Forebyggelse af akut hospitalsindlæggelse

Illustration: Lars Petersen

Problematikken om, at ældre borgere hyppigt indlægges akut på landets sygehuse, hvilket kan have store fysiske, psykiske og sociale konsekvenser for de ældre, og koster skatteborgerne millioner af kroner, er ikke ny (1), og flere projekter har haft fokus på problemet (2,3) Konsensus er derfor, at det for alle parter er hensigtsmæssigt at undgå unødige akutte indlæggelser, og et nyudviklet samarbejde mellem Lyngby-Taarbæk Kommune og Gentofte Hospital skal fremover sikre dette. Samarbejdet er etableret på basis af projekt "Tværsektorielt Team", der fandt sted i perioden 1.9.2006-30.6.2008. Målet for projektet var at forhindre akut hospitalsindlæggelse af de 10.000 hjemmeboende borgere > 65 år bosiddende i Lyngby-Taarbæk Kommune. Denne artikel præsenterer de vigtigste resultater fra projektet.

Tilbuddet til den ældre

19 mænd og 61 kvinder med gennemsnitsalderen 85 år blev henvist til det tværsektorielle team i projektperioden (n= 80). Det var borgerens praktiserende læge, der henviste til teamet efter henvendelse fra hjemmeplejen, pårørende eller andre.

Teamet bestod af en speciallæge i geriatri fra Gentofte Hospital og en visitator fra Lyngby-Tårbæk Kommune. Denne havde myndighed til at bevilge ydelser leveret af kommunen. Begge sektorer havde adgang til alle tilgængelige registre i deres systemer før deres besøg hos borgeren, der foregik i borgerens eget hjem.

I 75 (94 pct.) tilfælde besøgte teamet borgeren inden for 24 timer fra henvisning. I de sidste fem tilfælde fandt besøget sted efter 48-72 timer, fordi dette passede med de pårørende eller hjemmeplejens deltagelse. Borgerens familie var inviteret til at deltage i disse besøg, og i mange tilfælde deltog også hjemmeplejens personale, en demenskonsulent eller andre relevante professionelle. Besøget varede gennemsnitlig en time, og det samlede tidsforbrug for geriatrisk læge og visitator var ca. tre timer pr. besøg/borger, inklusive planlægning af besøget, bestilling af ydelser/undersøgelser efter besøget samt dokumentation i journaler og tilbagemelding til egen læge.

Alle havde brug for lægelig intervention

Teamets vurdering af borgerens behov for hjælp havde baggrund i både medicinske, funktionsmæssige og sociale årsager. Se figur 1 for henvisningsdiagnoser, der var begrundet i f.eks. neurologiske lidelser, funktionstab generelt, delir og smerter.

Alle besøg resulterede i lægelige interventioner (se figur 2); hos 49 borgere (62 pct.) var interventionen direkte relateret til aktiviteter på hospitalet. Tre borgere blev akut indlagt, inden teamet nåede at komme på besøg, fem borgere (6,5 pct.) blev indlagt i forbindelse med besøget, og fire borgere (5 pct.) blev elektivt indlagt på den geriatriske afdeling. 40 borgere (50 pct.) blev henvist til geriatrisk ambulatorium. De resterende 40 borgere blev lægeligt vurderet, hvilket medførte afsløring af flere ikke-kendte diagnoser hos borgerne, f.eks. kræft og demens samt alvorlige sociale problemer. Andre nøjedes med f.eks. at få deres medicin revideret i samarbejde med borgerens egen læge.

Opfølgningen af de deltagende borgere viser, at 17 patienter (21 pct.) blev akut indlagt med samme henvisningsdiagnose i løbet af de følgende tre måneder.

Behov for øgede sociale ydelse

Borgerne blev under besøget vurderet med henblik på at give alle former for social støtte og rehabilitering fra Lyngby-Taarbæk Kommune. Deres hjem blev grundigt gennemgået med henblik på at vurdere behovet for hjælpemidler, etablering af øget hjemmehjælp, træning, hjemmesygepleje, kommunal madlevering eller andre foranstaltninger. Alle besøgte borgere fik i forbindelse med besøget bevilget en eller anden form for hjælp fra kommunen, se figur 3 herunder.

Ved besøget blev borgerens plejekategori også registreret. Borgernes behov for hjælp er i henhold til Lyngby-Taarbæk Kommunes kategorisering delt op i fire plejekategorier fra 1-4 og er vurderet ved tidligere visitationsbesøg - altså før besøget af teamet - og revurderet under besøget. Borgere i kategori 0 er selvhjulpne, og borgere i plejekategori 4 er hjælpeløse med et stort plejebehov. Figur 4 viser, at plejebehovet stiger efter besøget, og dette understreger, at borgerens funktionsniveau er dårligere end tidligere vurderet, og at der er behov for mere, hyppigere hjemmehjælp eller andre sociale foranstaltninger.

Indlæggelser forhindret

Alle de inkluderede borgere i projektet var kandidater til akut indlæggelse, men kun fem (6,5 pct.) af de besøgte borgere blev akut indlagt efter teamets besøg hos borgeren i eget hjem. Projektet har derved vist, at en markant stor del af unødvendige akutte hospitalsindlæggelser af hjemmeboende ældre kan forhindres ved et tæt samarbejde mellem hospital og kommune. Projektet har også vist, at der er helt konkrete somatiske og/eller sociale årsager til, at borgeren har brug for hjælp. Alle deltagende borgere havde således behov for målrettede medicinske og sociale interventioner i form af enten en planlagt indlæggelse, et ambulant tilbud eller lægelig behandling i eget hjem, ligesom alle havde et behov for enten at få etableret eller øget hjælpen fra Lyngby-Taarbæk Kommune.

Virkningen af det tværsektorielle team synes endvidere langtidsholdbar, idet 63 (79 pct.) af de deltagende ældre ikke er blevet indlagt for samme lidelser i løbet af de efterfølgende tre måneder.

Effektiv indsats

Succesen med projektet skyldes den hurtige og effektive tværsektorielle og tværfaglige indsats i borgerens eget hjem. Kombinationen af, at begge sektorer er repræsenteret og har bemyndigelse, faglig viden og kompetence til at igangsætte præcis det, borgeren har brug for her og nu, medfører sammen med det faktum, at teamet har tilstrækkelig tid til at rådføre sig med borger, familie og evt. professionelle, at den ellers hyppigt forvirrede situation, der kan opstå omkring den ældre dårlige borger, bliver omgærdet af ro.

Helle Petersen, Regitze Melton og Bodil Sejtved er ansat som visitatorer i Lyngby-Tårbæk Kommune. Susanne van der Mark er ansat som geriatrisk overlæge på Gentofte Hospital.

Projektet er evalueret som en del af Lyngby-Taarbæk Kommunes Sundhedscenter. Evalueringen er foretaget af Rambøll Management og kan fremsendes ved henvendelse til visitator Helle Petersen eller Sundhedskoordinator Andreas Schøler Madsen.

Projektet "Tværsektorielt Team" og projektets første resultater er beskrevet i artiklen "Akutte indlæggelser forhindret" i Sygeplejersken nr. 12/2007.

Litteratur

1. Havemann L. Unikt samarbejde om akutteam. Sygeplejersken 2003;(12).
2. Vinge S, Buch MS. Uhensigtsmæssige indlæggelser - muligheder og perspektiver for kommunerne. København. Fokus og DSI Institut for Sundhedsvæsen 2007.
3. Friborg JT, Taastrøm A, Andersen BI, Schultz-Larsen P, Andreasen BP. Kan akutte indlæggelser konverteres til planlagte indlæggelser på medicinske afdelinger" Ugeskr Læger 2002;164(40):4660.