Evidensbaseret sygepleje: Kritisk tilgang nødvendig

Blandt sygeplejersker, sygeplejeforskere og sygeplejeledere hersker der stor uenighed og usikkerhed om, hvad evidensbaseret sygepleje er. Er det videnskab eller praksis? Hvilke værdier er forbundet med kravet om evidens? Og hvordan vil dette krav påvirke den professionelle udvikling af sygepleje i fremtiden?

Denne artikel er et forsøg på at skabe en tiltrængt debat blandt sygeplejersker om evidensbaseret sygeplejes fremtid i Danmark. Med artiklen vil jeg opfordre til, at sygeplejersker på alle niveauer deltager aktivt og kritisk i udviklingen af evidensbaseret sygepleje (se boks 1).      

New Zealand er på mange måder førende inden for evidensbaseret sygepleje, da man her arbejder systematisk og målrettet med implementering af evidensbaseret sygepleje i klinisk sygeplejepraksis (1).

Centre of Evidence Based Nursing, Auckland, er tilknyttet det australske The Joanna Briggs Institute. Instituttet er en international forsknings- og udviklingsafdeling med samarbejdende centre inden for det sundhedsfaglige område i mange verdensdele (se boks 2). 

I New Zealand er der - ligesom i Danmark - såvel et offentligt som et privat sundhedsvæsen, om end det private er mere omfangsrigt efter flere års liberalisering.

Man kan sige, at New Zealand på mange områder har gennemgået en udvikling, som har fællestræk med udviklingen i det danske samfund. I en diskussion om evidensbaseret sygeplejes fremtid i Danmark kan man derfor hente inspiration fra New Zealand - som et skræmmebillede eller et ideal. 

The Joanna Briggs Institute

Auckland University og City Hospital i New Zealand arbejder med en forståelse af evidens, som den er defineret af The Joanna Briggs Institute. Instituttet er et verdensomspændende netværk, som søger at skabe videnskabeligt baserede, standardiserede arbejdsmetoder for sygeplejersker i store dele af verden.

Hensigten med arbejdsmetoderne er igennem samarbejde med forskere, klinikere og ledere at identificere områder, hvor professionelle inden for sundhedssektoren hyppigst efterspørger evidensbaseret viden med henblik på at kvalitetsforbedre sygeplejen ud fra universelle Best Practice-standarder.

Det er målet at facilitere systematisk review af international forskning og forberede resuméer af Best Practice i særlige hæfter.

Det er også instituttets arbejdsområde at evaluere effekterne af udvalgte Best Practice Information Sheets i forhold til variation, resultater og omkostninger. Instituttet vil fremme spredningsstrategier for at sikre, at evidens bliver gjort tilgængelig for sundhedsvæsenets praktikere.

Joanna Briggs Institute hviler altså på en antagelse om, at handlingsstandarder, som viser sig som de mest effektive i eksempelvis Australien, kan beskrives og defineres og herefter implementeres i andre lande. Det er interessant at dykke dybere ned i denne antagelse. Hvad er Best Practice? Og er Best Practice standarder relevante i sygeplejen?

Best Practice dannes ud fra bestemte kriterier

• Gennemførlighed

Er en given aktivitet fysisk, kulturelt og økonomisk praktisk eller mulig inden for en given kontekst?

• Hensigtsmæssighed

I hvilken udstrækning er en aktivitet eller intervention passende og velegnet?

• Meningsfuldhed

Hvordan relaterer en aktivitet sig til plejesituationen og patientens personlige erfaringer, meninger, værdier, tanker, tro?

• Effektivitet

I hvilken grad har en intervention, når den anvendes hensigtsmæssigt, den forventede effekt i form af sundhedsmæssige eller økonomiske resultater?

Effektivitet betragtes som det overordnede kriterium. I udarbejdelsen af Best Practice Sheets lægges vægt på, at hæfterne bliver lavet, så de er lette at forstå og anvende for de professionelle. Et eksempel på et hæfte til evidensbaseret praksis til sundhedsprofessionelle er: strategier til at reducere medicinadministrative fejl med reference til ældre (2). The Joanna Briggs Institute har en klinisk informationsdatabase, som indeholder standardiserede resuméer over en række interventioner og aktiviteter, der kan ses på joannabriggs.org

Hæfterne, der indeholder Best Practice Information, inkluderer et resumé af den systematiske review og afsluttes med graduerede anbefalinger til praksisfeltet og implikationer for yderligere forskning. Hæfterne indeholder standarder/guidelines i forhold til de kliniske interventioner.

Implementering af standarder

New Zealand har som nævnt taget Joanna Briggs Institute's evidensbasering til sig. Den tilfældige sygepleje, som er kulturelt betinget, præget af rutiner og private synspunkter, bør ifølge The Joanna Briggs Institute erstattes af den viden, som bevises som den generelt bedst anvendelige (Best Practice).

The Joanna Briggs Institute, Cochrane Collaboration og andre lignende globale, internationale institutioner medvirker til, at konstruktionen af sand viden generaliseres og standardiseres. Resultatet er databaser, tjeklister, standarder og procedurer.

Ekspertviden er ikke ekspertens (sygeplejerskens) personlige viden, men tager afsæt i den nyeste generelle viden inden for det relevante område. Randomiserede, kontrollerede forsøg betragtes som den mest sande kilde til evidenskonstruktion, men der er åbenhed for andre typer af evidenskilder.

Selv om der eksisterer undersøgelser, som dokumenterer vellykkede implementeringer af Best Practice, fremgår det, at implementering af Best Practice ikke er uden problemer i New Zealand. Ifølge Bridie Kent, der er direktør for CEBNA, Centre for Evidence Based Nursing - Aotearoa, mangler der et link mellem forskning og praksis. At skabe dette link er en af de helt store udfordringer (3).

Problemerne er ikke karakteristiske for New Zealand. Der er problemer mange steder, og flere forskere har interesseret sig for, hvorfor implementeringsprocessen er så vanskelig. Kate Gerrish har opstillet en liste over forhindringer i sygeplejerskers daglige arbejde (se boks 3).  

I miljøet for evidensbasering er udfordringen at formulere strategier, som gør sygeplejerskerne i stand til at skabe evidensbaseret sygepleje, der bygger på videnskabelige resultater som en del af deres hverdagspraksis (4).

Det er værd at bide mærke i, at der i den newzealandske model ligger en forventning om, at barriererne hos sygeplejerskerne vil kunne afdækkes og elimineres og derved skabe mulighed for forandring. Det er bl.a. sygeplejerskernes holdning, som skal ændres.

I Joanna Briggs' regi er det altså videnskabelige undersøgelser, der danner basis for evidenskonstruktion. Videnskaben bruges til at angive, hvilke midler der mest effektivt kan fremme målsætninger.

Teknokrati og effektivitet

Grundlaget for evidenskonstruktion og evidensanvendelse på Centre of Evidence Based Nursing, Auckland og City Hospital, Auckland, udgøres af en teknokratisk model, hvor der i evidenskonstruktionen er implicerede mål.

Tendensen er tydelig: En af sygeplejeuddannelserne hører ifølge Bridie Kent til under det medicinske og sundhedsfaglige fakultet, hvor de studerende på det første år i vid udstrækning undervises sammen med medicinstuderende. På den måde får de sygeplejestuderende i lighed med de medicinstuderende et naturvidenskabeligt grundlag, som videnskabsteoretisk er baseret på objektivitet og neutralitet.

Sædvanligvis sættes en teknokratisk model i forbindelse med et syn på videnskab som værdifri, men hvor videnskaben kan bruges til at angive, hvilke midler der mest effektivt kan fremme målsætninger. Hvad målsætningerne skal bestå i, er det derimod ikke videnskabens opgave at tage stilling til. Hele tænkningen og processen omkring evidenskonstruktion kommer imidlertid til at udgøre en særlig teknokratisk model, idet evidensen, som den konstrueres på baggrund af en formaliseret, standardiseret og systematisk proces, kommer til at fremstå som den for nuværende mest sande viden om den problematik, den er svaret på, og derfor bliver brugt til at anbefale handlinger for sygeplejersker i praksis.

Evidenskonstruktionens mål om effektivitet bygger på et overordnet postulat: "What counts (matters) is what works" (5). Herved er det en handlings målbare resultater og konsekvenser og ikke en handlings værdier i sig selv, der sættes i fokus. Evidenskonstruktionen er ikke uskyldig.

Sundhedsvæsenet som forretning

Der har de seneste år været en Labour-regering i New Zealand efter flere år med en liberal regering. Den liberale tænkning sætter stadig sine spor i sundhedsvæsenet. Det newzealandske sundhedsvæsen bliver ifølge Bridie Kent drevet som en forretning.

Det centrale er økonomistyringen. Under sundhedsministeriet har der siden 2001 været 21 såkaldte District Health Boards, som hver udgør en slags lokal bestyrelse til forvaltning af offentlige midler. For sygeplejeledelsen på sygehuset er fokus overholdelse af budgetter. City Hospital of Auckland har i 2005 haft et stort overforbrug, og der sidder nu en ministeriel embedsmand, som skal godkende alle økonomiske disponeringer i ledelsen på hospitalet.
Ledelsen er med andre ord sat under administration.

Evidenskonstruktionens fokus på målbar effektivitet i retning af lavt omkostningsniveau og universelle standarder, som kan anvendes til at rationalisere arbejdsgange og øge produktiviteten, skærpes under de politiske omstændigheder.

Det er bemærkelsesværdigt, at den konstruerede evidens fremstår som den entydigt rigtige og objektivt korrekte. Men evidensen konstrueres netop som en teknokratisk model, der forbinder universelle standarder med effektivitet, og som derved ikke er værdifri.

Der sker en sammenblanding af en videnskabelig reviewproces, som betragtes som objektiv/neutral, og politiske værdier, hvor effektiviteten rummer økonomiske betragtninger med paralleller til et liberalistisk markedsstyringssystem. Værdisættet kan illustreres ved at inddrage New Public Management (NPM).

Evidensbaseret praksis og New Public Management

NPM omfatter en liberalistisk markedsorientering i den offentlige sektor, begrundet i økonomiske ræsonnementer fra nyinstitutionel økonomisk teori.

De sidste 30 års økonomistyringssystemer, som er karakteriseret ved et tælleregime, har skabt sin egen kommercielle, bureaukratiske magtmodel, hvor ledere og administratorer, som behersker styringssystemets logik og vidensressourcer, sætter den politiske dagsorden (6).

Den evidensbaserede sygepleje kan sættes i relation til denne dagsorden, hvis hensigt er at skabe kvalitetssikring, effektivisering, produktivitet og ressourcestyring.

Den evidensbaserede sygepleje i Auckland er tydeligt styret af ét overordnet mål: kvalitetsforbedring, som bygger på en teknokratisk forståelse, hvor evidenskonstruktion er forbundet med målet om effektivitet, hvor der er fokus på det, der virker, som et målbart resultat - outcome. Ifølge Busck er NPM netop et udtryk for en strategisk reformbevægelse, som skal være med til at legitimere og effektivisere det offentlige som følge af det pres, velfærdsstater har været udsat for de sidste 20-30 år (7).

Økonomistyringen er blevet det regime, hvor sandheder om effektivitet konstrueres, hvor strategier udvikles, hvor ressourcer fordeles, hvor faglige udviklingsrum beherskes, hvor viden sættes i system, og hvor magten fordeles (8).

Med et fokus på resultater i den evidensbaserede sygepleje og med effektivitet, som inddrager økonomiske kalkuleringer som det overordnede mål, kan der rejses spørgsmål om, hvorvidt NPM er infiltreret i den tænkning, som findes i den evidensbaserede sygepleje, eller om den evidensbaserede sygepleje drejer sig om at legitimere en professionel tilstedeværelse i et økonomisk styret embedsmandsvælde.

Sygeplejersker og embedsmænd

NPM er med til at illustrere nogle værdier i den beskrevne tilgang til evidensbaseret sygepleje. Sygehusvæsenet er til dels blevet en forretning med kunder og et økonomisk krav om effektiv service.

Som den evidensbaserede sygepleje beskrives aktuelt, sker der en sammensmeltning mellem det faglige aspekt om, hvad der virker, og økonomistyring. Dette perspektiv anvendes af mange aktive sygeplejersker i Auckland, som på forskellige niveauer arbejder for den evidensbaserede sygepleje som den, der er med til at sikre både patienten, organisationen, den professionelle sygepleje, det interdisciplinære samarbejde og samfundet det optimale udbytte.

Men der er ikke nødvendigvis enighed mellem sundhedsvæsenets økonomer/embedsmænd og sygeplejerskerne. I relation til NPM mener jeg, at styrkeforholdet mellem økonomer/embedsmænd og professionelle sygeplejersker, der kæmper en kamp i troen på videnskabens betydning for deres praksis, har betydning for ændringsmuligheden i praksis, fordi evidensbaseret sygeplejepraksis forudsætter organisatorisk støtte. Der kan være en organisatorisk interesse i, at sygeplejerskerne ikke bliver fagligt dominerende og stiller krav til organisationen.

Et andet styrkeforhold, der er værd at notere sig, er styrkeforholdet mellem læger og sygeplejersker, idet der er forskningsresultater, som viser, at lægerne ikke vil samarbejde i sygeplejerskernes forsøg på at implementere en systematisk evidensbaseret praksis, der i sin form har ligheder med lægernes (9).
 

Evidensbaseret sygepleje i Danmark i fremtiden

Evidensbaserede nye guidelines eller Best Practice Information Sheets til anvendelse i sygeplejerskens praksis må analyseres i forhold til, hvilke kriterier der har været indlejret i evidens- eller beviskonstruktionen. Som evidensbasering og Best Practice er analyseret i forhold til den evidenstænkning, der i Auckland bygger på The Joanna Briggs Institute, indeholder Best Practice værdier, som kan forstås i lyset af politiske og økonomiske værdier.

Det behøver ikke i sig selv være negativt. Men når sygeplejersker støder på nye tiltag, der har karakter af evidensbasering, er det vigtigt, at de er klar over, at evidenskonstruktion ikke er en objektiv, neutral vurdering, men er forbundet med værdier, de bør forholde sig til.

Denne artikel har taget udgangspunkt i empiriske fakta. Igennem en teoretisk analyse har det været min hensigt at skærpe opmærksomheden mod nogle af de sammenhænge, som udarbejdelse og brug af evidensbaseret sygepleje efter min vurdering må relateres til.

Mit ophold i Auckland har skærpet min opmærksomhed mod betydningen af at inddrage samfundspolitiske aspekter, fordi disse ofte tages for givet og ikke diskuteres af sygeplejerskerne.

Jette Svanholm underviser på SundhedsCVU Nordjylland.

Litteratur

1. Harding T. New strategies in evidence based practice. Klinisk sygepleje 2006;3:4-11.
2. Joanna Briggs Institute. Strategies to reduce medication errors with reference to older adults. Best Practice 2005;9(4):1-6.
3. Kent B. Plain sailing in the Land of the Long White Cloud. PACEsetterS. A health care publication supporting The Joanna Briggs Institute Practical Application of Clinical Evidence System 2005;2:28-31.
4. Gerrish K, Clayton J. Promoting evidence-based practice: an organisational approach. J Nurs Manag 2004;12:114-123.
5. Rycroft-Malone J. The politics of Evidence- Based Practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing. Linking Evidence to Action 2005;4:169-171.
6. Klausen KK. New Public Management - en fortolkningsramme for reformer. I Modernisering av offentlig sektor. Oslo: Universitetsforlaget 2001;24-31.
7. Busck T et al. Modernisering av offentlig sektor. New Public Management i praksis. Oslo:Universitetsforlaget 2001;16.
8. Jarlov S, Melander P. Økonomistyringsdiskursen i staten - opdagelse, kolonisering, opløsning. In: Modernisering av offentlig sektor. Oslo: Universitetsforlaget 2001;63-9.
9. Sams, L et al. The Challenge of Using Evidence-Based Practice. JONA. Volume 4, No 9;407-114.