Lejring og lindring til patienten med osteoporose

I takt med at andelen af ældre i befolkningen stiger, er osteoporose blevet et tiltagende problem. Osteoporose rammer hver tredje kvinde og hver syvende mand mellem 50 og 70 år.

Det skønnes, at ca. 30 pct. af alle kvinder over 50 år har osteoporose. Sygdommen er den væsentligste årsag til frakturer på colles, collum femoris og columna vertebralis. 35 pct. af frakturerne opstår på columna vertebralis (1).

Fald er den hyppigste ulykke blandt ældre mennesker. Ca. 30 pct. af alle personer over 65 år oplever at falde mindst én gang årligt. Fald er ofte et samspil mellem fysisk svækkelse og sygdom, hvor det kniber med at holde balancen (2).

Også på sygehuse sker der fald. Immobilitet og inaktivitet gennem længere tid medfører nedsat muskelstyrke og dermed risiko for fald. Dårlig ernæringstilstand og brug af f.eks. smertestillende medicin, blodtryksmedicin, sovemedicin eller psykofarmaka har indflydelse på funktionsevne, muskelstyrke, orienteringsevne og balance hos ældre patienter over 65 år (2,3).

Kroniske sygdomme som osteoporose og neuropati øger ligeledes risiko for fald og brud hos ældre, indlagte patienter. Frakturer fremkommet på baggrund af fald er hyppigste årsag til indlæggelse. Osteoporose forekommer så hyppigt i den danske befolkning, at der er tale om en folkesygdom.

Der er tale om et komplekst sundhedsproblem, der både er genetisk bestemt, men også handler om livsadfærd. En række livsstilsfaktorer har derfor betydning for udvikling af osteoporose. Her kan nævnes rygning, kost- og motionsvaner samt overdreven alkoholindtagelse. Hos kvinder er specielt den nedsatte østrogen-gestagen-produktion i forbindelse med menopausen af væsentlig betydning for udvikling af osteoporose (4,5).

Osteoporose har store omkostninger både for patienten og samfundet. Hoftefrakturer fremkommet pga. osteoporose er forbundet med høj mortalitet. Et studie har vist, at ni ud af 100 kvinder, der pådrager sig en hoftefraktur, dør i efterforløbet. Tab af uafhængighed forekommer hos 80 pct. af ældre kvinder med osteoporose (6).

Set i den optik er det væsentligt at fokusere på aspekter som forebyggelse, lindring og lejring.

Mødet med osteoporosepatienten

I medicinsk afdeling vil patienter med osteoporose oftest komme i ambulant regi med henblik på udredning, diagnosticering og behandling af sygdommen. Herudover vil sygeplejersken møde patienter med osteoporose i diverse sengeafsnit f.eks. ved indlæggelse på grund af knoglebrud. Pga. øget fokus på og forekomst af osteoporose vil man også opleve, at flere patienter med osteoporose indlægges med sammenfald af ryghvirvler. Patienterne indlægges for at få medicinsk behandling af sygdommen samt smertelindring.

Med henblik på at finde evidensbaseret viden relateret til sygepleje, lejring og lindring af smerter hos indlagte patienter med osteoporose er der foretaget en systematisk litteratursøgning. Fokus har været den nonfarmakologiske tilgang til lindring af smerter herunder bl.a. lejring. Der er søgt litteratur i Cinahl, Pubmed, Den danske artikelbase, Norart, Svemed og lærebøger samt vha. kædesøgning. Anvendte søgeord er: Osteoporosis, mobilisation, treatment, pain, bedding, nursing, women, men. Dernæst er der søgt på osteoporose, lejring, smerter, lindring af smerter, sygepleje, benskjørhet og sykepleie samt osteoporose og vård. Søgeordene er koblet på forskellig vis i de respektive databaser.

Det siger litteraturen
Lejring
Immobilisation (sengeleje) har en god smertestillende effekt efter nye brud i ryggen (7). Der findes i dag forskellige trykaflastende madrasser, der kan være gavnlige for patienter med knoglesmerter. Herudover har aflastning, understøttelse og lejring med f.eks. puder en smertestillende effekt, idet patienten ligger mere afslappet. Det er vigtigt, at patientens erfaringer inddrages ved lejring, og at sygeplejersken ofte tilser den immobiliserede patient og spørger, om vedkommende ligger godt, om der f.eks. skal ændres lejring. Der er ikke fundet specifik litteratur om lejring af patienter med osteoporose.

Lindring af smerter
Lindring af smerter er ofte et nødvendigt supplement i forbindelse med den medicinske behandling af osteoporose. Det er meget forskelligt, hvordan smerter opleves. De kan være invaliderende og får dermed betydning for patientens sociale udfoldelse og livskvalitet (8).

Rygøvelser kan være et godt middel mod kroniske rygsmerter, som skyldes overbelastning af rygstrækkerne pga. kyfosering af ryggen ved sammenfald. Et korset kan være en mulighed i korte perioder efter nye sammenfald. Som regel er et korset ellers kontraindiceret i forbindelse med osteoporose. Begrundelsen for ikke at udstyre patienter med et støttekorset er, at det er vigtigt at optræne de små rygmuskler samt muskulaturen i bækken og lænd. På den måde styrkes kroppens naturlige korset.

Det er oftest nødvendigt at iværksætte medikamentel smertebehandling samtidig. Den konstante smerte og manglen på kontrol over smerten kan være den største udfordring i forhold til at få hverdagen til at fungere (5,8). Som smertestillende behandling anbefales paracetamol, paracetamol og metylmorphin (kodein) i kombination og NSAID-præparater (nonsteoridt antiinflamatorisk præparat, f.eks. ibuprofen).

Morfica kan anvendes kortvarigt og i lavest mulig dosis. Bivirkninger ved morficabehandling som f.eks. svimmelhed øger faldtendensen og dermed risikoen for nye brud. Et andet problem kan være, at patienten glemmer sin dårlige ryg og overbelaster de tynde knogler, hvilket kan forårsage nye sammenfald. Patienter med multiple sammenfald har ofte problemer med obstipation og oplever øgede smerter i forbindelse med afføring. Da brug af morfica ofte medfører obstipation, er det således uhensigtsmæssigt at anvende dette medicamina til behandling af smerter (1,4).

Forskellige former for motion og brug af hoftebeskyttere er ikke-medikamentelle behandlingsmuligheder både i forhold til forebyggelse og lindring af smerter (9). Mange patienter med osteoporose oplever smertelindring i forbindelse med fysisk aktivitet, eksempelvis gåture, rygøvelser, varmtvandssvømning og stavgang.

Herudover er der flere sygeplejetiltag, der kan medvirke til at lindre patientens smerter.

Kulde og varme kan være smertelindrende kilder f.eks. i form af en ispose eller en varmepude, der lægges på det ømme punkt. De moderne varmepuder giver ikke forbrændinger, men kan være farlige at bruge for mennesker med pareser eller nedsat følesans. Et varmt brusebad kan ligeledes lindre skeletsmerter. Endvidere kan visualisering med afslappende øvelser og fokus på vejrtrækningen være lindrende. Væsentligt er det, at patienten lytter til sin krop og giver sig selv hvilepauser (7).

Afdække smertemønster

Kroniske smerter er som fænomen betragtet et stort problem med alvorlige sociale og økonomiske konsekvenser for den smerteramte. Smerter er et komplekst bio-psyko-socialt fænomen, der består af såvel kognitive som emotionelle faktorer. I det daglige, kliniske arbejde skal smertevurderinger som hovedregel baseres på patientens udsagn, suppleret med objektive målinger (10).

En vigtig sygeplejeopgave i forbindelse med indlæggelse og lindring af smerter er at afdække patientens smertemønster samt karakteren af smerter (7,11). Her kan sygeplejersken med fordel introducere patienten til brug af smertedagbog. I smertedagbogen kan patienten notere den nøjagtige smertelokalisation:

• Hvor er smerterne lokaliseret?

• Hvornår opstår smerterne" Er de konstante eller provokeret af fysisk aktivitet?

• Hvordan føles smerterne? Smertens karakteristika beskrives (sviende, brændende, borende)

• Hvor stærke er smerterne, og hvor meget påvirker smerterne de daglige gøremål?

Hvor stærke smerterne er, og hvor meget smerterne påvirker daglige gøremål, kan f.eks. synliggøres ved brug af en Visuel Analog Skala 0-10 cm. Her markerer patienten f.eks. smertens styrke på en 10 cm lang linje. 0 cm er den svageste eller ingen smerte, og 10 er den stærkeste smerte. På samme måde anskueliggøres, hvor meget smerterne påvirker daglige gøremål. 0 cm er aldrig, og 10 cm er altid.

En grundig instruktion i anvendelse af VAS anses for yderst vigtigt, hvis man skal kunne stole på VAS-scoringen. Det anbefales, at man før første måling bruger god tid på at instruere patienten og sikre sig, at både formål og metode er forstået. Patienten skal opleve, at de spørgsmål, der stilles vedrørende smerter, er relevante, giver mening, og at spørgsmålene gentages på samme måde. Følger man disse kriterier, vurderes det, at VAS er et validt måleredskab til at belyse smerter og ændring i smerteniveau hos voksne mennesker (10,11,12).

Samme fremgangsmåde kan bruges til at afdække, hvordan smerterne påvirker den enkelte patients dagligdag. I et samarbejde med patienten og behandlerteamet kan der herudfra tilrettelægges en individuel smertebehandling. Bevidsthed om egne smerter og det at kunne kontrollere smerten giver patienten en følelse af at have styr på sin krop. Det kan i sig selv have en smertestillende effekt (11,13).

Ligeledes er visualisering en velanset metode til smertelindring (14). Musikterapi med afslappende musik tilpasset kroppens hvilepuls synes at have en beroligende og angstdæmpende effekt (15).

Der er ikke fundet specifik litteratur om patienters oplevelse af lejring og smertelindring i forbindelse med osteoporose set i et nonfarmakologisk perspektiv.

Patientens viden om osteoporose

Et godt patientforløb med kronisk sygdom fordrer ifølge Sundhedsstyrelsen et tæt samspil mellem patient, sundhedsvæsen og samfund (16). Her lyder det: "Skal ovenstående anbefaling lykkes, er det væsentligt, at patienter med osteoporose selv besidder en viden om deres sygdom, forebyggelse af denne samt viden om lindring af smerter mv."

Undersøgelser har vist, at viden om sygdommen, viden om medicinsk behandling og forebyggelse af fremtidige brud er den motivation, patienterne har i forhold til at følge og fastholde behandlingen (8,17, 18,19,20).

Sygepleje til patienter med osteoporose har således fokus på flere indsatsområder, bl.a.:

• Udvikling af sygdommen
• Kost
• Motion/genoptræning
• Rygning
• Forebyggelse af fald
• Smertelindring
• Brug og anskaffelse af hjælpemidler/hjemmehjælp
• Psykisk mestring af hverdagslivet med en kronisk lidelse.

De nævnte faktorer har alle betydning for den måde, patienten er rustet til at mestre livet med en kronisk sygdom som osteoporose på (3,5,8,19).

Sygeplejerskens opgave er i denne sammenhæng at støtte og motivere patienten. Det gøres dels ved individuelle samtaler, hvor sygeplejersken afdækker patientens behov for f.eks. smertelindring og behov for eventuelle hjælpemidler ved mobilisering.

Da inaktivitet medvirker til øget afkalkning af knoglerne med øget risiko for udvikling af osteoporose, er det vigtigt, at sygeplejersken støtter og motiverer patienten til den form for motion, som hun har ressourcer til, og har et tæt tværfagligt samarbejde med specialister som diætist, fysioterapeut, ergoterapeut, læge og socialrådgiver (18,19). I den sammenhæng kan det være vigtigt at tage hensyn til køn og alder.

Undersøgelser har vist, at kvinder og mænd generelt modtager samme form for information, uden at personalet tager hensyn til måden, budskabet kommunikeres på. Omsorg til mænd skal ofte gives på andre måder end til kvinder, da mange mænd reagerer anderledes på sygdom og livsstilsændringer end kvinder (21).

Sundhedsfremmende aktiviteter, opmuntring og støtte er væsentlige aspekter, som sygeplejersken skal medtænke f.eks. i relation til mobilisering af patienter med osteoporose. Ved at styrke menneskets ressourcer både på det fysiske, mentale og sociale område øges muligheden for, at man selv kan påvirke og forbedre sin sundhedstilstand (11,19,22, 23).

Anbefalinger for praksis

Der er skrevet meget lidt om den nonfarmakologiske tilgang til lindring af smerter og lejring hos patienter med osteoporose og øvrige kroniske sygdomme. Ligeledes er der fundet sparsom litteratur om patienters oplevelse af livet med osteoporose relateret til lindring af smerter og lejring.

Det kan konkluderes, at patientens viden om sygdommen har stor betydning for egenomsorg og håndtering af hverdagslivet. Det er væsentligt, at patienten er bevidst om sin smertegrænse og ressourcer i øvrigt. En væsentlig opgave ved indlæggelsessamtalen er at beskrive smertemønstre, patientens egen oplevelse af smertens karakter, og hvad der lindrer. Det samme gælder, hvis patienten er sengeliggende pga. sammenfald.

Ud over den medicinske behandling kan sygeplejersken med fordel påbegynde en smertedagbog, der udfyldes i samarbejde med patienten. Her noteres, hvad der aktuelt opleves som lindrende, hvordan patienten bedst kan lide at blive lejret, hvordan plejepersonalet bedst kan støtte i forbindelse med mobilisering, samt behov for eventuelle hjælpemidler. Visualisering og musikterapi synes at lindre smerter og er derfor væsentlige elementer at indtænke i plejen af patienter med osteoporose.

Ligeledes skal nævnes, at forebyggelse af fald under indlæggelsen hører med i tilrettelæggelse af sygeplejen til patienter med osteoporose. 

Anne Holm Nyland er udviklingssygeplejerske på endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital
Sidse Lomborg Nielsen er sygeplejerske samme sted.  

Litteratur

1. Pedersen C. I: Thomsen T, Hertz J, Scharff-Smith B, Bydam J (red.) Medicinske sygdomme - sygdomslære og sygepleje, København: Nyt Nordisk Forlag; 2005
2. (revideret udgave udkommer 2009/2010).
3. Vass H, Hendriksen C. Den ældre patient der er faldet. Ugeskr. Læger 2004;166(13)1212.
4. Maaløe L, Poulsen I (red). Inaktivitet, immobilitet og sygepleje. København: Munksgaard Danmark; 2002.
5. Brixen KT, Eriksen EF, Gram J et al. Osteoporose. Den danske almindelige lægeforening, Klaringsrapport 2000.
6. Andersen Y. Osteoporose - en folkesygdom. Tidsskrift for Sygeplejeforskning 2002;3:8-14.
7. Hardiman H. Women's health - Osteoporosis: The lifelong risks. Practice Nursing 2006;17(7):328-33
8. Fasting U, Lundorff L, red. Smerter og smertelindring I klinisk praksis. København: Munksgaard Danmark; 2001.
9. Jensen A. På opdagelse i egne smerter. Sygeplejersken 2002;6:12-17.
10. Sutcliffe A. An overview of osteoporosis. Nursing Standard 2005(20);58-64.
11. Schantz Laursen B. Måling af kroniske smerter. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2008;2:20-22.
12. Nyland AH. Sygepleje til patienter med osteoporose. I: Thomsen BK, Hertz J, Scharff-Smith B, Bydam J (editor) Medicinske Sygdomme og Sygepleje. København: Nyt Nordisk Forlag, 2005 (revideret udgave udkommer 2009/2010).
13. Loos MJA, Houtermann S, Scheltinga MRM, Roumen RMH. Evaluating postherniorrhaphy groin pain: Visual Analogue or Verbal Rating Scale" Hernia 2007;12(2):147-51.
14. Jensen AS, Harder I. The osteoporosic pain experience. Osteoporoses International 2004;25(3):204-8.
15. Zachariae B. Visualisering og helbredelse. København: Munksgaard; 1992.
16. Hansen V, Nørregaard A. Musikterapi til patienter i opvågningsforløb efter større kirurgiske indgreb. Klin sygepl 2004(18)1:4-8.
17. Sundhedsstyrelsen. Kronisk sygdom - Patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb. København 2005.
18. Ailinger RI, Emerson J. Womans knowledge of osteoporosis. Appl Nurs. Res. 1998;11:111-4.
19. Nielsen D, Grønhøj B, Nissen N. Patientundervisning i en international og tværfaglig sammenhæng. Aropos, 2007 nr. 3.
20. Nielsen D, Nielsen W, Ryg J et al. Multidisciplinary Group based patient education increases patient's knowledge on Osteoporosis. Scandinavian journal of Public Health 2008;26(4):346-52.
21. Falk K. Knoglesundhed. I: Maaløe L og Poulsen I (red.). Inaktivitet, immobilitet og sygepleje. Munksgaard Danmark; København 2002.
22. Lundberg Pedersen B, Agnholt H, Rodkjær L, Delmar C. Respekter mandens reaktioner på sygdom. Sygeplejersken 2007;16:40-5.
23. Hansen M. Sygeplejefagets kliniske dimension. I: Lyngaa J. (red.) Sygeplejefag - refleksion og handling. København: Munksgaard Danmark; 2002.
24. Nielsen D, Hunniche L, Brixen K. Betydning for deltagelse i Osteoporoseskole for den daglige livsførelse - et kvalitativt studie. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2008;2 23-8.