De komplekse årsager til fedme

Årsager til fedme er et kompliceret samspil mellem følgende faktorer:

• Genetiske
• Metaboliske
• Psykologiske
• Kulturelle
• Sociale

Vi ser det på gaden, på arbejdspladsen, i fitnesscenteret, i biografen og i flyet - og sammenlagt 67 pct. af os ser det, når vi kigger os i spejlet. Overvægt og fedme (1). Vi har efterhånden hørt det en del gange, verden er blevet ramt af en fedmeepidemi (2). Faktisk kan det snarere karakteriseres som en pandemi; en epidemi, der spreder sig over store dele af kloden, hvilket akkurat er tilfældet med overvægt og fedme.

Med overvægt og fedme følger andre alarmerende problemer for både individ og samfund, f.eks. risikoen for udvikling af hypertension, diabetes, hjerte-kar-sygdomme og dyslipidæmi, sundhedsøkonomiske konsekvenser, forringelse af livskvalitet og forkortelse af levetid (3).

Tallene bliver ved med at stige, og det er endnu ikke lykkedes at finde frem til effektive forebyggelsestiltag, som kan afhjælpe situationen. Hvad er fedme egentlig for en størrelse, hvorfor er fedme så uhåndtérbar, og hvad stiller vi op med fænomenet"

Grænseoverskridende fedme
Inden for den kliniske videnskab er der tale om fedme, når mængden af ophobet fedtvæv udgør en forhøjet sygdomsrisiko (4).

Overvægt og fedme defineres i mere praktisk forstand på baggrund af en persons Body Mass Index (BMI), som er et tal, der beregnes ud fra forholdet mellem vægt og højde. Hvis ens BMI ligger mellem 25 og 29, er man moderat overvægtig, hvis tallet er 30 eller højere, er man svært overvægtig eller egentlig fed (5).

Men fedme er ikke kun et begreb og en tilstand inden for den kliniske videnskab. Begrebet findes også i den humanistiske videnskab, hvor den figurerer ud fra en mere kulturel opfattelse af, hvad en rigtig og normal kropsstørrelse er. Forskellene på de to betragtningsmåder er, at den medicinske faglitteratur definerer fedme i forhold til sygdomsrisiko, og den humanistiske faglitteratur lægger vægt på de sociale og psykologiske konsekvenser forbundet med fedme. Essensen er dog, at de to begreber ikke kan skilles ad, hvilket blot understreger problemets kompleksitet.

Hver femte voksne dansker er fed
Forekomsten af overvægt og fedme blandt danske voksne mænd og kvinder er steget væsentligt siden begyndelsen af 1960'erne, og især inden for de seneste 10-20 år har stigningen været særlig eksplosiv.

Tal fra 2005 viser, at 41 pct. af alle danske mænd i alderen 16-80+ år er såkaldt moderat overvægtige (BMI mellem 25 og 29,9) (se boks 1 herunder). For kvinder i samme aldersgruppe er tallet lavere, nemlig 25,5 pct. Fra 1994 til 2003 er der sket en stigning af overvægtige mænd og kvinder i befolkningen fra 28 pct. til 55 pct. og af fede fra 8 pct. til 13 pct., hvilket må betegnes som bekymrende (6,7,1). Hvis vi vender blikket mod svær overvægt eller fedme i den arbejdsdygtige del af befolkningen, er næsten hver femte voksne dansker (18 pct.) i alderen 30-60 år svært overvægtig eller egentlig fed (BMI >= 30). Sammenligner man disse tal med begyndelsen af 1990'erne, havde kun ca. hver ottende dansker et BMI >= 30 (8). 

Tallene er ikke mindre skræmmende, når man kigger på forekomsten og udviklingen af overvægt og fedme blandt danske børn og unge.

Udviklingen i overvægt og fedme blandt københavnske skolebørn i perioden 1947-2003 er for nylig blevet opgjort. Her ses det, at der især efter 1975 er sket en stigning i udviklingen i det gennemsnitlige BMI på 1,2 kg/m2 svarende til en gennemsnitlig vægtøgning på ca. 2 kg blandt 6-8-årige piger og drenge. For drenge og piger i alderen 14-16 år ser billedet værre ud. Blandt pigerne er det gennemsnitlige BMI steget 1,5 kg/m2, svarende til en gennemsnitlig vægtøgning på 4 kg. For drengene i samme alder steg det gennemsnitlige BMI med 2,6 kg/m2, svarende til en gennemsnitlig vægtøgning i perioden på 8 kg (9).

I Europa ser udviklingen af overvægt og fedme blandt børn og voksne ikke mere optimistisk ud. De største forekomster af fedme findes i det sydlige og østlige Europa, mens nordeuropæere er de slankeste fulgt af vesteuropæerne (10). Det er anslået, at den gennemsnitlige forekomst af fedme i Europa i dag er 15-20 pct. (11), og selv om det ikke er i samme målestok som i USA, hvor 28-30 pct. af voksne amerikanere antages at være decideret fede (1), forudsiger WHO/IOTF (International Obesity Taskforce,) at ca. 40 pct. af alle europæere vil lide af fedme i 2030, hvis tendensen fortsætter (12).

En cirkel af årsager
Men hvorfor er overvægt og fedme så svær at komme til livs" Fordi årsagerne dertil er mangfoldige og komplekse. Det er og bliver et kompliceret samspil mellem sociale, kulturelle, psykologiske, metaboliske og genetiske faktorer. Dog er den primære årsag til forekomsten og udviklingen meget forskellig alt afhængigt af, om man taler med diætisten, psykologen, forskeren, politikeren eller den overvægtige selv.

Fedme er resultatet af en vedvarende positiv energibalance over en længere periode. Når energiindtaget overstiger energiforbruget, skal overskuddet lagres, og det sker i sidste instans i fedtvævet (4). Med andre ord, så tager man på, når man indtager flere kalorier, end man kan forbrænde. Et simpelt regnestykke, skulle man tro. Men fedtvævet i kroppen er et af menneskets største endokrine organer, som producerer talrige aktive stoffer, og det er meget tænkeligt, at regnestykket alligevel ikke er så simpelt endda (13).

Ofte har det taget et menneske 10-20 år at udvikle overvægt eller fedme (14). Det er muligt at tabe sig, og de fleste, som går på enten kommercielle eller selvopfundne kure, har succes med at tabe sig. Statistikken siger dog, at mere end 90 pct. af dem, som har tabt sig mere end 5 kg, har taget de 5 kg eller mere på igen efter fem år (15). Hvis et vægttab skal vedligeholdes, skal der ofte laves om på levevaner hos det overvægtige individ, og der er tale om at skulle fokusere på en cirkel af årsager og virkninger i forbindelse med personens livsvilkår, psykologiske tilstand, reaktioner, oplevelser, familiemønster, motivation m.m. Meget af dette er allerede så veletableret, at det kan være særdeles vanskeligt at ændre på i det lange løb (16).

Det begyndte hos jægere og samlere
Vores viden om fedmeepidemiens årsager og den voldsomme stigning er endnu mangelfuld, men der er dog enighed om, at de væsentligste determinanter er den øgede tilgængelighed af mad og den udbredte fysiske inaktivitet. Men der må ligge mere til grund for udviklingen end blot dette, for selv om hver femte voksne dansker er svært overvægtig, er de øvrige 80 pct. det ikke, til trods for at tilgængeligheden af mad og drikke er den samme for størstedelen af befolkningen. De genetiske variationer i befolkningen er en vigtig brik i denne sammenhæng.

For at opnå en større forståelse af genvariationernes indvirken på fedmeudviklingen har forskere opstillet en evolutionshypotese, som er med til at give noget af forklaringen (17). Den består af, at vi som udgangspunkt rent biologisk kommer fra et jæger- og samlersamfund, hvor der var en konstant vekslen i tider med rigelige og minimale madmængder. De, som genetisk set var dygtigst til at drage fordel af energien og bedst til at opbygge og udnytte fedtdepoter, var også dem, som klarede sig bedst, overlevede og reproducerede sig op gennem tiden. I dag er den lette tilgængelighed af føde og den øgede fysiske inaktivitet derfor med til, at befolkningen har let til en positiv energibalance. De gener, som i tidernes morgen var anset for positive varianter, der sikrede overlevelse, er nu blevet til negative varianter og fedmefremkaldende i det moderne samfund. Genetisk betingede elementer synes derfor at bidrage til fedmeepidemien (17).

Arv og miljø i det moderne samfund
Det er velkendt, at tilstedeværelsen af fedme "går i familier", og disse familiære korrelationer er blevet bekræftet i talrige undersøgelser (17). Op mod 30 pct. af befolkningen antages at være genetisk prædisponeret for fedme. Der er dog ikke enighed om, hvor stor betydning den genetiske arv kan tildeles, og hvad der kan tilskrives miljømæssige faktorer. Nogle forskere mener, at det er 50:50, andre er af den mening, at genetikkens betydning ligger fra alt imellem 25-70 pct.

De genetiske korrelationer dækker bl.a. over stofskifte, appetitkontrol, præferencer i forbindelse med valg af mad, men også en persons fysiske styrke, hurtighed og udholdenhed (18, 19). Der er i dag identificeret mere end 3.000 forskellige gener, som er sat i forbindelse med fedmeudviklingen, og den arvelige disposition synes at være fordelt på mange varianter i mange gener (20). Miljøet har ligeledes stor betydning for genetikken, bl.a. igennem forurening og kemiske eksponeringer via mad, kosmetik m.m. (21).

Geners funktion kan påvirkes af børns opvækstmiljø i fostertilstanden og de første leveår, også kaldet epigenetik, og disse påvirkninger er tilsyneladende arvelige. Det betyder, at én generations opvækstmiljø kan påvirke geners funktion, og at denne funktionelle ændring kan nedarves til den næste, og dermed kan de efterfølgende generationer gøres mere sårbare f.eks. i forhold til at udvikle fedme (22). Dog betyder hvert gen meget lidt i det samlede regnskab, hvorfor det igen er vigtigt at se udviklingen af fedme i et større perspektiv. Kendskabet til generne som en central betydning for udviklingen af fedme er med til at udvide forståelsen af årsagerne dertil.

Fedme kan give stress og lavt selvværd
De psykologiske aspekter i relation til udviklingen af overvægt og fedme er talrige og bidrager til alvorlige konsekvenser for den overvægtige person. Bl.a. i form af en øget tendens til depression, stress, lavt selvværd, identitetsproblemer og andre emotionelle dilemmaer. Herudover forekommer stigmatisering af overvægtige personer, der ses på arbejdsmarkedet, i sundhedsvæsenet og i skolen, hvilket er med til at skabe store sociale og personlige problemer for de pågældende (16).

På samfundsplan finder man diskrimination blandt både de overvægtige mænd og kvinder i form af bl.a. markant lavere lønninger til de overvægtige end til de normalvægtige, ved ansættelser (mest udtalt hvis den overvægtige persons arbejdsfunktion er synlig eller indebærer kundekontakt), ved forfremmelser og fyringer. Desværre ser man også diskrimination kønnene imellem, i sundhedssektoren kommer det til udtryk ved, at læger tager kvinders overvægt og lidelser mindre seriøst end overvægtige mænds (23).

Social ulighed og fedme
Meget tyder på, at forskelle i kropsvægt og udviklingen af fedme er afhængig af forskellige sociale faktorer. Både nationale og internationale epidemiologiske studier viser, at fedme er et særligt udbredt fænomen blandt mennesker med korte uddannelser, lave indkomster og ufaglærte job, dvs. har afsæt i den sociale ulighed i samfundet (24,25). Her finder man ligeledes et stort udsnit af familier med psykologiske og sociale problemer, som har sværere ved at få hverdagen til at hænge sammen, og som derfor har tilbøjelighed til at fokusere mindre på sunde vaner, f.eks. fysisk aktivitet og sund kost.

For 1.024 mio. kr. fedme
I Danmark vurderes det, at omkostningerne som følge af overvægt og fedme udgør ca. 2-3 pct. af det samlede sundhedsbudget, hvilket svarer til omtrent 1.024 mio. kr. årligt (26). Med den nuværende fedmeepidemi forventes en lige så omfattende diabetesepidemi om 10-20 år som udløber af fedmeepidemien. Diabetes er en stor risikofaktor for hjertesygdomme, hvilket gør en lignende epidemi af hjertesygdomme forventelig, igen forskudt 20-30 år (27). I værste fald vil dette scenario medføre en gennemsnitlig kortere levetid på nationalt plan. Der er derfor politisk bevågenhed for og interesse i at bekæmpe fedmeepidemien.

Der er endnu ingen, som har et løsningsforslag til, hvordan vi kommer denne omfattende problematik til livs, men der er igangværende fedmeforebyggende initiativer, som dog fortsat er ret begrænsede. Evidensen for, at primær forebyggelse af fedme virker, er ikke overvældende.

Der foreligger efterhånden adskillige interventionsstudier blandt skolebørn, hvor man har forsøgt at implementere sunde madordninger, øge antallet af idrætstimer og opkvalificere lærerkompetencerne inden for sundhedsundervisningen. Men kun få tiltag har haft effekt, og det tyder på, at det samlede evidensgrundlag fra skolebaserede interventioner ikke er tilstrækkeligt, hvis det er en ensidig indsats. Der er kun foretaget ganske få primære forebyggelsesstudier blandt voksne, hvor målet har været at forebygge fedme. De har som udgangspunkt været baseret på forebyggelsen af hjertesygdomme. Der savnes derfor stadig dokumentation for effekt fra undersøgelser blandt både børn og voksne (28).

Offentlige kampagner for en sund livsstil, specielt øget indtag af grøntsager, har vist sig at være ganske effektive. Flere undersøgelser tyder på, at Kræftens Bekæmpelses "6 om dagen"-kampagne fik danskerne til at øge forbruget af frugt og grøntsager betydeligt. En undersøgelse fra 2003 viste, at 40 pct. af befolkningen uhjulpet kunne huske kampagnen (29). Det er akkurat det, der er formålet med disse kampagner: at opbygge viden og kompetence hos forbrugeren, så de derved er oplyste. Velinformerede borgere har muligheden for at træffe kvalificerede valg, "6 om dagen"-kampagnen har vist, at det godt kan betale sig at gennemføre sådanne tiltag.

Én ting er sikker: Bekæmpelsen af fedme skal ske fra flere sider. Befolkningen selv har et afgørende medansvar, men det kræver ligeledes en grundlæggende og forebyggende indsats fra samfundsaktører som staten, regionerne, kommunerne, diverse interesseorganisationer, det private erhvervsliv og arbejdspladser. Alle i samfundet har en brik til puslespillet om forebyggelsen og bekæmpelsen af overvægt og fedme.

Charlotte Seeger er videnskabelig assistent, Berit Heitmann er professor, begge ansat ved Enheden for Epidemiologisk Kostforskning ved Institut for Sygdomsforebyggelse, Center for Sundhed og Samfund.

Litteratur

1. Nielsen HB et al. Adipositas i Danmark - hvorfor er det ikke gået så galt" Ugeskrift for læger 2006; 168/2, 132-135.
2. WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva June 3-5 1997.
3. Richelsen B et al. Den danske fedmeepidemi - oplæg til en forebyggelsesindsats. København: Ernæringsrådet, 2002.
4. Astrup A & Garby L. Energi og energiomsætning i: Astrup A, Garby L & Stender S (red). Menneskets ernæring fra molekylærbiologi til sociologi. København: Munksgaard: 1997.
5. Sundhedsstyrelsen. Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt - Forslag til løsninger og perspektiver 2003.
6. Kjøller M, Rasmussen NK: Sundhed og Sygelighed i Danmark 2005 - og udviklingen siden 1987. København: Statens Institut for Folkesundhed. 2006.
7. Kjøller M, Rasmussen NK, Keiding L, Petersen HC, Nielsen GA: Sundhed og Sygelighed i Danmark i 1994 - og udviklingen siden 1987. Rapport fra DIKEs repræsentative undersøgelse blandt voksne danskere. København: DIKE 1995.
8. Due P, Heitmann BL, Sørensen TIA. Adipositasepidemien i Danmark. Ugeskrift for Læger 2006;168(2):129.
9. Pearson S, Olsen LW, Hansen B, Sørensen TIA. Stigning i overvægt og fedme blandt københavnske skolebørn i perioden 1947-2003. Ugeskrift for Læger 2005;167(2):158.
10. WHO: The World Health Report 1997. Conquering suffering- enriching humanity. Report of the Director-General. WHO, Geneva 1997.
11. Raben A. Fedme i Europa. Ugeskrift for Læger 2004;166(01):32.
12. WHO: The Challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Summary.
13. Madsbad S & Astrup A. Fedme, metabolisk syndrom og hjerte-kar-sygdom. Ugeskrift for Læger 2004;166(17):1561.
14. Heitmann BL, Garby L. Patterns of long-term weight changes in overweight developing Danish men and women aged be-tween 30 and 60 years. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; Oct; 23(10):1074-8.
15. Kroke et al. Recent weight changes and weight cycling as predictors of subsequent two year weight change in a middle-aged cohort. Inter J Obes 2002; 26, 403-409).
16. Madsen SAa et al. Psykologiske aspekter ved overvægt. Ugeskrift for Læger 2006;168(2):194
17. Echwald SM et al. Fedmens genetik. Ugeskrift for Læger 2006;168(2):150.
18. Wing RR & Polley BA. Obesity i: Baum A, Revenson TA & Singer JE. Handbook of Health Psychology. Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Mahwah: 2001.
19. Cope MB, Fernándes JR & Allison DB. Genetic and Biological Risk Factors i: Thompson JK (red). Handbook of Eating Disorders and Obesity. John Wiley & Sons, Inc. New Jersey; 2004.
20. Bell CG, Walley AJ, Froguel P. The genetics of human obesity. Nat Rev Genet. 2005 Mar;6(3):221-3.
21. Walter T & Heitmann B. Hormonforstyrrende stoffer og udvikling af fedme. Ugeskrift for Læger 2007;169(42):3562.
22. Rosmond R. Aetiology of obesity: a striving after wind" i: Obesity Reviews 2004; 5:177-181.
23. Niclasen BVL. Overvægt og fedme. Ugeskrift for Læger 2005;167(10):1145.
24. Heitmann BL. Forekomst og udvikling af overvægt og fedme blandt voksne danskere i alderen 30-60 år i: Ugeskrift for Læger: 1999:161/31:4380-4284.
25. Molarius A et al. Educational Level, relative body weight, and changes in their association over 10 Years: an international perspective from the WHO MONICA Project i: Am J Public Health; 2000: 90:8:1260-1268.
26. Worre-Jensen AL et al. Sygehusomkostninger i forbindelse med svær overvægt Ugeskrift for Læger 2007;169(33):2634.
27. Rigby N, James P. The obesity campaign view of diabetes prevention Diabetes Voice 2003; Vol 48 Special Issue.
28. Meinert TL et al. Forebyggelse af fedme. Ugeskrift for Læger 2006;168(2):155.
29. 6omdagen.dk. d. 23. maj 2008.