Støt patienterne i kampen for afholdenhed

"Der er vist ikke meget at komme efter." Den kommentar er hørt adskillige gange i forbindelse med sygeplejerskers møde med patienter, som har et problematisk forhold til alkohol. Og når vi hører den kommentar, tror vi, at sygeplejersker via deres uddannelse og praksiserfaring har en veludviklet intuitiv evne til at se, hvilke patienter det kan betale sig at bruge energi på, og hvilke der ikke har det helt store potentiale. Men har sygeplejersker den evne" Og kan vi efterprøve den"

Tag fat på problemet

På danske sygehuse kommer sygeplejersker jævnligt i kontakt med patienter, som har et problematisk forhold til alkohol. Opgørelser viser, at 20-35 pct. af indlagte mænd drikker mere end tre genstande dagligt, og at 10-20 pct. af mandlige og 5-10 pct. af kvindelige patienter har et skadeligt forbrug af alkohol (1,2). Uafhængigt af afdelingens speciale og den aktuelle patients primære diagnose er det relevant for sygeplejersken at tage fat på alkoholproblemet, men det har vist sig at være svært. Enten på grund af travlhed, berøringsangst, eller fordi de mangler redskaber til at tage hul på emnet (3-6). Undersøgelser viser, at kun mellem 20 og 40 pct. af de adspurgte sygeplejersker mener, at de kan øve indflydelse på patientens drikkeadfærd (7,8).

En måde at håndtere det svære på kan være at vurdere patienten som "ikke motiveret for afholdenhed." Men hvad er grundlaget for sådan en vurdering? Er der overensstemmelse mellem sygeplejerskens vurdering, og hvorvidt det faktisk lykkes for patienten at holde op med at drikke?

Ryggen mod muren

Medicinsk afdeling V på Århus Sygehus har speciale i lever- og tarmsygdomme, hvilket gør, at patienter med skrumpelever udgør en stor del af klientellet. Langt de fleste har skrumpelever på alkoholisk basis. Derfor er alkoholforbrug og afholdenhed naturlige emner i både lægens og sygeplejerskens omgang med patienterne.

For patienterne er afholdenhed en oplagt og nødvendig konsekvens af deres sygdom, da selv begrænsede mængder alkohol kan skade leveren yderligere. Patienterne står med ryggen mod muren, så motivationen for afholdenhed burde være til stede. I forbindelse med et udskrivningsprojekt for patienter med et skadeligt forbrug af alkohol blev patienternes egenvurdering af deres motivation for afholdenhed målt. Desuden blev der foretaget en sundhedsfaglig vurdering af patienternes motivationsgrad.

Undersøgelsen
Afdelingen gennemførte et udskrivningsprojekt, hvor der blev foretaget en ekstraordinær opfølgning på patienter indlagt med et skadeligt forbrug af alkohol (se boks 1). Patienten skulle have været aktivt drikkende inden indlæggelsen, og han skulle inden deltagelse i projektet have udtrykt, at han gerne ville være afholdende efter udskrivelse. Ved lodtrækning (randomisering) blev patienten tildelt enten den ekstraordinære opfølgning eller tildelt vanlig udskrivelse. Før udskrivelse og før randomisering blev patienten spurgt, hvor motiveret han var for afholdenhed. Svarene blev afgivet på et selvudfyldt spørgeskema.  

Skemaet bestod af otte udsagn om alkohol, som patienten kunne være mere eller mindre enig i (se boks 2). Der var fem svarkategorier til hvert spørgsmål: Meget uenig, uenig, ved ikke/usikker, enig, meget enig. Vi spurgte desuden personalet (sygeplejerske eller socialrådgiver) om deres professionelle vurdering af den aktuelle patients motivationsgrad for afholdenhed. Vurderingen blev udtrykt ved en streg på en visuel analog skala (VAS). Skalaen gik fra "slet ikke motiveret" til "meget motiveret". Der skulle ikke gives nogen begrundelse for vurderingen. VAS-skalaen uden begrundelse blev valgt for at simulere virkeligheden, når en sygeplejerske uden begrundelse skal vurdere, hvorvidt en given patient har et afholdenhedspotentiale eller ej. 

Efter otte uger blev der foretaget opfølgning på patienterne, hvor det primære mål var at undersøge, om patienterne drak eller var afholdende. For at sikre at patienternes udsagn vedrørende alkoholforbrug var rigtigt, blev der taget kontrolblodprøver (ætanol, levertal, carbohydrate-deficient transferrin og middelcellevolumen) på de første 14 patienter. Da der var fuldstændig overensstemmelse mellem prøvesvar og patienternes udsagn, blev blodprøvekontrollen udeladt for de resterende 36 patienter.

Resultater
Halvtreds patienter blev inkluderet i projektet. Det var kun muligt at opspore 45 patienter ved opfølgning efter otte uger. 17 patienter i gruppen med den ekstraordinære opfølgning var afholdende ved opfølgning mod 10 i kontrolgruppen. Når patienternes egenvurdering af deres motivation for afholdenhed blev sammenholdt med deres drikkestatus ved opfølgning, kunne der ikke findes nogen sammenhæng (se tabel 1).

Det fremgår af tabellen, at selv de patienter, som angav at være mindst motiverede, formåede at være afholdende efter otte uger. Ved sammenligning mellem de faglige vurderinger af patienternes motivationsgrad og patienternes drikkestatus ved opfølgning kunne der ikke ses nogen klar sammenhæng (se tabel 2).

Som det fremgår af tabel 2, vurderede personalet, at ca. halvdelen af patienterne var så motiverede for afholdenhed, at de blev scoret til 9 eller 10 på VAS-skalaen, men ved opfølgning efter otte uger drak ca. halvdelen af disse topmotiverede patienter. Der var ingen forskel på, om det var en sygeplejerske eller en socialrådgiver, der havde vurderet patienterne. 

Diskussion

Projektet viser, at for indlagte patienter med et skadeligt forbrug af alkohol, som 

1. havde været aktivt drikkende op til indlæggelsen og

2. udtrykte, at de ville være afholdende efter udskrivelse,

var det ikke muligt ved hjælp af den anvendte egenvurdering af motivation at forudsige, om patienten ville være afholdende otte uger senere.

Desuden viser projektet, at en faglig vurdering af motivationsgraden hos de samme patienter tegner et endnu mere usikkert billede af, hvordan det vil gå patienterne efter otte uger.

Spørgeskemaerne til patienterne blev udfyldt før randomisering, så hverken patient eller sygeplejerske vidste, hvilken udskrivelsesprocedure patienten ville få tildelt. Spørgeskemaet var ikke valideret, men da besvarelserne bredte sig over 17 kategorier uden at falde inden for enkelte svarudfald, kan det tages som udtryk for, at skemaet opfangede en mulig variation i patienternes motivation. 

Som beskrevet blev en VAS-skala valgt som måleredskab for den faglige vurdering af patienternes motivationsgrad. Begrundelsen var, at et sådant redskab ville simulere virkeligheden mest muligt, når en sygeplejerske intuitivt vurderer, hvorvidt en given patient har et afholdenhedspotentiale eller ej. Der ses en tendens til, at den sundhedsfaglige vurdering ligger i den optimistiske ende af skalaen. Alle patienter var på vurderingstidspunktet blevet spurgt om deltagelse i projektet (men endnu ikke randomiseret), hvilket kan forklare den faglige optimisme på patientens vegne. Et mere nuanceret måleredskab for faglig vurdering af patientens motivationsgrad kunne måske give et andet resultat, men ville ikke opfange det umiddelbare indtryk, en given patient har gjort på sygeplejersken. Og det var netop den umiddelbare vurdering uden begrundelse, det var formålet med undersøgelsen at indfange.

De fem patienter, der ikke kunne spores ved opfølgning, er ikke med i opgørelsen. Men selv om de blev taget med, ville de ikke ændre det samlede billede i væsentlig grad. De frafaldne angav en motivationsscore på mellem 25 og 36 på skalaen i tabel 1. Hvorvidt disse patienter skal betegnes som drikkende efter otte uger, kan diskuteres. Det faktum, at patienterne ikke kunne træffes efter gentagne forsøg, kan tolkes, som om patienterne var aktivt drikkende efter otte uger. Men da deres score spredte sig jævnt i forhold til de patienter, som fuldførte projektet, ville det ikke ændre billedet. På VAS-skalaen, som angav den faglige vurdering af motivation, scorede de frafaldne henholdsvis: 9, 9, 7, 3 og 2. Så selv hvis disse patienter blev betragtet som drikkende, ville det heller ikke have den store indflydelse på det samlede billede af den faglige vurdering af patienternes motivationsgrad og drikkestatus efter otte uger. 

Alle patienter har potentiale

Sammenfattende peger undersøgelsen på, at sygeplejersker bliver nødt til at tro på, at alle patienter, som udtrykker motivation for afholdenhed, har et potentiale. Faktisk ser det ud til, at patienterne er bedre til at vurdere graden af motivation end de professionelle. Da det har vist sig, at det ikke er muligt at identificere de mest motiverede på forhånd, vil det mest rimelige være at give alle patienter optimal støtte i deres kamp for at blive afholdende. Resultaterne er baseret på patienter indlagt med et skadeligt forbrug af alkohol på en specialafdeling for leversygdomme, hvor personalet er vant til at arbejde med patienter, der har et problematisk forhold til alkohol. Trods denne specialeerfaring var de faglige vurderinger ikke overbevisende. Det vil derfor være overraskende, hvis en tilsvarende undersøgelse på afdelinger med andre specialer giver bedre resultater.

I litteraturen har det ikke været muligt at finde undersøgelser, der kan sammenlignes med resultaterne i denne undersøgelse, derfor er det relevant at undersøge området i større skala.

Palle Bager er ansat på medicinsk afdeling V på Århus Universitetshospital.

Palle Bager var ophavsmand til og projektleder på undersøgelsen, der er udført med hjælp fra projektmedarbejdere/kolleger.

Litteratur

1. Træden UI, Zwisler AO, Møller L et al. Forebyggelse på danske sygehuse. En kortlægning. Klinisk enhed for sygdomsforebyggelse. København: Bispebjerg Hospital; 2001; p48.
2. Olsen AD, Eliasen A, Bistrup ML. Sundhedsprofilen. København: Bispebjerg Hospital, Københavns Sundhedsdirektorat og Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi (nu SIF);1996.
3. Jørgensen AV, Konnerup S. Alkoholforebyggelse på en dermatologisk afdeling. Sygeplejersken 2008;(4):46-50.
4. Bagh J. Sygeplejersker skal spille en aktiv rolle i alkoholforebyggelse. Sygeplejersken 2008;(11):48-51.
5. Mørck C. Sygepleje og alkoholafhængige patienter. Klinisk sygepleje 2006;(4):41-9.
6. Willaing I, Ladelund S. Nurse counselling of patients with an overconsumption of alcohol. Journal of Nursing Scholarship. 2005;37(1):30-5.
7. Johansson K, Bendsen P, Åkerlind I. Early intervention for problem drinkers: Readiness to participate among general practitioners and nurses in Swedish primary health care. Alcohol and Alcoholism 2002;37(1):38-42.
8. Kaarinainen J, Sillanaukee P, Poutanen P, Seppa K. Options on alcohol-related issues among professionals in primary, occupational and specialized health care. Alcohol & Alcoholism 2001;36(2):141-6.