Selvinjektion af heparin

Uddelegering af sygeplejeopgaver til patienterne selv kræver blandt flere andre ting, at sygeplejersker dels tror på, at patienterne kan varetage opgaven, dels at sygeplejersker er villige til at give opgaven fra sig. En undersøgelse af patienters parathed og evne til selvinjektion af lavmolekylært heparin peger på, at patienternes potentiale til selv at varetage denne opgave i høj grad er til stede.

Lokale løsninger aktuelt

Sygepleje og behandling til patienter med dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) er i Danmark afhængig af, hvor patienten er indlagt. Nogle steder indlægges patienten i en eller flere dage, mens andre tilbyder et ambulant forløb i tromboseafsnit.

Procedurebeskrivelser for sygeplejen er hyppigt udarbejdet lokalt på baggrund af lokale erfaringer. Også i forhold til tilbud om oplæring i selvinjektion er dette forskelligt. Nogle steder får patienterne ikke et tilbud om selvinjektion, men må forblive indlagt i de 5-7 dage, injektionsbehandlingen varer, eller får hjælp til injektion af en hjemmesygeplejerske. Ved samtale med sygeplejersker disse steder giver de udtryk for, at de ikke mener, at patienterne er i stand til selv at varetage opgaven, og det tillige ikke kan betale sig for så få dages injektioner. Noget tyder derved på, at sygeplejerskernes holdning har betydning for det tilbud, patienten får, og dermed hvilken løsning der vælges.

Praksis på Århus Sygehus

Tromboseklinikken på Århus Sygehus er etableret januar 2006 og tilbyder patienter til udredning og behandling af DVT/LE et ambulant forløb. Klinikken modtager ca.120 patienter årligt til instruktion i antikoagulationsbehandling og oplæring i selvinjektion af lavmolekylært heparin (LMH).

Sygeplejeopgaver til denne patientgruppe er bl.a.:

• at vurdere, hvordan patienten skal have sin medicin
• at oplære patienten i selvinjektion eller
• at bestille hjemmesygeplejerske til injektionsgivning.

Inden etablering af Tromboseklinikken påbegyndte denne patientgruppe behandling med LMH i stationært tromboseafsnit som dagpatienter. Her fik patienterne valget mellem at blive oplært i selvinjektion eller komme dagligt til injektion i afsnittet. Der blev ikke arbejdet målrettet med at oplære patienten i selvinjektionsteknik, og der foreligger ingen dokumentation for, hvor mange patienter der mestrede selvinjektion. Erfaringen var, at de fleste patienter valgte at møde hver dag. Patienterne var tilsyneladende tilfredse med at have kontakt til afsnittet.

Siden Tromboseklinikken blev etableret, er der arbejdet målrettet med at oplære patienterne i selvinjektion (se boks 1). Baggrunden var, at sygeplejerskerne oplevede, at mange patienter gav udtryk for et ønske om et ambulant forløb og at være uafhængige af besøg af hjemmesygeplejerske.  

Flere undersøgelser viser, det er en samfundsmæssig og økonomisk fordel, at antallet af sengedage på hospitalerne reduceres, og dødelighed og antal nye tilfælde af DVT reduceres, når patienten udskrives til behandling i eget hjem (1,2). I Sverige er vist (3,4), at 62 pct. af patienterne mestrede selvinjektion af LMH ved ambulant behandling af DVT og/eller LE. I undersøgelsen var planlagt målrettet undervisning af læger og sygeplejersker med henblik på at forhøje succesraten. Alternativet ville være dagligt besøg i afdelingen for at få injektion, da hjemmeplejen ikke kunne klare flere opgaver.

Tromboseklinikkens mål i Århus blev derfor, at så mange patienter som muligt injicerer sig selv derhjemme på et fast tidspunkt i løbet af døgnet, som passer ind i den enkelte patients døgnrytme. Selvinjektion kan også ske med hjælp fra pårørende eller en ven.

Undersøgelsen og metode

Tromboseklinikken har efterfølgende ønsket at undersøge, hvordan situationen med hensyn til selvinjektion ved DVT af LE-patienter er, hvorfor en undersøgelse heraf blev igangsat i februar 2008. Målet med undersøgelsen var at afdække:

• hvor mange og hvilke patienter med DVT og/eller LE der mestrer eller ikke mestrer selvinjektion af LMH efter oplæring i Tromboseklinikken
• fordelingen på køn og alder
• hvilke faktorer der karakteriserer gruppen, der ikke mestrer selvinjektion.

Metode
Undersøgelsen er retrospektiv over syv måneder. I undersøgelsen inkluderes nydiagnosticerede patienter med DVT eller LE indlagt i Medicinsk Kardiologisk afdeling A i perioden 1.8.07-26.2.08. Patienterne skulle være udskrevet til eget hjem til fortsat behandling med LMH og have været til en konsultation ved sygeplejerske i Tromboseklinikken før eller i forbindelse med udskrivelsen.

Patienter, der forblev indlagt under behandlingen med LMH, blev ekskluderet.

Resultater
Over de syv måneder indgik der 58 patienter i undersøgelsen.

• 34 (59 pct.) var kvinder med en gennemsnitsalder på 48,6 år (23-86 år).
• 24 (41 pct.) var mænd med en gennemsnitsalder på 58,7 år (33-85 år)
• Hos én patient (2 pct.) var der ingen dokumentation for, hvem der gav injektionen.

De øvrige fordeler sig således:

Klarer det selv

• 42 patienter ud af alle 58 (72 pct.) injicerede sig selv/fik hjælp af ægtefælle eller ven, gennemsnitsalderen var her 46,3 år (se fig. 1)
• 27 patienter (66 pct.) var kvinder, gennemsnitsalder på 43 år (21-72) (se fig. 2)
• 14 patienter (34 pct.) var mænd, gennemsnitsalder på 56 år (34-82) (se fig. 3).

Hjælp fra hjemmesygeplejerske

• 15 patienter (26 pct.) fik hjælp af hjemmesygeplejerskerne, gennemsnitsalderen var her 67 år.
• seks patienter var kvinder med en gennemsnitsalder på 72,5 år (27-86).
• Ni patienter var mænd med en gennemsnitsalder på 63,3 år (33-85).

Omstændighederne blandt disse 15 patienter var:

• tre terminale cancerpatienter (én mand og to kvinder)
• fire med et misbrugsproblem (tre mænd og én kvinde)
• tre med demenssygdom (to mænd og én kvinde).

Hos de øvrige fem patienter, der fik hjælp af hjemmesygeplejerske (tre mænd og to kvinder i aldersgruppen 54-86 år), var der ikke dokumenteret i læge- eller sygeplejejournal, hvorfor patienten ikke kunne injicere sig selv. 

Diskussion

I nyere amerikanske og europæiske undersøgelser angives incidensen af LE til at være højere hos mænd end hos kvinder (1,2,5), mens incidensen af DVT og/eller LE hos mænd og kvinder er ens i en undersøgelse fra 1991 (6). I den aktuelle undersøgelse var der overvægt af kvinder, specielt mellem 20 og 40 år. Da undersøgelsen ikke viser tal for hele patientgruppen med DVT i perioden (kun for patienter med et ambulant forløb via konsultation ved sygeplejerske i Tromboseklinikken), kan de generelle tal om køn og alder ikke sammenlignes. Hvis klinikken reelt har flere kvinder end mænd med DVT, kan dette skyldes, at klinikken har en specialistfunktion i Århus-området med behandling af gravide kvinder med DVT og derfor får henvist denne patientgruppe fra andre sygehuse.

Undersøgelsen kan heller ikke vise den præcise effekt af den målrettede strategi i forhold til undervisning af patienter med DVT og/eller LE i selvinjektion med LMH, idet der ikke foreligger dokumentation for, hvor mange patienter der mestrede selvinjektion inden etableringen af strategien og undervisningen. Formodningen er dog, at den målrettede indsats har medført, at flere patienter (72 pct.) i dag injicerer sig selv end tidligere. Og når man sammenligner med resultater fra Sverige (4), hvor 62 pct. af patienterne mestrede selvinjektion, tyder noget på, at konsultation og injektionsoplæring hos en trombosekyndig sygeplejerske fremmer muligheden for, at de patienter, der har lysten og ressourcerne til at lære injektionsteknikken, også mestrer det.

Overvægten af yngre kvinder mellem 20 og 40 år, der er med i undersøgelsen, kan være med til at forhøje antallet af patienter, der kan mestre selvinjektion. Dog er det tydeligt, at de øvrige patienter, der mestrer selvinjektion, gør dette på trods af alder, når de vel at mærke ikke har en anden sygdom/lidelse, der begrænser deres ressourcer.

For alle 58 patienter viser figur 1, at opgaven med selvinjektion løses fint indtil alderen 50 år. Gennemsnitsalderen for denne gruppe er 46,3 år, mens de, der har brug for hjælp af hjemmesygeplejerske, gennemsnitligt er 67 år. Dette tyder på, at patienternes mestring er betinget af alder, men en del af de patienter, der havde brug for hjælp af hjemmesygeplejerske, havde også en anden sygdom/lidelse. Og flere patienter i gruppen, der klarede selvinjektion, var over 80 år. Så det er i lige så høj grad patientens aktuelle egenomsorgsressourcer, som det er alderen, der er afgørende for, om der er brug for en hjemmesygeplejerske. Det må bero på en individuel afgørelse i hvert enkelt tilfælde.

Der ses en aldersforskel på 13 år på køn blandt dem, der mestrer selvinjektion, hvor mændene er 56 år og kvinderne 43 år. Dette kan skyldes den forholdsvis store andel yngre kvinder i undersøgelsen, der reducerer gennemsnitsalderen for kvinderne, og da der ikke er udført signifikanstest på tallene, kan der ikke konkluderes på eventuelle forskelle mellem kønnene.

Patienter med et misbrug og med demenssygdom, der ikke mestrer selvinjektion, kan karakteriseres ved at have en reduceret egenomsorgskapacitet, og sygeplejersken vil her ofte skønne, at en hjemmesygeplejerske øger sikkerheden for medicinering i den rette dosis og til den rette tid.

Også hos patienter med cancersygdomme lægger sygeplejerskerne i Tromboseklinikken op til, at injektionen gives med hjælp fra hjemmesygeplejerske. Årsagen er ikke en reduceret egenomsorgskapacitet som hos ovennævnte grupper, men at disse patienter ofte vil have kontakt til hjemmesygeplejersken i forvejen. Vi har endvidere ønsket at tage hensyn til disse patienters i forvejen meget udsatte situation. Vi oplever dog, at mange patienter med cancersygdomme vælger selvinjektion, hvis de på denne måde kan være uafhængige af hjælp så længe som muligt, hvorfor vi aktuelt diskuterer fremtidens model for denne patientgruppe.

Den individuelle vurdering vigtig

Antallet af patienter, der kan mestre selvinjektion, vil og skal aldrig blive 100 pct., for nogle patienter har ikke forudsætningerne til dette. Men klinikkens mål om, at så mange patienter som muligt skal oplæres i selvinjektion, vil ikke bare gøre patienterne mere uafhængige af sundhedssystemet, men også reducere antallet af opgaver for hjemmesygeplejersker og formentlig medføre en reduktion i antal indlæggelsesdage. Undersøgelsens resultat, hvor 72 pct. af de inkluderede patienter injicerede sig selv/fik hjælp af ægtefælle eller ven, tyder på, at konsultation og injektionsoplæring hos en trombosekyndig sygeplejerske fremmer muligheden for, at de patienter, der har lysten og ressourcerne til at lære injektionsteknikken, også mestrer det.

Årsagen til, at patienten ikke kan mestre selvinjektion, er ifølge herværende undersøgelse en kombination af alder og patientens grundlæggende sygdom, hvor specielt demenssygdom og misbrugsproblemer reducerer egenomsorgskapaciteten. Alder i sig selv er således ikke et selvstændigt parameter, hvilket kræver, at den sygeplejerske, der foretager vurderingen, dels er specialekyndig og dels har den nødvendige tid og rette redskaber til vurderingen.

På klinikken i Århus bliver der fremover indført registrering af årsag til, at der vælges injektion ved hjemmesygeplejerske, dels for at sikre dokumentation, dels for, at sygeplejerskerne fortsat kan fokusere på, hvilken løsning der er den bedste for patienten, og hvordan oplæringen i selvinjektion kan forbedres yderligere.

Antallet af patienter i undersøgelsen var 58, og det kunne være interessant at udvide undersøgelsen og få et større vurderingsgrundlag, herunder undersøge, på hvilken måde patienternes sociale, ægteskabelige og uddannelsesmæssige vilkår spiller ind på lysten/ressourcerne til at lære selvinjektion. Desuden kunne det være interessant at gennemføre en landsdækkende undersøgelse af, hvor mange og hvilke patienter der aktuelt mestrer selvinjektion af lavmolekylært heparin.

Lisbeth Kallestrup er afdelingssygeplejerske på medicinsk kardiologisk afdeling, Tromboseklinikken, Århus Sygehus;

SELVINJEKTION

​
​ 1. Vask hænderne.	​2. Gør tingene klar.	​3. Pak alkoholservietten ud.
​	​	​
​4. Pak sprøjten ud.	​5. Tag sprøjten ud af pakningen.	​6. Fjern beskyttelseshætten.
​	​	​
​7. Sprøjten er nu klar til brug. Luftboblen skal blive i sprøjten og "bankes" op til stemplet.	​8. Dan en hudfold på maven med to fingre, mindst 5 cm fra navlen. Tør huden af med alkoholservietten.	​9. Stik kanylen ind (i en vinkel på 45 grader).
​	​	​
​10. Tryk langsomt stemplet på sprøjten helt ned.Træk kanylen ud.	​	​

Litteratur 

1. Othieno R, Abu Affan M, Okpo E. Home versus in-patient treat-ment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst.Rev. 2007 Jul 18;(3)(3):CD003076.
2. Marquard Sejersen H, Kræmmer Nielsen H, Pontoppidan Thyssen J, Husted SE. Dyb venøs trombose. epidemiologi, diagnose og behandling. Ugeskr.læger 2007;169(2):109-111.
3. Marquard Sejersen H, Thielke D, Pontoppidan Thyssen J, Ørnstrup ML. Ambulant behandling af dyb venetrombose. Ugeskr.læger 2007;169(2):112-115.
4. Lapidus L, Borretzen J, Fahlen M, Thomsen HG, Hasselblom S, Larson L et al. Home treatment of deep vein thrombosis. An out-patient treatment model with once-daily injection of low-molecular-weight heparin (tinzaparin) in 555 patients. Patho-physiol.Haemost.Thromb. 2002 Mar-Apr;32(2):59-66.
5. Husted SE. Lungeemboli: klaringsrapport fra en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Cardiologisk Selskab. [S.l.]: Dansk Cardiologisk Selskab; 2004.
6. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF. Venous thromboembolism. An evidencebased atlas. Armonk, NY: Futura Pub. Co; 1996.