Respirationsøvelser til patienter med lungecancer

Indånding gennem næsen og langsom udånding gennem spidset mund giver patienten en oplevelse af at kunne kontrollere åndedrættet.

Artiklens mål er

• at læseren bliver opmærksom på, hvorfor og hvordan patienten med lungecancer kan anvende respira tionsøvelser
• at læseren får kendskab til anbefalinger for plejen til patienter med lungecancer ¨
• at læseren kan nævne tre principper for intervention, som er baseret på patientens sygdomsstadie.

Dyspnø (åndenød) er et altoverskyggende og alvorligt problem for patienter med lungecancer. Symptomet indvirker på patientens fysiske, sociale og psykosociale velvære, det stresser dem og dominerer deres liv, så de bliver dybt afhængige af andre. Det er det hyppigst forekommende symptom, som af patienten opleves som overvældende og svært at kontrollere. 29-74 pct. af alle patienter med lungecancer oplever dyspnø i deres sygdomsforløb (1,2).

Dyspnø defineres af Sundhedsstyrelsen som: "(...) en ubehagelig oplevelse af åndedrættet" (3). Det vil sige, at patienten har et åndedræt, der opleves som slidsomt, svært og ubehageligt med angst for kvælning og dødsangst (4).

Dyspnø har ofte et fysiologisk grundlag, men forstærkes, når panikangst og respiratorisk panik opstår. Patientens reaktion på og forståelse af dyspnø har betydning for hans håndtering af tilstanden. Dyspnø kan opstå, før diagnosen lungecancer er stillet eller kan optræde undervejs i sygdomsforløbet afhængigt af tumors beliggenhed. De sidste uger af livet øges hyppigheden og intensiteten.

Når patienten får anfald af dyspnø i hjemmet, følger angsten ofte med. Hjælpen må patienten søge hos pårørende, i hjemmeplejen eller hos egen læge, idet patienten ikke selv har lært at håndtere dyspnø. Når der først er opstået en ond cirkel, er det ikke altid let at bryde den, og ofte indlægges patienten (se boks 1).

Inden for rehabiliteringen af patienter med KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) arbejdes med forskellige former for intervention i hjemmet ved specialister fra hospitalerne, men samme indsats er ikke beskrevet for patienter med lungecancer.

Sundhedsstyrelsens anbefalinger for kvalitet i behandling og pleje fremgår dels i "Faglige retningslinjer for den palliative indsats" (3), dels i "Referenceprogram for Lungecancer" (5). Det anbefales, at de faglige miljøer udvikler et hensigtsmæssigt patientforløb. Interventionen til lungecancerpatienten bør omfatte både farmakologisk og ikkefarmakologisk pleje og behandling. Anbefalingerne for den ikkefarmakologiske intervention omfatter afslapningsøvelser og lungefysioterapi. Herudover nævnes meditation og massage, hvilket ikke hører til sygeplejerskernes sædvanlige fagområde.

Inspiration til arbejdet med den kliniske retningslinje er fundet både i Danmark og i udlandet, hvor der er arbejdet med og beskrevet, hvad ovenstående interventioner kan indebære, og hvordan de kan udmøntes i praksis (6,7).

Metode

Den kliniske retningslinje er udarbejdet på baggrund af et litteraturstudie (9,10). Fokusering af spørgsmålet, som litteraturstudiet skal give svaret på, er fremkommet på baggrund af disse fire spørgsmål:

• Hvilke patienter drejer det sig om?
• Hvilken intervention drejer det sig om?
• Hvad er alternativet til interventionen?
• Hvilket udbytte er der tale om?

Det drejer sig om patienter med diagnosticeret neoplasma malignum pulmones (lungekræft), som er inoperable. Interventionen til lungecancerpatienterne er respirationsøvelser. Alternativet til interventionen er sædvanlig farmakologisk og ikkefarmakologisk behandling og pleje.

Det primære udbytte er, at patienterne kan håndtere deres dyspnø, får færrest mulige anfald af dyspnø og angst og kan klare dagligdagen. Det sekundære udbytte er, at patienterne oplever livskvalitet, får færre indlæggelser i det terminale forløb samt at de opnår større uafhængighed af iltbehandling (se boks 2).

Litteraturstudiets hovedspørgsmål

Det fokuserede spørgsmål, som ønskes besvaret, er: "Hvordan kan respirationsøvelser hjælpe patienter med lungecancer til at håndtere deres dyspnø, så de får færrest mulige anfald af dyspnø og angst og kan klare dagligdagen?"

Ud fra det fokuserede spørgsmål er der defineret søgeord til den systematiske litteratursøgning samt kriterier for, hvad der inkluderer og ekskluderer artikler (se boks 3).

Der er søgt litteratur i databaserne Medline, CINAHL, Cochrane og PEDro.

Det endelige resultat er gennemgået med Agree instrumentet med henblik på intern validering.

Resultat af litteraturstudiet

Søgningen resulterede i 57 artikler, hvoraf nogle går igen i de forskellige søgedatabaser. Ved gennemlæsning af titel og abstract blev 54 artikler ekskluderet, da de ikke opfyldte inklusions- og eksklusionskriterierne, men omhandlede andre problemstillinger end den aktuelle. Det efterlader tre artikler, der indgår som datamateriale. Den ene af disse artikler er publiceret i 1999, og den er således uden for den angivne søgetidsramme, men artiklen er inkluderet pga. det sparsomme antal artikler.

Hver artikel er læst af to personer, der har udarbejdet et resumé. Efterfølgende er resuméerne sammenlignet, og hvis der er fundet uoverensstemmelser, er artiklen læst igen og diskuteret, til der blev opnået enighed. Til støtte ved gennemlæsningen er der anvendt tjeklister fra Sundhedsstyrelsens vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer (8).

Håndsøgning i litteraturhenvisninger har ikke resulteret i andet relevant datamateriale.

Diskussion af litteratur

Breding (10) har gennemført en klinisk randomiseret kontrolleret undersøgelse af effekten af intervention i seks sygeplejeklinikker i England. I interventionsgruppen fik patienter med lungecancer en pakkeløsning bestående af psykosocial støtte, åndedrætskontrol og mestringsstrategier en gang om ugen i otte uger.

Data blev målt ved baseline og efter fire og otte uger. Resultatet tyder på, at patienterne i interventionsgruppen havde forbedret overlevelse i de første måneder.

Flere patienter end i kontrolgruppen oplevede dys-pnøen som let, altså en forbedring i dyspnøen, samt forbedring i niveauet for angst, aktivitetsniveau og fysisk lidelse. Patienterne forbedredes signifikant på tre punkter, nemlig mht. at kunne gå på trapper, gå udendørs og på indkøb. Interventionens indvirkning på angst og depression er uklar, men patienternes humør blev forbedret i de otte uger, interventionen blev målt. Forbedringen bygger på, at patienten har lært at håndtere dyspnøen og udnytte mulighederne for at tale om svære følelser og bekymring.

Konkret indhold i interventionsprogrammet var vejledning og anvisninger til patienter og deres familier om, hvordan de kan håndtere dyspnøen, en detaljeret vurdering af dyspnøen, og hvad der forbedrer og forværrer den, forklaringer på, hvad dyspnø betyder for deres sygdom og følelser for fremtiden, målsætning om fuldendelse af vejrtræknings- og afslapningsteknikker, mestringsstrategier samt en tidlig erkendelse af problemer, som kræver lægelig og farmakologisk intervention.

Moore (11) har gennemført en klinisk randomiseret kontrolleret undersøgelse af sygeplejerskers opfølgning på behandling af lungecancerpatienter. Undersøgelsen foregik på et specialiseret cancerhospital med tre tilhørende klinikker i det sydøstlige England. Patienterne blev randomiseret til enten sygeplejeintervention eller til den konventionelle opfølgning i lægeklinik, som forløb uændret. Den bestod i efterbehandlingskonsultationer med 2-3 måneders intervaller efter behov, og indholdet var medicinsk behandling og monitorering af sygdommen.

Sygeplejeinterventionen bestod i konsultation i sygeplejeklinik én gang månedligt, hvor en klinisk vurdering blev foretaget, enten ambulant eller telefonisk. Sygeplejerskerne i klinikkerne var specialister og ansvarlige for hele plejen. Patienterne havde åben adgang til at kontakte sygeplejersker i sygeplejeklinikken ved fremmøde (kun mandag til fredag) eller telefonisk, når de havde behov for det. Sygeplejerskerne foretog en vurdering af patientens problemstillinger og symptomer, videregav information, vejledning og koordinerede andre tilbud, således at en hurtig og omfattende kommunikation og visitation til alment praktiserende læge, hjemmeplejen eller speciallæger blev arrangeret.

Patienttilfredshed blev målt baseline samt efter tre, seks og 12 måneder. Patienter, som modtog intervention, havde mindre svær dyspnø efter tre måneder, havde bedre score for emotionel funktion, accepterede sygeplejerskeintervention, fik en mere optimal behandling, havde færre lægekonsultationer og færre strålebehandlinger. Patienter i interventionsgruppen ville hellere dø hjemme end på hospitalet i forhold til kontrolgruppen.

Den ændrede sygeplejeintervention betød, at der blev taget større hensyn til individuelle behov, det gav øget patienttilfredshed og reducerede antallet af lægekonsultationer på hospitalet.

Thompson (12) har gennemført et systematisk review af ni artikler, hvor der blev inkluderet randomiserede kontrollerede undersøgelser og kontrollerede kliniske undersøgelser, der vurderer noninvasiv intervention til lungecancerpatienter.

Fund i artiklerne viser, at rådgivende intervention har en positiv indvirkning på både emotionelle, psykologiske (angst og depression) og fysiske symptomer, f.eks. dyspnø. Det er vigtigt, at patienten deltager aktivt i egen terapi og får mulighed for at udtrykke og forklare følelser og tanker om deres symptomer, diagnose og fremtid. Intervention skal muliggøre et rådgivende og empatisk forhold med en passende trænet professionel. Det er i studierne uklart, hvem der er den bedste professionelle, men i artiklerne foreslås multidisciplinære team. Disse team skal imødekomme patientens individuelle behov og samarbejde med konventionel medicin for at udvikle behandling og vejledning.

Kategorisér efter sygdomsstadie

Studierne er kategoriseret ud fra type af intervention. Thompson (12) foreslår i stedet at kategorisere på basis af sygdomsstadie:

1. Tidlig diagnosefase: Interventionen er præget af undervisning, som forbedrer patientens færdigheder samt guidning i at klare sygdomsrelaterede problemer.
2. Fremskredent sygdomsstadie: Interventionen er rettet mod individuelle behov og emotionel støttet.
3. Terminalt sygdomsstadie: Interventionen er rettet mod at forbedre patientens livskvalitet, udvikling af strategier til at klare eksistentielle problemer samt emner relateret til sorg blandt pårørende og i plejegruppen.

Artiklerne giver ikke svar på, hvilken konkret intervention der er bedst egnet i de enkelte stadier.

Her følger en opsummering i forhold til de hovedområder, der er valgt i udvælgelseskriterierne (se boks 3), og det primære og sekundære udbytte, som er beskrevet under metodeafsnittet.
 

Dyspnø

Det primære udbytte er, at patienterne kan håndtere deres dyspnø og får færrest mulige anfald af dyspnø.

Når patienten lærer at håndtere sin dyspnø, oplever han, at der sker en forbedring i dyspnøen. Det har betydning, at patienten og pårørende har viden om, hvad der forværrer og forbedrer dyspnøen, dvs. kan vurdere dys-pnøen og ved, hvad tilstanden betyder for deres sygdom og følelser for fremtiden. Sygeplejerskerne sikrer, at patienten mestrer sin dyspnø ved at opstille mål for, at han er i stand til at udføre konkrete vejrtræknings- og afslapningsteknikker.

En tidlig erkendelse af problemer, som kræver lægelig og farmakologisk intervention, er betydningsfuld for udviklingen af dyspnø.
 

Angst

Det primære udbytte er, at patienter får færrest mulige anfald af angst.

Interventionens indvirkning på angst og depression er uklar, men patientens humør og emotionelle funktion forbedrede sig i interventionsperioden. Hertil blev anvendt emotionel og psykologisk rådgivning, hvor patienten lærte at håndtere dyspnøen og havde mulighed for at tale om svære følelser og bekymring. Når patienten fik mulighed for at forstå sin sygdom og sygdommens indvirkning på hans livssituation, øgede det patientens deltagelse i egen terapi, idet hans evne til at deltage i sin egen situation blev skabt.

Håndtering af dagligdagen
Det primære udbytte er, at patienter kan klare dagligdagen. Når patienten modtager intervention, forbedres aktivitetsniveauet, f.eks. det at kunne gå på indkøb. Endvidere betød interventionen, at patienten havde færre lægekonsultationer.
 

Livskvalitet

Et sekundært udbytte er, at patienter oplever livskvalitet.

Forbedring i dyspnø bedrer patientens tilfredshed med livet og selvagtelsen, hvilket giver livskvalitet. Individuel og mangesidig intervention med mulighed for pleje i hjemmet giver tilfredshed hos patienterne.

Implikationer for sygeplejen

Resultaterne fra litteraturstudiet gør det muligt at opstille en række graduerede anbefalinger. Dyspnø reduceres ved, at patienten får undervisning i at håndtere dyspnø. Konkrete teknikker er åndedrætskontrol vha. teknikker anvendt hos patienter med KOL:

Abdominalt åndedræt, udånding med spidset mund, progressiv muskelafslapning samt kontrol af respirationsfrekvensen. Macmillan Cancer Relief har, på baggrund af egen forskning, udviklet et program med konkrete anbefalinger (se boks 4 side 48).

Det anbefales, at patienten (i parentes angives styrken af anbefalinger eller rekommandationsgraden ud fra skalaen A, B og C, hvor A er højeste styrke)

• anvender konkrete teknikker til åndedrætskontrol (A)
• benytter teknikker anvendt hos KOL-patienter (A)
• anvender udånding med spidset mund (A)
• anvender progressiv muskelafslapning (A)
• anvender kontrol med respirationsraten (A).

Dyspnø reduceres ved, at patienten lærer mestringsstrategier, så han ser sammenhængen mellem dyspnø, sygdom og prognose, sætter mål for sociale og funktionelle funktioner, får øvelse i at adsprede sig samt får mulighed for at tale om svære følelser og bekymringer.

Det anbefales, at patienten

• lærer mestringsstrategier (A)
• ser sammenhæng mellem dyspnø, sygdom og prognose
  (A)
• sætter mål for sociale og fysiske aktiviteter (A)
• får øvelse i at adsprede sig (A)
• får mulighed for at tale om svære følelser og bekymringer
  (A).

Interventionen tilrettelægges på basis af en vurdering af, hvad der bedrer og forværrer dyspnø hos den enkelte patient.
Det har betydning, at personalet har tid til patienten.

Det anbefales, at personalet

• afklarer med den enkelte patient, hvad der bedrer og forværrer dennes dyspnø (A)
• har tid til patienten (A).

Når der opstår problemer for patienten, skal der være mulighed for kontakt til professionelle specialister døgnet rundt – specialister, som kan give vejledning og tidligt identificere problemer, der kræver læge eller farmakologisk intervention.

Det anbefales, at

• patienten kan komme i kontakt med professionelle specialister døgnet rundt (A)
• problemer, som kræver læge eller farmakologisk intervention identificeres så tidligt som muligt (A).

Den kliniske retningslinje fuldendes

På baggrund af anbefalingerne for klinisk pleje kan et interventionsprogram udarbejdes, og den kliniske retningslinje kan fuldendes (se boks 5).

Som nævnt foreslår Thompson (12) en kategorisering af interventionen på basis af sygdomsstadie i stedet for type af intervention. Det kan være inspiration til opbygning af den lokale kliniske retningslinje.

Diagnosefasen

Principper for intervention i første sygdomsstadie rettes mod, at patienten lærer at anvende forskellige respirationsteknikker samt afslapningsøvelser. Desuden hjælpes patient og pårørende med at sætte ord på de svære følelser og evnen til at mestre sygdommen (se boks 6).

Den fremskredne fase
Intervention for andet sygdomsstadie rettes mod individuelle behov. Patient og pårørende har eventuelt brug for emotionel støtte, der bygger på principper fra første sygdomsstadie. Patienten bliver ofte indlagt i denne fase, men kan ret hurtigt udskrives til hjemmet igen. Patient og pårørende har behov for at kunne komme i kontakt med professionelle specialister.

Den terminale fase
I den terminale og tredje sygdomsfase har patienten brug for kærlig, omsorgsfuld og kompetent sygepleje. Patient og pårørende har brug for at udvikle strategier for at klare eksistentielle problemer og emner relateret til sorg og sorgbearbejdelse. 

Gunhild Hansen er klinisk sygeplejelærer, ansat i Hovedorto Området, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg, Region Syddanmark

Litteratur

1. Hately J. et al. Breathlessness clinics within specialist palliative care settings can improve the quality of life and functional capacity of patients with lung cancer. Palliat Med. 2003;17:410-417.
2. Jantarakupt P, Porock D. Dyspnoea management of lung cancer: applying the evidence from chronic obstructive pulmonary disease. Oncol Nurs Forum 2005;32:785-795.
3. Komitéen for Sundhedsoplysning: Faglige retningslinier for den palliative indsats. Vojens: Sundhedsstyrelsen, 1999.
4. Krishnasamy M, Corner J, Mredin M, Plant H, Bailey C. Cancer nursing practice development: understanding breathlessness. J Clin Nurs. 2001;10:103-108.
5. Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG): Referenceprogram 2001. Lungecancer, undersøgelse og behandling. Århus: 2001; www.lungecancer.dk
6. Espersen B. Kvalitetsudvikling af sygepleje til patienter med lungekræft og dyspnø. Sygeplejersken 2005 (30):30-4. og tilhørende: Projektbeskrivelse, klinisk retningslinje, registreringsskemaer og pjece: "At leve med åndenød".
7. Gallo-Silver L, Pollack B. Behavioral interventions for lung cancer-related breathlessness. Cancer Practice 2000;6;268-273.
8. Sundhedsstyrelsen. Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer. Sekretariatet for Referenceprogrammer: CEMTV, 2004. 
9. Andersen IB et al. Evidensbaseret medicin. København: Gads Forlag; 2005.
10. Bredin M, Corner J, Krisnasamy M, Plant H. Bailey R, A'Hern A. Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ 1999;318:901-4.
11. Moore S, Corner J. Haviland J, Wlees M, Salmon E, Normand C, Brada M, O'Brien M and Schmidt I. Nurses led follow up and conventional medical follow up in management of patients with lung cancer: randomised trail. BMJ 2002;325;1145.
12. Thompson E, Solá I, Subirana M. Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer - A systematic review of the evidence. Lung Cancer 2005;50:163-176.

En fuldstændig litteraturliste kan fås hos forfatteren.