores uniformspolitik?” spørger Anna Guttesen venligt, men bestemt. ”Det er vigtigt, at I ikke har jeres eget tøj på med lange ærmer.” Den ene læge forsvarer sig med, at han underviser, og at den anden stadig er på intro. ”Det gør ikke nogen forskel. Hvis I fryser, kan I rekvirere en vatteret jakke, når I ikke er i kontakt med patienter,” siger Anna Guttesen. Da lægerne er lusket videre, siger Anna Guttesen: ”Sådan en helt ung turnuslæge, han glemmer aldrig sådan en snak.” Udover de to mandlige læger ses fra venstre oversygeplejerske Laila Nielsen, sygeplejedirektør Anna Guttesen og afdelingssygeplejerske Gydda Espersen. Foto: Heine Pedersen
"I er ikke til eksamen. Snarere tværtimod. I kan tale frit fra leveren. Vi skal have alle problemerne frem. Det er til patienternes bedste."
De venlige, men bestemte ord kommer fra sygeplejedirektør Anna Guttesen på Frederiksberg Hospital. Hun er i færd med "ledelsens patientsikkerhedsrunde" - i daglig tale patientsikkerhedsstuegang - på afsnit H2, som modtager reumatologiske og medicinske patienter.
På skift deltager hun eller en anden fra direktionen i patientsikkerhedsstuegangen, som bl.a. afviger fra en almindelig stuegang ved ikke nødvendigvis at involvere nogen patienter. Fokus er på patientsikkerhed set med personalets øjne.
Patientsikkerhedsstuegangen begynder typisk med, at repræsentanter fra direktion, klinikledelse og afsnitsledelse samles og gennemgår de problemer, afdelingen har, og som har konsekvenser for patienternes sikkerhed. Derefter går gruppen en tur rundt i afdelingen og ser på de konkrete problemer og taler med flere personalemedlemmer og evt. også patienter. Til slut samles gruppen igen (de, der kan) og bliver enige om, hvilke punkter ledelsen skal følge op på.
Griber jævnligt patienter
Til stede i samtalerummet er sygeplejedirektør Anna Guttesen, risikomanager Karin Lornsen, oversygeplejerske Laila Nielsen, afdelingssygeplejerske Gydda Espersen, overlæge Bo Pedersen, og fysioterapeut Hanne Birkedahl.
Anna Guttesen lægger ud: "Har I mange utilsigtede hændelser?"
Gydda Espersen: "Ja, vi har mange fald i perioder og en del medicineringsfejl. Det sker, at lægen har skrevet forkert dosis, men fejlene er indtil nu blevet fanget af sygeplejerskerne."
Overlæge Bo Pedersen fortæller, at hvis lægen ryster lidt på hånden ved den elektroniske patientmedicinering (EPM), kan han godt komme til at skrive 11 panodiler i stedet for 1.
Gydda Espersen tilføjer, at systemet ikke automatisk korrigerer for fejl mellem f.eks. "stk." og "mg."
Anna Guttesen: "Vi arbejder på, at der i den næste version af EPM kommer en advarsel, hvis lægen trykker forkert."
Anna Guttesen: "Og hvad med den håndholdte computer - bruger I den?"
Gydda Espersen: "Den er håbløs. Den virker ikke halvdelen af gangene. Når man har kodet sig ind og er kommet helt ind, så går den ud. Det er grunden til, at mit personale meget sjældent bruger den. Den skal bare virke hver gang."
Anna Guttesen: "Det problem har vi hørt om før, så vi er allerede ved at finde en løsning på regionsplan."
Anna Guttesen: "Hvad oplever I som fysioterapeuter?
Hanne Birkedahl: "Vi griber jævnligt patienter, som er ved at blive væltet af de automatiske svingdøre. Der er ikke nogen, der er kommet til skade, men det ville være bedre, hvis de gik fra side til side."
Sygeplejerske faldt over kørestol
Sådan fortsætter samtalen, og parterne når rundt om emner som talrige, alvorlige faldrisici for de mange gangbesværede patienter, travlhed og overbelægning. Afsnittet har brug for hjælp.
Anna Guttesen og gruppen går en runde i afdelingen og ser på de konkrete forhold. Anna Guttesen taler med en social- og sundhedsassistent om, at det ville være bedre, hvis rengøringspersonalet vasker gulv før klokken otte om morgenen, så gulvet ikke er så glat for patienter og personale.
Snakken falder også på alle de ting, der står på gangene. "Jeg er selv faldet over en kørestol," fortæller en sygeplejerske.
Overbelægningen er også til at få øje på. Der ligger flere patienter på gangene. "De har intet privatliv," beklager oversygeplejersken. Anna Guttesen tager kontakt til lægesekretær Trine Ridorf-Hansen i skranken. "Hvordan ordner I journalerne - tjekker I, om prøvesvaret er blevet læst af en læge?" spørger hun.
Lægesekretæren bekræfter, og Anna Guttesen kvitterer med et: "Har du tænkt over, hvor vigtigt et arbejde, I gør? Patienternes sikkerhed afhænger af jer."
Næste stop er svingdørene. "Jeres forslag er, at I får skydedøre i stedet for?" opsummerer Anna Guttesen. Overlægen bemærker, at åbningen muligvis ikke er bred nok til skydedøre. Det må teknisk afdeling se på.
Tilbage i samtalerummet samles der op på formiddagens rundgang: Det overordnede tema for H2 er fald og atter fald. Risikomanager Karin Lornsen vil udarbejde en liste, som vil blive sendt rundt til alle stuegangsdeltagerne. Den er det første skridt på vejen til en handlingsplan over, hvad der skal gøres for at forbedre patientsikkerheden på afsnittet.
- Automatiske svingdøre, som risikerer at vælte patienter omkuld.
- Ordinationsfejl ved lægerne, som dog opdages af sygeplejerskerne.
- Håndholdt computer, som ikke virker hver gang og derfor ikke bruges konsekvent.
- En sag, hvor en patient fik atmosfærisk luft i stedet for ilt
- Måtter foran indgangspartiet, hvis hjørner folder op, så patienter risikerer at falde over dem.
- Vågelys, som ikke bruges, fordi det er for skarpt, og dermed indirekte udgør en faldrisiko, når patienterne ikke kan orientere sig om natten. Den tekniske afdeling har ikke kunnet løse problemet.
- Afskærmning af senge på gangene, som patienterne kan snuble over.
- Morgenrengøring, som giver glatte gulve og dermed risiko for fald.
- Kabler fra tv på stuerne samt rør og slanger fra sengene, som udgør en faldrisiko.
- For lidt plads på badeværelserne til bækkenstole, som derfor står i gangarealerne og udgør en risiko for fald.
- Patienter, som ikke vil forstyrre personalet og derfor selv går på toilettet om natten i strømpesokker og risikerer at falde.
- For få elektriske senge, som kan indstilles efter patientens behov for at hindre falduheld.
- Mange patienter, der indlægges med ikke-skridsikkert fodtøj.
- Travlhed og næsten konstant overbelægning.
- Problemet med svingdøren kan ikke ændres til en skydedør. I stedet er der fundet en anden løsning - en gul advarselsafmærkning på gulvet foran svingdørene.
- Mht. de håndholdte computere afventes en ny version, som skulle være mere stabil.
- Alle aggregater for ilt og atmosfærisk luft er nu blevet mærket for at tydeliggøre forskellen på de to typer.
- Måtterne foran indgangsdørene fjernes konsekvent, når det er tørt vejr udenfor.
- Der er øget fokus på at informere patienterne (også de demente) om at de skal kalde på hjælp, hvis de skal ud af sengen.
- Skridsikkert lånefodtøj til patienterne er indkøbt. Der skrives også et brev til brandvæsenet om at medbringe patienternes sko ved indlæggelse.
- En særlig gennemgang af afsnittet med repræsentanter fra direktion, afsnitsledelse, teknisk tjeneste og risikomanager planlægges for at vurdere og iværksætte faldforebyggende tiltag i afsnittet. .
Den såkaldte patientsikkerhedsstuegang har været anvendt som ledelsesværktøj i USA siden 2000. I 2005 tog Frederiksberg Hospital metoden i brug. Formålet med patientsikkerhedsstuegangen er at fremme og fastholde en patientsikkerhedskultur. Stuegangen skal identificere problemer, som er til fare for patienternes sikkerhed, og løse dem, så fejl og utilsigtede hændelser forebygges.
Ved en typisk patientsikkerhedsstuegang samles topledelse, klinikledelse og afsnitsledelse og gennemgår de problemer, den pågældende afdeling har, som har negative konsekvenser for patienternes sikkerhed.
Efter en nærmere analyse af problemerne bliver parterne enige om en handlingsplan for, hvad der skal gøres hvornår. Seks uger efter selve stuegangen udarbejdes en rapport, som formidles til de involverede medarbejdere og slutteligt sendes til HS Enhed for Patientsikkerhed for evt. generel læring. Flere andre sygehuse i HS og det tidligere Frederiksborg Amt bruger også modellen, men langtfra alle steder går topledelsen med på stuegangen.