Forstyrrelser, forvirring og forsinkelser øger risikoen for utilsigtede hændelser

Observation af en lumbalpunktur har gjort det muligt at beskrive, hvilke led i proceduren der kan give anledning til utilsigtede hændelser. Målet er forebyggelse af risikoadfærd og øget patientsikkerhed. Illustration: Bodil Molich

Klinisk risikostyring (1) har mange aspekter, men ét af de væsentlige er at begrænse brist i kommunikation og herunder minimere afbrydelser. Afbrydelser kompromitterer patientsikkerheden, fordi de medfører forstyrrelser, forvirring og forsinkelser, der igen fører til forglemmelser misforståelser, træthed og stress og dermed øget risiko for utilsigtede hændelser.

En spørgeskemaundersøgelse blandt medarbejderne på hospitalerne og psykiatrien i Region Hovedstaden (2) viste, at ud af 10.615 besvarelser svarede 69 pct. af respondenterne ja til, at der sker utilsigtede hændelser, fordi der er for mange afbrydelser.

Udfordringen er derfor at forenkle og systematisere arbejdstilrettelæggelsen og skabe en faglig kultur, der nedbringer antallet af afbrydelser. Men også planlægning og forudseenhed har stor betydning.

Mange afbrydelser udgør en risiko

Ofte har jeg ved feltstudier observeret, at sygeplejersker eller læger umiddelbart går i gang med en opgave, men flere gange må bryde af for at gå ud og hente det, de mangler eller alternativt afbryde andre for at få bragt, hvad man har brug for. Sjældnere har jeg observeret, at en sygeplejerske eller læge går ind til patienten og informerer og danner sig et overblik, hvorefter de samler utensilier sammen og lægger dem klar på et rullebord i den rækkefølge, de skal bruges.

Det kan illustreres ved dette eksempel fra hverdagen i en akut modtageafdeling:

En ung læge skal for første gang udføre en lumbalpunktur. Proceduren skal gennemføres på en undersøgelsesstue med begrænset plads til de involverede (patienten, to læger, to sygeplejersker, en lægestuderende, en sygeplejerske til blodprøvetagning og undertegnede som observatør). Den første sygeplejerske kommer bærende med procedurebakken, der bliver placeret i vindueskarmen. Patienten bliver lejret og støttet af den anden sygeplejerske. Den første sygeplejerske henter utensilier fra bakken og lægger dem på patientens sengebord. Lægen afmærker under vejledning af en erfaren læge indstiksstedet, desinficerer og dækker af. Da han skal til at stikke, viser det sig, at lejet rykker sig.

Proceduren bliver afbrudt, mens lejet bliver låst. Lægen starter forfra, men må atter afbryde, da man ved en forglemmelse ikke har fået taget blod fra til måling af blodsukker. En tredje sygeplejerske bliver tilkaldt til denne procedure. Herefter genoptages den afbrudte lumbalpunktur. Indstikket lykkes, men spinalvæsken drypper meget langsomt. Der opstår lidt hyggesnak blandt de involverede. Dog deltager den unge læge ikke i snakken, da han koncentrerer sig om proceduren.

Efter nogen tid banker det på døren. Snakken afbrydes, og alle vender sig mod døren. Det er patientens mand, der er bekymret over, at det tager så lang tid. De involverede i proceduren beroliger ham. Der opstår tvivl om, hvor mange glas der skal fyldes med spinalvæske. Sygeplejersken mener, at det er nok med to glas. Efter ca. 45 minutter er proceduren afsluttet. Sygeplejersken tager glassene med sig til kontoret. Her bliver hun afbrudt af kolleger, der beder hende hjælpe med at finde en journal. Glassene bliver imens placeret på et skrivebord. Da journalen er fundet, vender sygeplejersken tilbage; stående og med papirerne på kanten af skrivebordet sætter hun labels på glassene og udfylder laboratoriesedlen.

Proceduren er afsluttet, men alt i alt tog den uforholdsmæssig lang tid som følge af begrænset planlægning og forudseenhed og derved mange afbrydelser. Tilsammen kompromitterer det patientsikkerheden; først og fremmest fordi de involverede fagpersoner bliver stressede, idet andre opgaver bliver yderligere påtrængende, men også fordi udstyret ikke er designet til at understøtte opgaven, og fordi barrierer, der kan beskytte mod forglemmelser, ikke er inkluderet i hospitalets procedure for lumbalpunktur.

Yderligere en række risikofaktorer, der potentielt kunne udløse utilsigtede hændelser med patientskade til følge, kom til udtryk i denne procedure. For at give overblik er disse faktorer samt forslag til forebyggende tiltag sat ind i en boks, der er suppleret med henvisninger til yderligere dokumentation (se tabel 1).

Gør som piloterne

Med afsæt i overskriften "Forstyrrelser, forvirring og forsinkelser øger risikoen for utilsigtede hændelser" må konklusionen blive, at såvel forstyrrelser, forvirring og forsinkelse skal undgås for at forhindre utilsigtede hændelser.

Arbejdstilrettelæggelse og faglig kultur er overordnet betragtet de vigtigste. Her kan vi i sundhedsvæsenet uddrage læring fra andre sektorer, hvor sikkerhedsprincipper i langt højere grad gennemsyrer opgaveløsningen. Et eksempel er princippet "det sterile cockpit," der er hentet fra luftfarten. Her er det indlejret i den faglige kultur, at piloter under sikkerhedskritiske procedurer som start og landing taler så lidt som muligt sammen og kun om det mest nødvendige. Det princip kan med fordel overføres til sundhedsvæsenet.

Ved en lumbalpunktur er der behov for, at patienten bliver informeret sagligt undervejs og måske i mindre grad eller slet ikke søges beroliget ved hyggesnak. For en læge, der skal udføre en procedure for første gang, vil det give øget sikkerhed, om han/hun bliver guidet ud fra en tjekliste med få og relevante faglige bemærkninger og ikke vejledt ud fra et mentalt skulderklap om, at "det skal nok gå alt sammen". En lumbalpunktur skal betragtes som en procedure, der kræver samarbejde i team, hvor det på forhånd er klart, hvem der har hvilke opgaver, og hvem der er teamleder. Så alt i alt: En procedure, der er vel forberedt og udført med tanke for risikostyring, det må alt andet lige bidrage til øget patientsikkerhed.

Elsebeth Brøgger Jensen er ansat i Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Litteratur

1. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Januar 2003.
2. Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen 2006. Region Hovedstaden maj 2007.
3. Hellebek A, Pedersen BL. Klinisk risikostyring. Ugeskr. Læger 2001; 163(39):5333.
4. Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: "De fem trin". Sundhedsstyrelsen 30. juni 2006.
5. Utilsigtede hændelser ved blod- og vævsprøver samt billeddiagnostiske undersøgelser. DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase april 2007.
6. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections. Patient Safety Solutions volume 1, solution 9. May 2007.