Patienter rapporterer gerne om utilsigtede hændelser

Er det muligt at få patienter til at fortælle personalet om de fejl og mangler, de oplever under en indlæggelse, og er personalet ærligt interesserede i at høre om patienternes erfaringer med fejl og mangler? Disse spørgsmål var udgangspunktet for det projekt om patientindberetning, vi på Kong Chr. X's Gigthospital i Gråsten (se boks 1 herunder) gennemførte fra september 2005 til februar 2007.

Projektet blev planlagt i samarbejde med Gigtforeningens sekretariat, og fokus var patientpartnerskab omkring risikostyring. I denne artikel præsenteres projektets resultater og konsekvenser for patientsikkerheden på Kong Chr. X's Gigthospital.  

Patienterne rapporterer gerne skriftligt

Projektet blev indledt med, at 25 patienter blev interviewet om deres syn på patientindberetning, og patienterne kom her med mange input til, hvad de mente kunne udgøre en risiko for dem selv eller medpatienter, mens de var indlagt på Kong Chr. X's Gigthospital, og hvorvidt de havde oplevet uheldige hændelser eller fejl under indlæggelsen (se boks 2 for en uddybning af projektets metode).
 

Hovedparten af de deciderede uheldige hændelser og fejl, patienterne fortalte om, handlede om kommunikation mellem patienten og personalet; f.eks. manglende information om, at blodtryk ikke længere skulle måles, og følelsen af at blive talt ned til af et personalemedlem. Der var også oplevelser i forhold til medicin; reaktioner på medicin, udlevering af for gammel medicin, for sen justering af medicin og andre hændelser, som f.eks. at lægen havde kigget i en forkert journal under en samtale. 

Fem patienter fortalte om uheldige oplevelser under tidligere indlæggelser på andre hospitaler, som medførte, at de pegede på risici under denne indlæggelse.

19 af de 25 interviewede patienter var sikre på, at de ville rapportere en uheldig hændelse skriftligt, hvis de fik muligheden. De sidste seks ville måske gøre det. For fire af disse afhang det af, om personalet efterspurgte det, for to af, om de følte, de var blevet mødt med forståelse og var blevet taget alvorligt i den daglige kommunikation med personalet, og hvor alvorlig hændelsen var. Fire nævnte også, at det betød meget, om de selv mente, at personalet kunne lære noget af den rapporterede hændelse. Otte ud af 25 lagde stor vægt på samtidig mundtlig dialog med personalet omkring eventuelle fejl og uheldige hændelser. Muligheden for anonymitet, påpegede to deltagere, var især vigtig, hvis det drejede sig om alvorlige hændelser og grove fejl.  

Patienterne forventer åbenhed ved fejl

Hovedparten af de interviewede udtrykte spontant, at de i høj grad forventede åbenhed fra personalets side i tilfælde af, at der skete en alvorlig fejl, og enkelte påpegede, at de helt klart ville miste tilliden til personalet, hvis det ikke skete. De forventede, at personalet ville undskylde og beklage hændelsen, ligesom de forventede, at personalet søgte at mindske hændelsens eventuelle følger og udviste forståelse for den situation, som fejlen efterlod patienten i. Flere patienter udtrykte spontant, at det er menneskeligt at fejle, men det var vigtigt at have åbenhed herom.

Disse patientudsagn svarer i stor udstrækning til de resultater, som blev fundet i Risøs undersøgelser, hvor patienterne også anså åbenhed og ærlighed om fejl samt det at blive mødt med respekt og forståelse for meget vigtigt i forbindelse med utilsigtede hændelser og fejl (1).

Fire af vores deltagere fandt det vigtigt, at vi fik mulighed for at lære af hændelsen, så fejlen ikke gentages over for andre. Dette er i Risøs undersøgelse også langt vigtigere for patienterne end at drage personalet til ansvar. Risø beskriver, hvordan halvdelen af patienterne mente, at personalet undertiden holdt information tilbage af hensyn til sig selv, mens hovedparten af vores patienter kun forventede åbenhed.

I forbindelse med interviewene kom patienterne med idéer til, hvordan et skema til skriftlig rapportering kunne se ud. Halvdelen ønskede stikord til hjælp og inspiration, mens de andre ikke ønskede dette, idet de var bange for, at det låste dem fast. En enkelt foreslog en skala, hvor man kunne angive, hvor alvorlig man mente, hændelsen var.

På baggrund af disse interviews og forslag udarbejdede styregruppen et selvrapporteringsskema til uheldige hændelser og fejl. På skemaet havde vi - som foreslået af en af interviewdeltagerne - valgt at have en visuel analog skala nederst, hvor patienterne kunne score, hvor alvorligt de skønnede, hændelsen var, fra 0 til 10. Alle indlagte fik herefter dette skema udleveret sammen med det vanlige patienttilfredshedsskema i perioden fra den 1. februar 2006 til den 1. februar 2007.

Kommunikation det største problem

Vi modtog i alt 48 selvrapporteringsskemaer om uheldige hændelser og fejl fra patienterne i prøveperioden. Fem skemaer kunne dog ikke betragtes som utilsigtede hændelser.

På de 37 skemaer rapporterede 11 patienter om kommunikation mellem patient og personale, syv omhandlede den tværfaglige kommunikation, fire havde på forskellig måde følt sig overset, tre beskrev sproglige problemer i forhold til udenlandsk personale, fem handlede om reaktioner på medicin; fire om for sen eller forkert medicin, fire om de fysiske rammer og seks om andet. Under andet var bl.a. en patient med kronisk blærekateter, som havde fået sit kateter fjernet. En anden patient fik besked om, at han skulle til en undersøgelse, som var planlagt til en anden patient. Det blev dog opdaget i tide.

De beskrevne hændelser blev derefter diskuteret på personalemøder og beskrevet i nyhedsbreve til hele hospitalet med henblik på at bidrage til læring på tværs.

Det var tankevækkende for personalet, at nogle patienter kunne give en hændelse 8 point på den visuelle skala, hvor personalet selv ville give den 2 point. Det viser, hvor vigtigt det er at være opmærksom på patienternes oplevelser. Det var også tydeligt, at de patienter, som havde fået talt med personalet om en negativ oplevelse, ikke oplevede den så alvorlig efter samtalen med personalet. Det er derfor meget vigtigt, at personalet inviterer patienterne til at fortælle om det, de måtte opleve, er gået galt. Måske bunder sagen i en misforståelse, som personalet kan nå at være med til at rette op på. Andre gange har det hjulpet med en undskyldning, eller at patienten har følt sig lyttet til og forstået.

Tværfaglig undervisning

Kommunikation er især vigtig i den vanskelige situation, hvor personalet skal tale om utilsigtede hændelser og fejl med patienterne, og der var i projektet planlagt tværfaglig undervisning omkring patientpartnerskab og kommunikation med patienterne. I samarbejde med Center for Videregående Uddannelser (CVU) i Sønderjylland deltog læger, plejepersonale, fysioterapeuter, ergoterapeuter og beskæftigelsesvejledere i fire og senere to timers undervisning, der var inspireret af Vibeke Zoffmanns ph.d.-afhandling om guidet egenbeslutning (2).

75 pct. af målgruppen deltog i undervisningen. Det er klart, at alle ikke er blevet gode til at kommunikere på baggrund af seks timers undervisning, men vi fik nogle fælles begreber, ligesom der var afsat tid til, at man på tværs af faggrupper diskuterede emnet, og vi søger fortsat at have fokus på kommunikation. I december 2006 udgav vi således en pjece med eksempler på positive og negative kommentarer fra patienterne om den oplevede kommunikation med personalet, der blev diskuteret på de respektive afdelingers personalemøder. Pjecen fornys med nye citater hvert år.

I boks 3 har vi listet muligheder for, at patienternes perspektiv kan inddrages i risikostyringen i øvrigt.   

Patienternes vurdering af selvrapportering

Ved projektets afslutning inviterede vi to gange otte patienter til at deltage i et fokusgruppeinterview for at høre deres vurdering af, hvordan vi bedst kunne få tilbagemeldinger fra patienterne, hvis de havde oplevet, at noget var gået galt. Vi ville også gerne høre patienterne, om de var blevet opmærksomme på muligheden for at rapportere hændelser, hvilke barrierer de oplevede for den skriftlige rapportering, og hvordan de opfattede det udarbejdede rapporteringsskema.

Da vi udleverer både et patienttilfredshedsskema og et eksemplar af selvrapporteringsskemaet til uheldige hændelser og fejl, ville vi under fokusgruppeinterviewene gerne have viden om, hvad patienterne ville notere på henholdsvis patienttilfredshedsskemaet og selvrapporteringsskemaet. Den generelle opfattelse var, at patienttilfredshedsskemaet var velegnet til småting, ros og ris, mens der skulle mere alvorlige hændelser til, før patienterne ville tage selvrapporteringsskemaet i brug. Konklusionen på fokusgruppeinterviewene var, at patienterne sætter stor pris på at have mulighed for at give skriftlige tilbagemeldinger, som vi kan bruge til at udvikle kvaliteten.

I boks 4 er opstillet vores erfaringer for, hvad der kan virke som barrierer for patienternes skriftlige rapportering.  

Plejepersonalet skeptiske i begyndelsen

Der blev også afviklet et fokusgruppeinterview med plejepersonalet for at få indblik i deres opfattelser af projektet. Plejepersonalet syntes i begyndelsen, at det kunne være problematisk med patienternes anonymitet i tilbagemeldingerne, da de derved ikke fik mulighed for dialog med patienten. De oplevede netop af og til, at hændelserne beskrev misforståelser, der kunne rettes ved en dialog med patienten, og de kunne opleve, at de følte sig anklagede, uden at de havde mulighed for at give deres version af sagen eller få uddybet, hvad sagen drejede sig om.

I løbet af projektperioden ændrede personalet dog indstilling, og det blev en rutine at udlevere skemaerne og at opfordre patienterne til at skrive uheldige oplevelser ned. Plejepersonalet havde behov for at vide, hvem der så rapporterne, og hvad de blev brugt til, ligesom det var vigtigt, at de var enige om, hvordan de introducerede patienterne til skemaerne og efterspurgte deres tilbagemeldinger.

For at gøre det mere forståeligt for patienterne havde vi i patientinterviewene bevidst valgt at ændre formuleringen "utilsigtede hændelser" til "uheldige hændelser og fejl", men alligevel var det indimellem svært at skelne skarpt mellem, hvad patienterne opfattede som uheldige hændelser, fejl og risici, og hvad der var idéer til forbedringer af kvaliteten og de fysiske rammer. Det vil derfor være en god idé, at der altid er mulighed for dialog mellem patienter og personale og opsamling på tilbagemeldingerne.

Projektet var tilknyttet en styregruppe bestående af den ledende sygeplejerske, et plejepersonale fra hver af de tre sengeafdelinger og projektleder, og det var styregruppens medlemmer fra afdelingerne, der introducerede personalet til selvrapporteringsskemaerne. Det viste sig ved fokusgruppeinterviewene, at det formentlig havde været mere hensigtsmæssigt at gennemføre og gentage undervisning og diskussion om patienternes mulighed for rapportering på tværs af alle afdelinger og af samme person.

Vi mener det alvorligt

Vi arbejder løbende på at udvikle risikobevidstheden i hele organisationen gennem undervisning, diskussioner af utilsigtede hændelser og fejl, proaktive risikovurderinger m.m. Efter projektperiodens udløb har vi derfor valgt fortsat at give patienterne mulighed for at rapportere uheldige hændelser og fejl skriftligt.

I et justeret skema er der nu mulighed for, at patienterne kan påføre navn, hvis de ønsker det, hvilket giver personalet bedre mulighed for at genkende den situation eller oplevelse, der beskrives og dermed at lære af den.

Vi har udarbejdet en plakat, som illustrerer, på hvilken måde vi anvender patienternes rapporteringer og input. Plakaten hænger på sengeafdelinger og venteområder, og tanken er, at den skal udskiftes årligt. Formålet er at meddele såvel patienter som pårørende, at vi mener det alvorligt, når vi beder om patienternes input til at udvikle kvaliteten.

Patienternes selvrapporteringer diskuteres blandt plejepersonalet på lige fod med personalets rapporteringer af utilsigtede hændelser, og de bidrager løbende til en øget indsigt i, hvad der har betydning for kvaliteten og patientsikkerheden.

Plejepersonalet har en meget central rolle med at formidle hospitalets mål og værdier om patientpartnerskab og kvalitet til patienterne, og vores erfaring er, at projektet har været med til at understøtte udviklingen af en stærk sikkerhedskultur på hospitalet.

Jette Primdahl er ansat som kvalitetskoordinator og patientsikkerhedsansvarlig ved Kong Chr. X's Gigthospital, Gråsten. Bente Rasmussen er ledende sygeplejerske samme sted.

Litteratur

1. Østergaard D, Hermann N, Boj Andersen H et al. Rekommandationer om reaktioner efter utilsigtede hændelser på sygehuse. Delrapport III fra projekt om reaktioner efter utilsigtede hændelser. Forskningscenter Risø, Dansk Institut for Medicinsk Simulation, Embedslægeinstitutionen Frederiksborg Amt og Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt. Risø-R-1499 (DA), 2005.

2. Knudsen VZ. Det relationelle forhold mellem patient og professionel - interpersonelle relationer som udviklingsfelt i klinisk sundhedsarbejde. Klinisk Sygepleje 1999;13(2):114-125.

3. Halkier B. Fokusgrupper. 1. udgave, 4. oplag: Forlaget Samfundslitteratur og Roskilde Universitetsforlag; 2006.