Rørsukker uegnet som smertelindring ved børnevaccination

Artiklen henvender sig til konsultationssygeplejersker. Hovedbudskabet er, at saccharose (rørsukker) ikke er egnet som smertelindring ved børnevaccination i tre- og femmåneders alderen. Artiklen udspringer af en mindre randomiseret undersøgelse, hvor én gruppe børn fik vand og en anden gruppe saccharose.

Y-2008-24-54dArkivfoto: iStock

I en tidligere artikel om spædbørn og smerter er beskrevet, at børn uanset alder kan føle smerte. Artiklen konkluderer også, at det er vigtigt at behandle og lindre børns smerter for at undgå, at børnene lider unødigt og måske udvikler psykiske problemer senere i livet (1). Også under en almindelig børnevaccination kan børn føle smerte, og da der aktuelt ikke findes guidelines for smertelindring hos børn i forbindelse med vaccination, har vi i Lægehuset Nr. Broby gennemført en undersøgelse vedrørende smertelindrende behandling ved vaccinationer. Formålet var at finde ud af, om børn kan have gavn af at få saccharose (rørsukker) på tungen som smertelin-drende middel ved vaccination.

Undersøgelsen er gennemført i perioden september 2005 til september 2007 og omfatter 67 børn mellem tre og ni måneder.

Saccharose lindrer smerte

Saccharose er kendt som smertelindrende behandling hos spædbørn, der udsættes for invasive procedurer som f.eks. hælprøver og anlæggelse af venflon (2). Noget tyder ligeledes på, at det har en smerte-lindrende effekt hos små med kolik (3). Forsøg med nyfødte børn, som får sukkervand på tungen, viser, at børnene græder mindre, og at hjertet slår roligere, end hvis barnet blot får vand på tungen. Forsøgene viser også, at for at opnå en smertelindrende effekt skal man som minimum anvende en 12 pct. blanding saccharose, idet en blanding på 7,5 pct. ikke er bedre end vand (2). Man mener, at saccharose stimulerer kroppens endorfiner, og stoffet er uden kendte bivirkninger (4).

Forskellig praksis

Af en rundspørge før og efter undersøgelsen i andre lægehuse på Fyn fremgik det, at det er meget forskelligt, hvordan man smertestiller børnene. Vi har ikke fundet oplysninger om, at nogen anvender saccharose.

Nogle lægehuse bruger specielle procedurer i form af, at barnet skal ligge på et bord ved vaccination. En sygeplejerske brugte akkupressur som afledningsmanøvre. Der var ingen lægehuse, der fast brugte eller vejledte i brugen af lokalbedøvende plaster/creme, men nogle havde erfaringer med, at nogle børn havde lokalbedøvende plaster på, når de mødte op til vaccination. En enkelt læge mente ikke, at det var nødvendigt at smertestille børn før fireårsalderen.

Undersøgelsen

I undersøgelsen er inkluderet 38 drenge og 29 piger mellem tre og ni måneder, der skulle vaccineres med DiTeKiPol + Hib vaccine (se boks 1 for en uddybning af undersøgelsens metode og datagrundlag). 

Boks 1. VASA-PROJEKTETS METODE OG MATERIALE

Projektet var et dobbeltblindt randomiseret studie, hvor én gruppe af børn fik sterilt vand (placebo) på tungen inden vaccination, og den anden gruppe fik Mixtur Saccharose 2 ml. Hverken forældre eller sygeplejerske vidste derved, om barnet fik saccharose eller sterilt vand. Koderne blev opbevaret af sygehusapoteket på Odense Universitetshospital, hvor projektmedicinen var fremstillet. Da projektet blev afsluttet, hentede vi koderne på apoteket.
 
Mixtur Saccharose 12 pct. blev valgt, da det benyttes til mature børn og spædbørn på Odense Universitetshospital. Der er ingen kendte bivirkninger af denne opløsning, og den har vist sig at have analgetisk effekt på mindre børn i forbindelse med hælprøver og anlæggelse af venflon (2). 
 

Materialer

2 ml saccharose eller 2 ml sterilt vand gives på barnets tunge to minutter før intramuskulær injektion af DiTeKiPol + Hib (Difteritis, Tetanus, Kighoste, Polio + Hæmofilus influenza) fra Statens Serum Institut.
 
Rød kanyle microlance 1,2 x 40 anvendes til optrækning af vaccine. Grå kanyle microlance 0,4 x 19 anvendes til injektion. Injektionsstedet er afsprittet med swab.
 

Inklusionsgruppen

Der blev inkluderet 67 spædbørn i alderen mellem tre måneder og ni måneder, som alle skulle vaccineres jf. det danske vaccinationsprogram i perioden 2005-2007. Aldersfordelingen var 28 børn på tre måneder, tre på fire måneder, 32 børn på fem måneder, to på seks måneder, og to børn var på henholdsvis syv og ni måneder. Grunden til, at fire af børnene var ældre end de normale fem måneder ved vaccinationstidspunktet, var enten sygdom på vaccinationstidspunktet, eller at barnet fik den senere, fordi det var præmaturt.
 
Der er i videst muligt omfang inkluderet efter konsekutivt (fortløbende) princip, men på grund af ferieafvikling og dermed fravær af projektsygeplejerske er der et lille antal forældre, der ikke er blevet spurgt, og deres barn har derfor ikke deltaget i projektet.
 

Etik

Projektet er godkendt af Den Videnskabsetiske komité for Vejle og Fyns Amtskommuner. Jr.Nr.: VF 20050020. Alle adspurgte forældre har sagt ja til, at deres barn måtte deltage i projektet.
 

Statistik

Under antagelse af normalfordeling er der anvendt t-test med antagelse af ens varians til sammenligning af de to grupper. P-værdien var 0,34 og altså højere end signifikansværdien, der var sat til 0,05.

Børnene fik inden vaccinationen enten vand eller saccharose på tungen og blev observeret og smertescoret ved hjælp af NIPS-skalaen, der er et valideret smerteskema udarbejdet til spædbørn (5) (se boks 2). 

Boks 1. NIPS -skalaen

NIPS-skalaen (Neonatal Infant Pain Scale) er udviklet i 1993 af Lawrence et al. på Childrens Hospital of Eastern Ontario i Canada (5). Den er opbygget således, at man skal score seks forskellige observationer: ansigtsudtryk, gråd, respirationsmønster, armtonus, bentonus og grad af vågenhed med enten 0, 1 eller 2. Den totale NIPS-score kan ligge i intervallet 0-7.

En score under 2 betyder, at barnet ikke har smerter. Ved en score på 2 eller derover er der tegn på smerte hos barnet.
NIPS-skalaen er let at bruge, den medfører ikke yderligere gener for barnet, og skalaen er valideret.

Det var den sygeplejerske, som normalt vaccinerede børnene, som også stod for registrering af smertescoren. Barnet sad hos en forælder. 

Hverken sygeplejersken eller barnets forældre vidste, om barnet fik saccharose eller vand.

Sygeplejersken smertescorede børnene inden vaccination, under vaccination, 30 sekunder efter vaccination, fem minutter og endelig 20 minutter efter vaccination. For hvert enkelt barn blev der udfærdiget et skema. En score under 2 betyder, at barnet ikke har smerter. Ved en score på 2 eller derover er der tegn på smerte hos barnet.

Y-2008-24-54cc

Ingen forskel i smerteoplevelsen

Sammenfattende viste den statistiske analyse, at der ikke var forskel i smerteoplevelsen mellem den gruppe børn, der fik saccharose, og den, der fik vand. Børnenes smerter er præsenteret i tabel 1 herover og i det følgende.

Inden vaccinationen
Som det kan ses af tabel 1, scorede langt de fleste børn som forventet 0 inden vaccinationen, i alt 62 børn. Tre børn scorede 2 (ifølge forældre havde et barn kolik, hos de to andre var der ikke umiddelbart nogen forklaring på smerten), et barn scorede 3 (ifølge forældre evt. på grund af sult), og endelig var der et barn, der scorede 5 (ifølge forældre evt. på grund af sult).

Under vaccinationen
Som det ses i tabel 1, var der to børn under vaccination, der scorede 0 (de havde fået saccharose). Fem børn scorede 0 eller 1 (altså smertefrihed). 39 børn scorede 3-6 på smertescoreskalaen (moderat til svær smerte). 20 børn scorede 7, som er værst tænkelige smerte.

Efter 30 sekunder
Efter 30 sekunder var 41 børn smertefrie (score under 2). Seks børn scorede 2 (måske smerte). Fire børn scorede 3, syv scorede 4, fire scorede 5, to scorede 6 og tre børn scorede 7.

Efter fem og 20 minutter
Efter fem minutter scorede ni børn mellem 1-3, resten scorede 0. Efter 20 minutter scorede fire børn 2-3. 63 scorede 0.

Diskussion af metode

Styrken i undersøgelsen er, at alle forældre har modtaget den samme skriftlige og mundtlige information af samme sygeplejerske, der også udførte alle vaccinationer og smertescoringer. Smertescoringen er udført gennem et valideret smertescoreskema, og alle vaccinationer er foregået i samme lokale og efter samme procedure.

Hverken forældre eller sygeplejerske har vidst, om barnet fik saccharose eller sterilt vand, hvilket er en styrke, idet det ikke har været muligt at påvirke hverken forældres opførsel eller sygeplejerskes smertescoring.

Svagheden i projektet kan være, at patientgrundlaget ikke er stort. Statistisk var kravet, at mindst 60 børn skulle inkluderes i projektet, og der blev inkluderet 67, men vi havde håbet at nå op på 80, som der var projektmedicin til. Men på grund af en ændring i vaccinationsprogrammet i oktober 2007, hvor vaccinationen også kom til at indeholde en pneumo-kokvaccine ved hver enkelt vaccination, måtte undersøgelsen afsluttes ved 67 børn. For at opnå et større antal børn inkluderet i projektet kunne man have indledt et samarbejde med en anden lægepraksis i området, men det var på det tidspunkt ikke muligt at frigive personalemæssige ressourcer til dette.

Lokalbedøvende midler som smertelindring

Kun fem børn var smertefrie under vaccinationen, resten havde smerter i mere eller mindre grad (score på 2 eller derover), så der er ingen tvivl om, at vaccination i tre- og femmåneders alderen er forbundet med smerter for barnet. Resultaterne viste også, at der ikke var signifikant forskel i smerteoplevelsen mellem de to grupper børn, hvorfor det på trods af undersøgelsens svagheder med en vis sikkerhed er muligt at konkludere, at saccharose ikke er en tilfredsstillende smertestillende behandling ved vaccinationsprocedurerne.

Resultatet har medført, at vi i Lægehuset vurderer, at lokalbedøvende plaster/creme er det bedste bud på smertelindring, og alle forældre modtager nu information om dette. Vi er bevidste om, at lokalbedøvende plaster/creme kun smertelindrer på huden, men aktuelt findes ikke midler, der kan smertestille musklen, så helt at undgå smerte er ikke muligt. Man kunne ønske sig bedre midler til analgesi, hvor effekten trænger dybere ind til den muskulatur, der også afficeres ved injektionen.

Vores erfaring med lokalbedøvende plaster/creme er, at dette ikke altid afhjælper barnets smerter trods korrekt anvendelse, og det har uden tvivl betydning, hvordan selve vaccinationen gives og i hvilke rammer.

Mange forældre er tillige nervøse, hvilket kan smitte af på barnet, som kan blive uroligt. Det er derfor vigtigt, at vi, personalet, er med til at sikre, at vaccinationsproceduren foregår under så trygge og professionelle betingelser som muligt.

Nogle forældre vælger løsningen med lokalbedøvende plaster/creme, andre gør det ikke på grund af overbevisninger, forglemmelse eller økonomi. Men vores fokus på smertelindringen af de små vaccinationsbørn har uden tvivl medført en kvalitetsforbedring i vores lægehus, og undersøgelsen kan forhåbentligt inspirere andre sygeplejersker, der arbejder med vaccinationer.

Mette Poulsen er ansat som konsultationssygeplejerske i Lægehuset, Nr. Broby.

Litteratur

  1. Poulsen M. Bedre smertelindring til spædbørn. Sygeplejersken 2005;(6).
  2. Stevens B et al. The efficacy of sucrose for relieving procedural pain in neonatates Acta Pædiatrica 1997;(86):837-842.
  3. Markstad T. Use of sucrose as a treatment for infant colic. Arch 1997;(76):356-358.
  4. Matheson I. Sukker på tungen beroliger spædbarn. Tidsskrift for lægeforen. 1996;(4).
  5. Lawrence J et al. The Development of a tool to Assess Neonatal Pain. Neonatal Network 1993;12(6):59-66.
ENGLISH ABSTRACT

Poulsen M. Cane sugar unsuitable for use as analgesic in paediatric vaccination. Sygeplejersken 2009;(6):54-7.

As part of the process of optimising pain relief in children undergoing vaccination in general practices, a study took place between 2005 and 2007 into the effects of Saccharose (cane sugar) on pain in 67 children aged 3-5 months.

The project was an attempt to establish whether Saccharose, placed on the tongue, had a better analgesic effect during and after the vaccination procedure, than did water on the tongue (placebo).

The method was a randomised double-blinded study.

The children's pain was assessed using a validated pain-score chart - the Neonatal Infant Pain Scale.

No significant difference was observed between the 2 groups regarding pain score and we therefore conclude that administration of Saccharose is of no benefit in relieving vaccination pain in children aged 3 to 5 months.

The outcome of the project has resulted in our not using Saccharose for pain relief in children undergoing vaccination. Our recommendation is that children undergoing vaccination receive analgesia in the form of a topical anaesthetic patch or cream

Key words: Pain, pain-scoring, infants, vaccination, Saccharose.

Emneord: 
Smerte
Barn
Vaccine