Bedre dokumentation gennem audit

I denne artikel vil vi beskrive opbygningen af sygeplejejournalen på Vejle og Give Sygehus, hvorfor og hvordan vi valgte at gennemføre audit, og hvilke resultater vi har opnået. 

Strategi for udvikling af sygeplejen

I 1998 udkom en rapport på Vejle og Give Sygehus, som beskrev indholdet i sygeplejejournalerne. I lighed med andre undersøgelser (1,2) viste rapporten

• at sygepleje ordineret af lægerne var bedre dokumenteret end den selvstændige sygepleje

• at plejeplanerne ikke fulgte op på de problemer, der blev afdækket i indlæggelsessamtalen

• at målene for plejen var hensigtserklæringer

• at evalueringerne derfor ikke foregik ud fra målene.

Efterfølgende vedtog chefsygeplejersken og oversygeplejerskerne en strategi for udvikling af sygeplejen, herunder dokumentationen, og i 2004 ønskede de svar på, hvilke forbedringer af dokumentationen strategien havde ført til. Viste journalerne, at der blev fulgt op på de problemer, der fremgik af den sygeplejefaglige vurdering? Indeholdt sygeplejejournalen en plan for plejen?

Audit blev valgt som metode til at foretage denne vurdering. Audit ville give mulighed for, at en gruppe sygeplejersker vurderede kvaliteten af dokumentationen (3). I audit skulle der skrives planer for, hvordan afsnittet ville ændre dokumentationen, hvorfor det var forventeligt, at audit ville sætte en proces i gang, der kunne føre til bedre kvalitet. For at følge udviklingen blev det vedtaget at gennemføre audit i 2005 og 2006. 

Alle afdelinger har EPJ

Siden 2005 har alle afdelinger haft elektronisk patientjournal (EPJ). Sygeplejejournalen består af en indlæggelsessamtale, behovs- og behandlingsplejeplaner og notatark. Manual til sygeplejejournalen findes på sygehusets intranet.

Indlæggelsessamtalen er et ark (på papir) eller en notattype (i elektronisk patientjournal). Her dokumenteres den dataindsamling, der foregår inden for de to første døgn af indlæggelsen. Samtalen skal afdække

• årsagen til indlæggelsen
• patientens forventninger til indlæggelsen
• patientens nuværende og tidligere funktionsniveau
• patientens behov for pleje.

De to sidste punkter systematiseres ud fra Virgina Hendersons 14 behovsområder (4). Samtalen afrundes med en sygeplejefaglig vurdering, der beskriver patientens viden, vilje og styrke i forhold de krav, sygdom og indlæggelse vil stille. Den skal endvidere beskrive behovet for sygepleje og tage stilling til, hvilke sygeplejefaglige problemer der kræver oprettelse af en plejeplan.

Plejeplaner anvendes, når patientens problem har et sådant omfang, at der lægges en plan for plejen. Den sygeplejefaglige vurdering ligger til grund for, hvilke plejeplaner der oprettes. Under indlæggelsen kan problemer skrevet i notatarket føre til oprettelse af plejeplaner.

Der skelnes mellem selvstændig og delegeret sygepleje. Definitionerne fremgår af boks 1. Den selvstændige sygepleje dokumenteres i behovsplejeplaner og systematiseres efter Virginia Hendersons 14 behovsområder. Den delegerede sygepleje dokumenteres i behandlingsplejeplaner og systematiseres efter behandlinger eller lægediagnose. De kan indeholde tjeklister og regimer.

Notatarket anvendes til fortløbende dataindsamling, observationer og handlinger, der ikke skrives i plejeplanerne.   

Kvaliteten vurderes
I audit indgik sygeplejejournaler på patienter, som havde været indlagt mere end to døgn i en udvalgt periode. I 2004 blev der gennemført audit på 10 sengeafsnit med 10 journaler i hvert afsnit. To af afsnittene anvendte her stadig papirjournal. I 2005 og 2006 deltog alle 15 sengeafsnit med hver syv journaler. Indlæggelsessamtale, plejeplaner og sygeplejenotater blev skrevet ud, anonymiseret og kopieret.

I udarbejdelsen af vurderingsskemaet valgte vi at vurdere journalen ud fra implicitte kriterier (3). Det betød, at auditdeltagerne ud fra manualen for sygeplejejournalen og deres faglige kvalifikationer vurderede kvaliteten af dokumentationen. Kriterierne tog udgangspunkt i de mangler, som rapporten fra 1998 havde peget på, og de officielle anbefalinger om sygeplejedokumentation (5,6), som indeholdt krav om en faglig vurdering og en nedskrevet plan for plejen. Vi fandt ikke grund til at vurdere, om journalnotaterne var signeret og dateret, da alle afdelinger i løbet af 2005 overgik til elektronisk patientjournal, hvor signering og datering sker automatisk.

Der blev udarbejdet et skema med vurderingskriterier. Dette blev ikke ændret væsentligt fra det oprindelige fra 2004, da intentionen med audit i 2005 og 2006 var at se, om der var sket en bedring af kvaliteten. Boks 2 viser vurderingskriterierne.   

Auditgruppen og forløbet

I auditgruppen deltog mindst tre plejepersonaler fra hvert sengeafsnit. Deres opgave var at deltage i audit, at bringe den viden, der opstod i audit videre til personalet, og at implementere ændringer. I 2005 og 2006 deltog afdelingssygeplejersken i audit. Dels som et signal om, at der var ledelsesmæssig fokus på dokumentation af sygeplejen, dels var det hende, der kunne afsætte de nødvendige ressourcer til implementering af forbedringer.

Denne artikels hovedforfatter havde sammen med en klinisk sygeplejelærer til opgave at gennemføre audit på alle sengeafsnit. To forskellige kliniske sygeplejelærere deltog i samtlige audit i henholdsvis 2004 og 2005. Disse eksterne deltagere skulle sikre, at auditmødet forløb i en åben og positiv atmosfære, sikre ensartede vurderinger og fortælle om erfaringer fra andre afsnit. De skulle skrive referat fra audit og samle disse i en rapport.

Alle deltagere fik journalmateriale, vurderingsskema, ordforklaring til vurderingsskemaet (se boks 3) og vejledning i, hvordan audit ville forløbe.  

De første år indebar audit en individuel forberedelse. Deltagerne skulle læse materialet igennem før auditmødet og hver især tage stilling til, om de fandt de enkelte punkter tilfredsstillende eller ej. Denne praksis blev ændret i 2006, hvor vi læste journalerne direkte ved skærmen og foretog den individuelle vurdering på mødet. Herved blev forbruget af timer, som det fremgår af tabel 1, reduceret betydeligt.

På mødet blev de enkelte kriterier drøftet, til der var opnået enighed. Begrundelser og forslag til forbedring blev skrevet ned, når deltagerne ikke fandt et punkt tilfredsstillende. Det var vigtigt, at der også kom forslag til, hvordan forbedringerne kunne implementeres i afdelingen.

Kvaliteten af dokumentationen fremgik af det referat, der blev udarbejdet fra hver audit. For at give et samlet billede af kvaliteten blev afsnittenes sygeplejefaglige vurdering, behovs- og behandlingsplejeplaner samt notater placeret i fire grupper, hvor kvaliteten var nogenlunde ensartet. Grundlaget for placering i grupper fremgår af boks 4. Gruppe 1 svarer til den dårligste gruppe og gruppe 4 til den bedste kvalitet. Placeringerne i grupper blev anvendt til at sammenligne resultaterne fra år til år for de enkelte afsnit og til at vurdere kvaliteten på sygehusene.

Audit som læring

I løbet af audit var hensigten at bryde nogle af de antagelser om dokumentation, der eksisterede, og skabe vilje til forandring.

Det forudsatte et åbent og trygt miljø (7). De eksterne deltageres opgave var at skabe dette miljø og hjælpe deltagerne til at reflektere kritisk over den daglige praksis (8).

De skulle stille de spørgsmål, der fik deltagerne til at beskrive og begrunde deres antagelser om dokumentation, udfordre disse og få dem til at se nye muligheder.

De skulle få deltagerne til at overveje, om deres antagelser var rigtige, om årsagen til problemerne var noget andet end det, de regnede med, og om problemerne kunne løses på en anden måde end den vante.

Mange af deltagerne i audit havde antagelser som

• "Jeg kan ikke lave en sygeplejefaglig vurdering."
• "Det tager for lang tid at skrive plejeplaner, og data forsvinder."
• "EPJ gør plejeplaner uoverskuelige."

Antagelser som disse blev gennem auditforløbet udfordret for at skabe rum og vilje til at forbedre dokumentationen.

Samtidig skulle der skabes et nyt billede af, hvordan dokumentationen kunne se ud; at den kunne blive mere sygeplejefaglig og fremadrettet, hvis den byggede på den sygeplejefaglige vurdering og plejeplaner; at dette kunne spare tid til dokumentationen og lette overblikket for de kolleger, der mødte i vagt og efter fridage; at det ikke var EPJ, der var en hindring, men sygeplejerskernes holdning til og arbejde med dokumentationen.

Der blev hele tiden taget udgangspunkt i den praksis, der var i afdelingen, og de positive tendenser, som blev fundet i journalerne, blev fremhævet gennem hele processen. Det var vigtigt at vise personalet, at de kunne skrive gode sygeplejefaglige vurderinger og plejeplaner.

Auditmetoden fundet egnet

Vurderingerne kunne ikke være 100 pct. entydige og præcise, da audit var gennemført med implicitte kriterier. Det var heller ikke ønskeligt, da dokumentationen ud over at skulle leve op til officielle krav tog udgangspunkt i de forskellige patientkategorier, der var i de enkelte afsnit. Vi søgte at sikre ensartethed ved, at

• eksterne deltagere deltog i alle audit
• formulere de kriterier, der skulle vurderes ud fra de retningslinjer for sygeplejefaglig vurdering og plejeplaner, som var beskrevet i manualen
• anvende de samme kriterier hvert år
• artiklens hovedforfatter deltog i alle audit.

Da der kun indgik syv journaler fra hvert afsnit, kan resultaterne ikke generaliseres for de enkelte afsnit, men kan pege på tendenser, og vi vurderede, at auditmetoden var egnet til at kunne vurdere kvaliteten af dokumentationen og udviklingen af denne på de enkelte afsnit. Samtidig fandt vi, at audit kunne give et overblik over niveauet på sygehusene og vurdere ændringer i kvaliteten.

Audit som igangsætter

Nogle af de tiltag, der efterfølgende blev gennemført for at forbedre dokumentationen, var at

• afholde audit på personalemøde, så flere fik muligheden for at opleve de ahaoplevelser, som auditmedlemmerne havde haft
• diskutere i afdelingen, hvordan god dokumentation skulle se ud
• vise de gode eksempler frem
• udarbejde forslag til formuleringer på sygeplejefaglig vurdering og planer som hjælp til at overvinde skriveblokeringer
• undervise personalet. Dels opfriskningskurser i forhold til teknikken i den elektroniske journal, dels undervisning i "sådan dokumenterer vi i vores afdeling"
• præcisere, hvem der var ansvarlig for at skrive sygeplejefaglig vurdering og starte på plejeplanerne
• fremhæve, at det var et fælles ansvar at skrive journal, at det var i orden at begynde en indlæggelsessamtale eller plejeplan, som kunne gøres færdig, efterhånden som der kom flere data om patienten
• sætte fokus på et område, f.eks. ernæringsplejeplaner eller sygeplejefaglig vurdering.

Erfaringen fra forløbet har været, at opbakning fra afdelingssygeplejersken og indsatsen fra afsnittenes auditdeltagere havde stor betydning for at sætte gang i og fastholde processen. Afdelingssygeplejerskens opbakning sikrede den nødvendige tid og signalerede, at dokumentation var et væsentligt område i sygeplejen. Ildsjælene gik foran, viste vejen og havde det daglige fokus på dokumentation. De sikrede ensartetheden og sikrede, at data kunne findes der, hvor det var aftalt, at de skulle findes.

Audit har ført til bedre dokumentation

Sammenfattende har resultaterne i 2005 og 2006 vist, at audit satte gang i en proces, der har bedret kvaliteten af dokumentationen:

• Flere afsnit lavede en mere tilfredsstillende sygeplejefaglig vurdering ved indlæggelsessamtalen i 2006 end tidligere.
• Kvaliteten af planerne i behovsplejeplanerne var stabiliseret, og kvaliteten af behandlingsplejeplanerne steg. God kvalitet i planerne ville sige, at plejeplanerne holdt sig til planens problem og var fremadrettede, individuelle og konkrete.
• Notater i notatarket førte i stigende grad til oprettelse af relevante plejeplaner og indeholdt ikke notater, der burde have stået i plejeplanerne.

Resultaterne gav endvidere mulighed for at følge udviklingen i de enkelte afsnit.

Omfanget af dokumentation af den selvstændige sygepleje og dobbeltdokumentation fremgik ikke af indplaceringen i grupper. Af referaterne fra auditmøderne i 2004 fremgik, at den selvstændige sygepleje fortsat var underdokumenteret, og at der foregik dobbelt dokumentation af f.eks. uddeling af medicin. Allerede i 2005 fremgik det af referaterne, at disse forhold var bedret.

Den årlige gennemgang af journalerne gjorde det endvidere muligt at 

• konstatere, at systematikken fungerede
• finde de områder, hvor en fælles indsats var nødvendig
• formulere krav til de tekniske muligheder i den elektroniske patientjournal.

Sidst, men ikke mindst oplevede personalet, at en god sygeplejefaglig vurdering og ajourførte plejeplaner var et godt redskab til at få overblik over patienternes behov for pleje og sparede tid, når de skulle skrive og læse journal.  

Flere årsager til gode resultater

Resultaterne fra audit i 2004 viste ikke fremgang i forhold til rapporten fra 1998. Resultaterne fra audit i 2005 og 2006 viste, at kvaliteten blev bedre. Der er flere dele i processen, som kan have ført til de gode resultater. Fokus på dokumentationen og opbakning fra ledelsen har i flere sammenhænge vist sig positiv uanset valg af metode (9,10). Erfaringer fra Sønderborg (9) har vist, at evaluering af dokumentationen førte til positiv udvikling i dokumentationen. Illeris et al. beskriver, at læring i arbejdslivet foregår dels i den enkelte og dels i samspil med arbejdskollektivet (7). De drøftelser, der foregik i vores auditgrupper, indeholdt begge processer og har sandsynligvis medvirket til den effekt, vi oplevede med audit.

Uanset hvilke dele i processen der har haft effekt, har de årlige audit ført til en bedre sygeplejefaglig dokumentation. Det er derfor besluttet at fortsætte med årlige audit. Ud fra resultaterne i 2006 er det besluttet at have fokus på den sygeplejefaglige vurdering. Det diskuteres også at bringe nye temaer som for eksempel information ind i evalueringen.

Dorte Dall-Hansen var ansat som sygeplejerske på Øre-, Næse- og Halsafdelingen, Vejle og Give Sygehus.
Ninna Vendel Friis er chefsygeplejerske på Vejle og Give Sygehus.

Kvaliteten af dokumentationen i de enkelte afsnit, indplaceret i vurderingsgrupper, og udviklingen over de undersøgte år er beskrevet i rapporten "Audit 2006. Sygeplejefaglig dokumentation 2004-2006, Vejle og Give Sygehus". Den kan rekvireres ved henvendelse til Dorte Dall-Hansen.

Litteratur

1. Engvall G. Utvärdering av en omvårdnads-dokumentationsmodel. Vård i Norden 1994;14(4):19-23.
2. Tewes M, de Lichtenberg AM, Thoms M, Brems K. Mangelfulde sygeplejejournaler. Sygeplejersken 1994;(35):6-9.
3. Blomhøj G, Kjærgaard J, Mainz J, Andersen KV. Audit. I: Kjærgaard H, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I, editors. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. 1. udgave. København: Munksgaard; 2001. p. 107-130.
4. Henderson V. Sygeplejens grundlæggende principper. København: Dansk Sygeplejeråd; 2000.
5. Dansk Sygeplejeråd. Retningslinjer for føring og opbevaring af sygeplejejournaler. København: Dansk Sygeplejeråd; 2004
6. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelse. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
7. Illeris K, editor i samarbejde med Andersen V et al. Læring i arbejdslivet. 5 i serien Learning Lab Denmark. 1. udgave. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag; 2004.
8. Kolb DA: Den erfaringsbaserede læreproces. I: Illeris K, editor. Tekster om læring. 1. udgave. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag; 2006. p. 53-57.
9. Scheel LS. Dokumentation bør evalueres. Sygeplejersken 1999;(10):31-37.
10. Nyholm R. Dokumentation en forudsætning. Sygeplejersken 1994;(40):27-29.