Sammenhæng mellem misbrug og ADHD hos voksne

Foto: Søren Holm

På Alkoholenhederne, som i skrivende stund er et tværfagligt ambulant alkoholbehandlingstilbud i Region Hovedstaden, har vi igennem det sidste år tilbudt vores patienter at blive psykiatrisk screenet for bl.a. angst, depression, socialfobi og opmærksomhedsforstyrrelser f.eks. i form af ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Vi er i den forbindelse blevet opmærksomme på, at en del af vores patienter har en opmærksomhedsforstyrrelse.

Opmærksomhedsforstyrrelser er flere ting

ADHD (tidligere DAMP) er en opmærksomhedsforstyrrelse, der opstår som følge af en fejludvikling eller umodenhed i hjernen. Der er en betydelig arvelighed på ca. 80 pct.

Man ved, at 2-5 pct. af alle børn har en betydelig opmærksomheds-forstyrrelse, og at drenge rammes fire gange hyppigere end piger (1-5). For at der er tale om ADHD, skal symptomerne være begyndt tidligt i barneårene og inden 11-12-års-alderen.

Opmærksomhedsforstyrrelserne opdeles i

1. Overvejende opmærksomhedsforstyrrelser, ADD (Attention Deficit Disorder).
2. Hyperaktivitets-/impulsive forstyrrelser, HD (Hyperkinetic Disorder).
3. Den kombinerede type (ADHD) (3).

Jeg benytter betegnelsen opmærksomhedsforstyrrelse som fælles betegnelse for ovennævnte i resten af artiklen.

Årsagen til en opmærksomhedsforstyrrelse skal findes i hjernens dopamin- og noradrenalinsystem. Sammenlignende hjernescanninger af mennesker med og uden opmærksomhedsforstyrrelse viser, at personer med opmærksomhedsforstyrrelse har nedsat aktivitet i pandelapperne og i lillehjernen, men øget aktivitet i området for bevægelse (1).

Forstyrrelser forsvinder ikke

Indtil for få år siden mente man, at opmærksomhedsforstyrrelser var en børnesygdom, som forsvandt, når barnet blev 18 år. Nu er psykiatere imidlertid blevet opmærksomme på, at symptomerne og deraf afledte problemer fortsætter, om end på en lidt anden måde. Man har tidligere betegnet disse mennesker som adfærdsvanskelige eller givet dem dia-gnoser som borderline, dyssocial personlighedsstruktur, angst og depression og symptombehandlet, så godt man kunne.

Man ved nu, at opmærksomhedsforstyrrelsen forbliver et problem hos ca. 2-3 pct. af den voksne befolkning (1). Sygdommen findes inden for alle socialklasser og intelligensniveauer; hos nogle giver sygdommen få gener, mens den hos andre kan være yderst invaliderende (5).

På Alkoholenhederne har vi nylig optalt, at vi ud af 1.070 patienter har 110 patienter, som har en form for opmærksomhedsforstyrrelse eller er under udredning herfor, det vil sige en forekomst på ca. 10 pct., hvilket er højere end i baggrundsbefolkningen. I et amerikansk studie (2) har man fundet, at 15-20 pct. af voksne med et misbrug også har ADHD.

55 pct. af ADHD-patienterne har samtidig et misbrugsproblem, og i gruppen med generel opmærksomhedsforstyrrelse er der 85 pct., der har en eller anden form for psykisk lidelse (1). ADHD ser således ud til at øge risikoen for at udvikle misbrug.

Som at slukke en brand med benzin

Symptomerne på opmærksomhedsforstyrrelse (se boks 1) vil hyppigt først opstå, når de ydre rammer presser barnet til at skulle rette ind, f.eks. i skolen, eller hvis barnet bliver bedt om at udføre bestemte opgaver.

Da tilstanden er medfødt, er det karakteristisk, at barnet ikke selv kan sætte ord på, hvad der er galt, det har aldrig prøvet andet. Det, barnet og den voksne kan fortælle om, er f.eks. angstsymptomer i en række situationer, hvor barnet eller den voksne mærker, at han ikke slår til. 

De voksne patienter med opmærksomhedsforstyrrelse, som vi ser på Alkoholenhederne, har igennem en del år haft det så dårligt psykisk, at de har forsøgt at medicinere sig selv med alkohol og/eller andre stoffer for at få ro i hjerne og krop (6). Ofte har de også et misbrug af kokain eller amfetamin, idet disse stoffer virker modsat på mennesker med opmærksomhedsforstyrrelse, dvs. at de har en dæmpende effekt. De har oplevet, at alkohol og/eller hash/kokain kan hjælpe dem for en stund. Problemet er, at selvmedicineringen med alkohol og/eller hash/kokain med tiden kan medføre afhængighed af disse stoffer. Hvad der i starten så ud som en løsning, er nu blevet til et ekstra problem. At forsøge at behandle sin opmærksomhedsforstyrrelse med alkohol eller andre stoffer er som at slukke en brand med benzin.

Misbruget starter tidligt

Misbruget er typisk startet i de tidlige teenageår, dvs. fra 11-15-års-alderen, og har senere udviklet sig til egentlig afhængighed (7). Inden for alkoholafhængighed tales der om en type 1- og type 2-afhængighed (4). Type 2-afhængigheden er karakteriseret ved tidlig misbrugsdebut, og det er i denne gruppe, vi i dag finder den store andel af vores patienter med opmærksomhedsforstyrrelser. Denne gruppe har tidligere haft en dårlig prognose, hvad angik deres misbrug, men i dag ser det lysere ud. ADHD-symptomerne kan langt hen ad vejen afhjælpes og behandles.

Forskelligartede symptomer

Problemer og symptomer hos voksne med ADHD kan ytre sig på vidt forskellig vis:

• Vores patienter kan have svært ved at koncentrere sig.
• De klager over kaos i hjernen.
• De kan have svært ved at planlægge og overskue en dagligdag.
• Der kan være langt fra tanke til handling (eksekutivforstyrrelse).
• De bliver nemt distraheret, er støjfølsomme.
• De glemmer eller mister ting.
• De er uorganiserede og distræte.
• De kan have svært ved at have mere end én bold i luften ad gangen.
• De kan have indre uro i kroppen.
• De kan være ekstremt talende og hurtigkørende.
• De kan være "kortluntede", rastløse, kan ikke sidde stille på en stol.
• Deres humør kan hurtigt svinge.
• Nogen oplever angst, depressive symptomer, socialfobi og træthed.
• Andre har store søvnproblemer.
• Deres impulsivitet kan bringe dem i vanskeligheder, f.eks. er der en del, der ender i kriminalitet (3,5).

Vi kan alle sammen genkende nogle af disse træk hos os selv, men det er først, når trækkene bliver mere intensive og invaliderende, vi taler om ADHD og tilbyder behandling.

Screening for ADHD

Når vi tester vores patienter for opmærksomhedsforstyrrelser, anvender vi ASRS (Adult SelfReport-Scale) version 1.1 (se boks 1), som er et selvrapporteringsskema baseret på DSM-diagnosesystemet. Selvom det er et selvrapporteringsskema, udfylder vi skemaet sammen med patienten for at få alle nuancer med. Mange patienter med opmærksomhedsforstyrrelser har en tendens til at score sig for lavt, fordi de ikke har noget at sætte udsagnet i forhold til, de har jo aldrig prøvet at have det anderledes.

Da symptomerne ikke er lige fremherskende på alle livsområder, beder vi patienterne om at svare på spørgsmålene ud fra, om de er på arbejde eller er hjemme. Vi kan også bede patientens forældre deltage, da det er væsentligt at få belyst, om symptomerne har været til stede siden barndommen. Patienten skal selvfølgelig være stoffri, når han screenes.

"Min egen ADHD profil" (se boks 2) er en liste over problemområder, der er hentet på ADHD-foreningens hjemmeside, www.ADHD.dk

Denne profil beder vi patienten om selv at udfylde, evt. sammen med søskende eller forældre.

Behandling i parallelle forløb

Da voksne med opmærksomhedsforstyrrelse og misbrug er meget forskellige, er behovet for behandling også individuelt. Det er væsentligt at have for øje, at det ikke er nok at behandle misbruget, ligesom det heller ikke er nok kun at behandle opmærksomhedsforstyrrelsen. Det er nødvendigt at behandle begge sygdomme i et integreret og parallelt forløb (2).

Medikamentel behandling
Princippet i medicinsk behandling er en stimulering af de centre, der har nedsat funktion, altså en stimulerende effekt.

Nogle har god effekt af medicin, som kan mindske mange af de centrale symptomer ved opmærksomhedsforstyrrelsen.

Der findes flere forskellige præparater til behandling af opmærksomhedsforstyrrelsen, og det gælder om at finde det præparat eller den kombination af præparater og den dosis, der har den bedste effekt og de færreste bivirkninger. Man kan ikke på forhånd sige, hvilken dosis den enkelte skal have. Eksempler på præparater kan være Ritalin, Medikinet, Stratea (8).

Medicinen giver en reduktion af ADHD-symptomerne. Den sænker personens aktivitetsniveau, begrænser den støjende adfærd, reducerer impulsive handlinger og aggressive udbrud, mindsker patientens distraktion samt øger koncentrationsevnen.

ADHD-medicinering og alkohol skal ikke blandes. Patienterne kan ikke mærke alkoholens sløvende effekt på grund af den centralstimulerende effekt af ADHD-medicinen. Det medfører, at de fortsætter med at indtage alkohol, når de ellers for længst ville være faldet i søvn. Dette medfører meget høje promiller, som kan være dødelige, når den centralstimulerende effekt af medicinen ophører. Ofte oplever patienterne, at behovet for alkohol forsvinder helt af sig selv, medicinen giver dem det, som alkoholen og/eller stofferne tidligere har gjort.

Hvis patienten har svært ved at holde op med at bruge alkohol og i øvrigt er motiveret for behandling, kan behandling med midler mod alkoholtrang og/eller Antabus overvejes.

I nogle få tilfælde har vi oplevet, at patienten trods Antabus fortsatte med at bruge alkohol i store mængder. Vi har da valgt at seponere både ADHD-medicinen og Antabus af hensyn til patientens sikkerhed. Nogle gange har denne konsekvens en motiverende indflydelse på patientens fremtidige valg mht. brug af alkohol.

Psykoedukation
Psykoedukation betyder, at man lærer patienten om egen sygdom. Målet er, at patienten og de pårørende får viden om opmærksomhedsforstyrrelsen og forstår sammenhængen mellem symptomer og de besværligheder, de oplever i dagligdagen. Det giver dem bedre mulighed for at lære at håndtere vanskelighederne.

Det kan være svært at skulle forholde sig til at have ADHD, og nogle er da også ligeglade med at blive diagnosticeret. Nogle bliver sågar vrede og vil ikke acceptere at have diagnosen.

For andre kan det være en stor lettelse, som også giver nogle ahaoplevelser. Det er vigtigt at oplyse om, at sygdommen ikke har noget at gøre med misbrugernes intelligens. Mange har nemlig oplevet at føle sig dårligere begavede og anderledes end de andre. De er blevet mobbet i skolen, fordi de har skilt sig ud.

Ud over viden om opmærksomhedsforstyrrelsen skal patienten og de pårørende også undervises i misbrugssygdommen, tilbagefald, og hvordan dette håndteres. Det er vigtigt, at patienten og de pårørende får indsigt i og forståelse for, hvordan negative ADHD-symptomer kan udløse et misbrugstilbagefald, som så igen forstærker de negative ADHD-symptomer.

Coaching
Vores patienter med opmærksomhedsforstyrrelse og misbrug har næsten altid haft et problematisk liv med mange nederlag, skuffelser og frustrationer. Deres misbrug har ikke gjort livet lettere, og når de kommer til os, har de ofte foruden deres misbrug også følelsesmæssige og sociale problemer. Deres adfærd og copingstrategier kan være yderst uhensigtsmæssige (5). De har derfor behov for løbende vejledning, coaching og rådgivning af fagligt kompetente professionelle.

Ved opmærksomhedsforstyrrelser er det hyppigt de almindelige daglige funktioner, der ikke glider automatisk, men i stedet bliver alt gjort til et kæmpeprojekt: Der vaskes først op, når alt service er snavset, der vaskes først tøj, når alt tøj er brugt, eller man smider det ud og køber nyt.

Derfor profiterer disse patienter af faste rammer og struktur i hverdagen. Nogle har sågar udtalt, at de har haft det bedst, når de sad i fængsel eller var indlagt på psykiatrisk afdeling.

Så når man skal coache en patient med opmærksomhedsforstyrrelse, kan det f.eks. være i hjælp til at strukturere hverdagen:

• Hav én notesbog/kalender, som du skriver vigtige ting og aftaler ned i. Sig ikke ja til en aftale uden at skrive den ned med det samme.
• Brug mobiltelefonen til at optage vigtig information med og lyt til det senere, træk det vigtige ud og skriv det ned med samme.
• Placér tingene, så de tjener som en visuel påmindelse om noget, du skal huske, f.eks.: læg bøgerne/dvd'erne, du skal huske at aflevere på biblioteket, så du ikke kan undgå at se dem, inden du går hjemmefra.

Terapeutisk behandling
Kognitiv adfærdstræning er en rigtig god idé for voksne med opmærksomhedsforstyrrelse og misbrug. Kognitiv adfærdstræning rettet mod misbruget og risikosituationer er en væsentlig bestanddel af evidensbaseret misbrugsbehandling (9).

Adfærdstræning rettet mod opmærksomhedsforstyrrelsen skal tage udgangspunkt i de dagligdags problemer, og det er vigtigt at huske, at patienter med opmærksomhedsforstyrrelser har oplevet nederlag og tilbagefald mange gange. For at styrke deres selvtillid og selvværd startes med små øvelser og opgaver, som er overskuelige for dem. Kobl det evt. sammen med nogle coaching-tips.

Husk at sætte fokus på deres styrker og ressourcer, dem har de nemlig udviklet rigtig mange af for at kompensere, men de bliver ofte glemt i mylderet af besværligheder.

Social indsats
På det sociale område er kommunen den helt centrale myndighed. Det betyder, at det er kommunens medarbejdere, som træffer beslutninger inden for de sociale områder, der har betydning for mennesker med opmærksomhedsforstyrrelser.

Mange af vores patienter har rigtig svært ved kontakten til offentlige myndigheder, de kan ikke overskue det, de glemmer aftaler, og de kan ikke planlægge og koncentrere sig om at få skrevet, ringet osv.

Ofte er deres situation så kompleks, at flere sociale områder er involveret, f.eks. bolig, beskæftigelse, kontanthjælp, fleksjob og pension og/eller kompensation for handicap. Det stiller store krav til overblik og koordinering, noget denne patientkategori virkelig har svært ved.

Her er det en god hjælp, hvis patienten har en kontaktperson, som kan støtte og hjælpe dem med at have overblik og kontakt til kommunen. Desværre oplever vi, at der er stor forskel på den hjælp, vores patienter kan få. Det afhænger fuldstændig af den kommune, han bor i, og sagsbehandlerens vurdering.

Viden i sin vorden

Opmærksomhedsforstyrrelser hos voksne er først for nylig blevet erkendte, og vores viden på området er stadig i sin vorden. Når disse voksne så yderligere har et misbrug, giver det problemstillinger og udfordringer for den enkelte patient. Den enkelte patient er oppe imod tabuisering og manglende forståelse fra mange sider. De bliver mødt af fordomme og udsagn som "du skulle tage dig sammen" og "hvor svært kan det være"" Så en stor udfordring for os, der arbejder med disse patienter til hverdag, er bl.a. at få vores viden og erfaringer spredt ud til alle, der møder disse mennesker i deres faglige virke.

Som jeg skrev i indledningen, har vi på Alkoholenhederne kun screenet og behandlet vores patienter med opmærksomhedsforstyrrelser i det sidste års tid. Men hvilket år! Vi har oplevet, at patienter, som igennem mange år har haft et massivt alkoholmisbrug, er stoppet med dette misbrug, efter at de blev sat i behandling for deres opmærksomhedsforstyrrelse. Vi har oplevet patienter, som har givet udtryk for, at de har fået et nyt liv, efter at de er startet i behandling, og vi har set patienter falde til ro og blive koncentrerede, når de fik deres medicin. Selvfølgelig er der også dem, der er for dårlige til at følge en ambulant behandling, men de hører ikke til flertallet af vores patienter.

Det er derfor mit håb, at den ovenfor beskrevne screening og behandling vil få mulighed for at fortsætte efter Alkoholenhedernes lukning den 14. april 2009. Jeg håber og vil arbejde for, at de kommuner, der i fremtiden skal varetage alkoholbehandlingen, bliver gearet til opgaven. 10 pct. af Alkoholenhedens patienter har ADHD, så der er endnu mange i Danmark, der mangler at få tilbud om hjælp.

Marianne Gunst-Møller er klinisk oversygeplejerske og familieterapeut, ansat på Alkoholenheden Hvidovre Hospital, Region Hovedstaden.

Litteratur

1. ADHD. Opmærksomhedssygdomme hos børn og voksne. København: Psykiatrifondens Forlag; 2007.
2. Wilens TE, Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Substance Use Disorders: Am J Psychiatry 163:12, 2006.
3. Thomsen PH, Damm D. Et liv i Kaos. Om voksne med ADHD. København: Hans Reitzels Forlag; 2007:15-9.
4. Zierau F. Alkohol - på godt og ondt. København: Psykiatrifondens Forlag; 2006.
5. Hoem S. ADHD - En håndbog for voksne med ADHD. København: Dansk psykologisk Forlag; 2008.
6. Rindom H. Rusmidlernes biologi - om hjernen, sprut og stoffer. København: Sundhedsstyrelsen 2004.
7. Søgaard Nielsen A. Alkoholbehandling i praksis. København: Hans Reitzels Forlag; 2008.
8. Lægemiddelkataloger - www.medicin.dk
9. Søgaard Nielsen A, Højgaard B, Lassen AB, Willemann M, Søgaard J, Grønbæk M. Alkoholbehandling - en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, oktober 2006.