Deltagerstyring giver bedre arbejdsmiljø

“Det er f.eks. svært at engagere medarbejderne, når opgaven ikke er krystalklar for alle. Ledelsen ender med at tage over, og projektet bliver gennemført halvhjertet.” lllustration: Lars Petersen

Vold og trusler om vold. Fysisk belastning i arbejdet med patienthåndtering. Sådan var arbejdsmiljøet på to afdelinger på Bispebjerg Hospital i 2002. Ledelse og personale besluttede, at det skrantende arbejdsmiljø trængte til pleje.

I denne artikel vil vi beskrive metoden "det participatoriske princip," som er blevet anvendt i projektet "Sunde arbejdspladser i sundhedssektoren." Ved hjælp af denne metode lykkedes det at involvere personalet i to afdelinger på Bispebjerg Hospital og gennemføre en række ændringer i deres arbejdsmiljø.

En systematisk arbejdsmetode

Inden for de sidste 15 år er interessen for deltagerstyrede forandringsprocesser steget markant. En meget brugbar metode har vist sig at være deltagerstyrede initiativer med lokal ledelse - på engelsk benævnt "participatoric ergonomics."

De vigtigste elementer i participatorisk intervention blev diskuteret på den internationale ergonomikongres i 2003 (1).
Følgende blev fremhævet som forudsætninger for at anvende metoden:

• en forudgående kortlægning af problemer (evt. via spørgeskema)

• direkte medarbejderinvolvering 

• stærk ledelsesopbakning

• en ansvarlig arbejdsgruppe

• efterfølgende evaluering af effekt.

Det participatoriske princip er en systematisk metode. Organiseringen af projektforløbet foregår inden for en given ramme, og ansvarsfordelingen er fastlagt fra projektets start. Medarbejderne kender opgaven og deres ansvar for projektets gennemførelse. Det betyder bl.a., at planlægning og afholdelse af møder kan indarbejdes i vagtplanen, så processen ikke forsinkes på grund af aflysninger. Denne systematik gør metoden meget anvendelig i praksis.

De anførte forudsætninger kan synes indlysende. De er bare ikke altid til stede, og det kan betyde, at et projekts fundament kan skride. Det er f.eks. svært at engagere medarbejderne, når opgaven ikke er krystalklar for alle. Ledelsen ender med at tage over, og projektet bliver gennemført halvhjertet. En kvalitativ evaluering fortoner sig i det uvisse (2).

Samarbejdspartnere

Projektets tre samarbejdspartnere var Bispebjerg Hospital, (BBH) Arbejdsmiljøinstituttet (AMI) og Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik (AMK) på Bispebjerg Hospital. Arbejdsmiljøinstituttet fik ansvaret for ledelsen af projektet.

Da Arbejdsmiljøinstituttet præsenterede projektet "Sunde arbejdspladser i hospitalssektoren" på Bispebjerg Hospital, blev det understreget, at man ønskede udvikling af nye metoder og konkrete handlinger i den forebyggende indsats i arbejdsmiljøet.

Forudsætningen var, at direktion og afdelingsledelser accepterede, at projektet skulle være et interventionsprojekt med anvendelse af det participatoriske princip. Til gengæld tilbød AMI ekspertise og den nødvendige økonomi til interventionsaktiviteter. Disse forudsætninger accepterede afdelingsledelserne på Psykiatrisk afdeling E og Ortopædkirurgisk afdeling M.
Projektet havde under hele forløbet hospitalsdirektionens bevågenhed og opbakning.

Hypotese

Projektets hypotese var at afprøve, om

• anvendelsen af det participatoriske princip var en god metode til at implementere en række ændringer til forbedring af både det fysiske og psykosociale arbejdsmiljø

• medarbejderne ville få reel medindflydelse og handlefrihed ved at blive aktivt involveret i processen

• eventuel modstand mod forandringer ville blive imødegået takket være aktiv involvering af medarbejderne.

Behovet for intervention blev kortlagt i en stor spørgeskemaundersøgelse (baseline) i de to afdelinger. Formålet med spørgeskemaundersøgelsen var ud over at skaffe viden om arbejdsforholdene at få en detaljeret viden om problemstillingerne, så interventionsaktiviteterne kunne blive målrettet og effekten af indsatsen vurderet ved spørgeskemaundersøgelse nummer to. I interventionsdelen blev konkrete virkemidler til forbedring af arbejdsmiljøet afprøvet. For at kunne sammenligne resultater af projektet blev der udvalgt kontrolafsnit i hver afdeling, som fungerede uden intervention i hele projektperioden.

Arbejdsgrupperne

Der blev dannet arbejdsgrupper i de afsnit, hvor interventionen skulle finde sted. Arbejdsgrupperne var tværfaglige og bestod af medarbejdere og mellemledere fra de udvalgte afsnit. Desuden deltog sikkerhedsrepræsentanterne, da de var motiverede for en forbedring af arbejdsmiljøet.

Nøglefiguren

En anden vigtig person i arbejdsgruppen var nøglefiguren, som var kontaktperson og sikrede sammenhold og information. I dette projekt var det afdelingssygeplejersken, der var nøglefiguren.

Information

Der blev givet information om projektet ved afsnittets ugentlige personalemøder og på temadage for de øvrige personalegrupper, som omfatter lægesekretærer, portører, fysio- og ergoterapeuter samt læger. Referater fra møderne i arbejdsgruppen var tilgængelige for alle, og der blev jævnligt skrevet om projektets forløb i afdelingernes interne nyhedsbreve.

Intervention

Baselineundersøgelsens resultater på Ortopædkirurgisk afdeling viste, at der var stor fysisk belastning i arbejdet med patienthåndtering. Noget uventet viste besvarelsen også, at ca. 10 pct. havde oplevet vold og trusler om vold fra patienter.

Psykiatrisk afdeling var som forventet præget af psykosociale problemer med en høj forekomst af vold og trusler om vold som det centrale problemområde.

Handling, ortopædisk arbejdsgruppe

I den ortopædiske arbejdsgruppe var der fokus på anskaffelse af en række hjælpemidler. En ergoterapeut udarbejdede en grundig rapport om behovet for udstyr i samråd med arbejdsgruppen. Rapporten dannede baggrund for anskaffelse af loftslifte, bade- og toiletstole med vægte og gangvogne, som kunne reguleres i højden ved hjælp af en hydraulisk pumpe.

Ud over hjælpemidlerne blev der afholdt et luksusforflytningskursus for alt personalet. Luksus, fordi kurset forløb over en hel dag, og alle personalemedlemmer efter kurset fik individuel vejledning af kursets konsulent. Vejledningen indebar individuel instruktion i brug af nye hjælpemidler f.eks. loftslifte.
Kurset blev tilrettelagt med udgangspunkt i Halvor Lundes teorier om forflytninger (3).

Forbedring af personalets viden om muligheder, ressourcer og begrænsninger i forbindelse med patienthåndtering indgik også i undervisningen. I forbindelse med patienthåndteringen gjorde personalet god brug af den Ergonomiske Enhed på BBH.

Implementeringen gik fint langt hen ad vejen, men nogle af de gamle hjælpemidler måtte helt fjernes fra afdelingen, før personalet tog initiativ til at bruge de nye (se boks 1 og 2). 

Der blev arrangeret en temadag om kommunikation og voldsforebyggelse. Temadagen satte en proces i gang med at erkende, at der var problemer i forhold til visse patientgrupper og pårørende. Det medførte, at der efterfølgende blev taget skridt til at udarbejde en voldspolitik med det formål at gøre personalet bedre rustet til at håndtere kritiske situationer (4,5).

Handling, psykiatrisk arbejdsgruppe

I den psykiatriske arbejdsgruppe var der et stort behov for at ændre afsnittets psykosociale arbejdsmiljø i en mere positiv og konstruktiv retning. Der var flere subkulturer i afsnittet, som var svære at komme til livs. Det medførte, at nogle medarbejdere havde deres egne normer, som de hidtil havde insisteret på at fastholde.

Denne normdannelse medførte en blokering over for samarbejde og tillid, hvilket er forudsætningen for, at voldsforebyggelse kan fungere.

Et andet væsentligt ønske var forbedring af sikkerheden i de eksisterende fysiske rammer, undervisning i kommunikativ voldsforebyggelse og psykofysisk træning. Ved psykofysisk træning rustes medarbejderen til at håndtere en voldsepisode både psykologisk og fysisk.

Der blev arbejdet med forskellige metoder, bl.a. "Den værdsættende samtale" (Appreciative Inquiry). I metoden lægges vægt på, at man ser muligheder i stedet for mangler (6).

Arbejdsgruppen var særligt aktiv i forbindelse med kulturændringen og deltog i tilrettelæggelsen af forløbet sammen med de undervisningskonsulenter, som skulle forestå kursusforløbet. Det betød, at arbejdsgruppen kunne medvirke til, at den øvrige personalegruppe blev motiveret for at begrave gamle og uhensigtsmæssige normer. Et eksempel på en sådan norm var talrige private telefonsamtaler i arbejdstiden.

Ejerskab af projektet

Det, der primært kendetegnede arbejdsgrupperne, var oplevelsen af at have fået ejerskab af projektet. Det førte til en høj grad af ansvarlighed og engagement. Årsagen til succesen formoder vi er, at begge afdelingsledelser holdt sig i baggrunden og gav grupperne den fulde kompetence til at handle i beslutningsprocessen. Det er her vigtigt, at topledelsen eksplicit fortæller og viser, at kompetencen vitterlig er placeret hos medarbejderne.

Opgaver, der traditionelt løses af topledelsen, blev iværksat fra et andet niveau. Det førte til brug af nye metoder og aflivning af myter, idet arbejdsgrupperne havde store beføjelser til at udarbejde og gennemføre interventionsaktiviteter. De iværksatte og gennemførte aktiviteterne bl.a. ved at inddrage det øvrige personale. De tilrettelagde den praktiske del af interventionsaktiviteterne og deltog i de forberedende kontaktmøder med kursusudbyderne/underviserne.

Tværfagligheden blev en gevinst for beslutningsprocessen, idet ingen personalegrupper oplevede, at der blev handlet hen over hovedet på dem. Arbejdsgruppens ønske om tæt kontakt til og medinddragelse af afsnittets personalegrupper stillede store krav til informationsniveauet. En person blev udvalgt til at være nøglefigur for denne vigtige opgave.

Nøglefiguren er en vigtig person i det participatoriske princip, da vedkommende skaber sammenhold og spreder information. Et kriterium for at blive nøglefigur er, at denne skal have erfaring med at gennemføre ændringer og kunne bevare overblikket. Derfor bør man ved et projekts start udpege en suppleant for nøglefiguren, som kan tage over ved længerevarende fravær eller stillingsophør.

Fælles analyse

I ortopædisk afdeling blev beslutningen om indkøb af hjælpemidler baseret på en fælles analyse i arbejdsgruppen med diskussion af vanskelige arbejdssituationer. Gruppen skulle vurdere situationer, der kunne afhjælpes med mindst mulig indsats kombineret med tilgængelige hjælpemidler på markedet. Personalet var involveret i hele indkøbsprocessen, som var både tidskrævende og engagerende.

Der blev investeret mange ressourcer i instruktion og oplæring i relation til de nyindkøbte hjælpemidler. Det forbedrede personalets viden om egne muligheder, ressourcer og begrænsninger i forbindelse med patienthåndtering. I forbindelse med patienthåndteringen gjorde personalet god brug af den Ergonomiske Enhed og tilbuddet om ekstern konsulentbistand.

Den øgede kompetence, ansvarligheden og muligheden for at præge egen arbejdssituation har med stor sandsynlighed haft en positiv indvirkning på besvarelserne fra interventionsafsnittet i spørgeskemaundersøgelse nummer to.

Det ses også i vurderingen af helbredseffekten baseret på en sammenligning af før- og efter-værdier af interventionerne på afsnittet. Det drejer sig om påvirkninger fra arbejdsmiljøet i forhold til helbredsgener (besvær, fravær osv.) i interventions- og kontrolgruppen. Der var på mange områder en markant forskel på før og efter i interventionsafsnittet, hvorimod kontrolafsnittenes resultater før og efter ikke viste store forskelle.

I baselineundersøgelsen fremkom et overraskende resultat om vold og trusler om vold. Dette forhold blev uddybet i anden spørgeskemaundersøgelse, hvorefter der fremkom en klarere profil af problemet.

Vold kom især fra den ældre, kvindelige demente/konfuse patient i form af krads, niv, slag og fastholdelse, hvorimod trusler om vold kom fra den mandlige yngre, utålmodige patient i form af truende adfærd og fyndige skældsord. Disse profiler har gjort det lettere at forberede og uddanne personalet til at håndtere situationerne. Profilerne er også udgangspunkt for udarbejdelse af en voldspolitik for hele afdelingen.

Velforberedt til problemhåndtering
Med en årlig forekomst på henholdsvis 28 pct. på vold og 60 pct. på trusler om vold blandt plejepersonalet i Psykiatrisk afdeling placerer de to afdelinger sig meget højt i sammenligning med stort set alle andre arbejdspladser i Danmark (7) (se boks 3).  

Det var derfor positivt, at besvarelserne viste, at afdelingen i vid udstrækning forekommer organisatorisk og ledelsesmæssigt velforberedt til at håndtere problemerne med vold.

Tallene viste også, at der er muligheder for forbedringer. Sammenlignes interventions- og kontrolafsnit, ligger besvarelserne for træning/uddannelse og evne til at håndtere voldsepisoder bedre i interventionsafsnittet. I interventionsafsnittet blev der som nævnt givet mere intensiv træning og uddannelse i voldsforebyggelse. 

Gode resultater for arbejdsmiljøet

I en participatorisk intervention evalueres effekten af interventionen efter en passende opfølgningsperiode. Erfaringer viser, at jo længere perioden er, desto bedre bliver resultaterne. Det skal understreges, at interventionen først skal finde fodfæste, og det kan godt tage tid.

Vi mener, at de gode resultater i stor udstrækning kan tilskrives anvendelsen af det participatoriske princip. Projektet indeholdt alle de elementer, som er forudsætning for, at en participatorisk intervention kan gennemføres. Opbakningen fra topledelsen til arbejdsgrupperne er formodentligt den faktor, der har haft størst betydning.

Implementering af interventionsaktiviteterne forløb tilfredsstillende takket være arbejdsgruppernes engagement. Den tætte information til den øvrige personalegruppe var medvirkende til, at så godt som alle accepterede og deltog aktivt i de forskellige aktiviteter. De få, der havde forbehold, blev hen ad vejen overbevist af deres kollegaer om, at det, der foregik, ikke var så tosset endda.

I forskerkredse er interventionsprojekter ofte udsat for kritik. Et af kritikpunkterne er, at opfølgningsperioden er for kort. I dette projekt gik der syv måneder fra implementering af interventionsaktiviteter til anden spørgeskemaundersøgelse. Vi mener, at det er tid nok til at konkludere på interventionen.

Med hensyn til positiv helbredspåvirkning var resultaterne i ortopædisk afdeling de mest markante. Det skyldes til dels, at intervention rettet mod det fysiske arbejdsmiljø er mere målbar. En længere opfølgningsperiode er nødvendig for at få lige så statistisk gyldige resultater for intervention i forbindelse med det psykiske arbejdsmiljø.

Efter projektperiodens ophør er det lykkedes at fastholde den oparbejdede kultur med hensyn til at forbedre og udvikle arbejdsmiljøet. Det betyder, at den proces, projektet satte i gang, fortsætter.

Vi mener derfor, at vi med dette projekt har dokumenteret, at det participatoriske princip er en brugbar metode til at ændre og styrke arbejdsmiljøarbejdet i hospitalssektoren.

Alle fire forfattere er ansat på Bispebjerg Hospital:

Kim Bo Christensen er ledende oversygeplejerske og Rosa Hansen afdelingssygeplejerske på Ortopædkirurgisk afdeling.

Helena Holmquist er afdelingssygeplejerske på Psykiatrisk afdeling.

Christine Wolff er arbejdsmiljøsygeplejerske på Arbejds-Miljømedicinsk Klinik.

I forlængelse af projektet er der udgivet to rapporter "Sunde arbejdspladser i Sundhedssektoren. Interventionsstudier på ortopædisk og psykiatrisk afdeling del 1 og 2." Bispebjerg Hospital 2006.

Litteratur  

1. Hignett S, Wilson JR, Morris W. Finding ergonomics solutions-participatory solutions. Occ Med (Lond) 2005;55(3):200-7

2. Kompier M et al. Cases in stress prevention: The success of a participatoric and stepwise approach. Stress Med 1998;14:155-68.

3. Lunde PH. Bevægelse og flytning - i stedet for at løfte. 2. udgave. København: Gads Forlag; 2003.

4. Socialt Udviklingscenter. Vold og trusler - kan og skal forebygges. Rapport; 2003.

5. Høgh A. Aggression at work: Bullying, nasty teasing and violence. Prevalence, mediating factors and consequences. Ph.D.Thesis. København: Arbejdsmiljøinstituttet; 2005.6. Dalsgaard C. m.fl. (ed). Værdsat - Den værdsættende samtale i praksis. 1. udgave. Erhvervspsykologi serien. København: Psykologisk Forlag; 2002.

6. Den Nationale Lønmodtager Kohorte (NAK) København:Arbejdsmiljøinstituttet; 2000.

7. Lagerstrom M, Hansson T, Hagberg M. Work-related low-back problems in nursing. Scand J Work Enviro Health 1998;24(6):449-64.

8. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Ergonomics program: final rule. Fed Reg 2000;65(220):68262-870.

9. International Labour Office (ILO), International Council of Nurses (ICN), World Health Organisation (WHO), Public Services International (PSI). Framework guidelines for addressing violence in the health care sector. Geneva: International Labour Office; 2002.