Narrativ metode i sundhedsplejen

I sundhedsplejen i Frederikssund, som er rammen om vores dagligdag, er det narrative blot en af mange kommunikative metoder og tilgange, der arbejdes med. Dette er med til at vedligeholde faglig debat og gensidig inspiration og minder os samtidig om, at der ikke findes en rigtig tilgang, men at der er mange måder at gribe komplekse problematikker an på i vores samtaler med familierne.

I retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen (1) står der, at sundhedsplejersken er en ressourceperson for familier, der har behov for støtte til at forbedre eller forandre deres situation. Det er en stor udfordring og et stort ansvar at stå på sidelinjen, når forældre er fanget i nogle uhensigtsmæssige roller over for deres barn, eller når familier er ramt af psykisk skrøbelighed, misbrug o.l.

Den narrative teori og tankegang har i høj grad været brugbar for os i mødet med disse familier. Det at have fokus på sin egen lytning og samtidig kunne byde ind med spørgsmålstyper, der rykker, har vist sig at have god effekt.

Den narrative teori er udviklet af den australske familieterapeut og socialrådgiver Michael White, som døde i 2008. I den narrative forståelse formes mennesket af de historier, vi fortæller om os selv. Vi er historier. Ikke kun én, men mange historier. Historierne er en afspejling af samfundets kultur og normer og vores sprog. Narrative samtaler handler om at lytte, at udforske historierne, at stille nysgerrige spørgsmål (2,3,4).

I vores daglige arbejde, både på skolerne og hos småbørnsfamilierne, afprøver vi den nye viden og de forskellige spørgsmålstyper. Vi oplever, at vi kan bidrage til at udforske historier og sætte lys på hidtil oversete historier, der kan være mere hjælpsomme for personen, som får mulighed for at se sig selv på en anden måde.

Historisk har sundhedsplejen været forankret i en naturvidenskabelig tankegang. Der er sket meget, siden sundhedsplejeordningen startede i begyndelsen af 30'erne. Det var en tid med stor børnedødelighed som følge af infektionssygdomme, og et af motiverne for at starte ordningen var derfor at nedbringe antallet af børn, der blev syge og døde. Sundhedsplejersken kom som autoritet med stort A og skulle formidle viden, især om hygiejne og ernæring.

Sundhedsplejerskens kerneydelser har skiftet karakter. Moderne forældre har i dag via medierne en bred adgang til informationer. Internettet bliver ofte konsulteret, og der er mange chatmuligheder, hvor forældre er i jævnlig kontakt med hinanden, og gode råd på et splitsekund formidles fra den ene ende af landet til den anden. Samtidig går viden og værdier ikke automatisk i arv til næste generation. I dag bliver der inden for mange kredse i højere grad sat spørgsmålstegn ved "sandheder" om sundhed. Så er det ligegyldigt, om afsenderen er en bedsteforælder, en fra vennekredsen eller en kommunalt ansat sundhedsplejerske.

Moderne magt og familieliv

Den narrative teori har hentet meget inspiration fra den franske filosof Michel Foucault, som var meget optaget af de magtpraksisser, der fungerede i forholdet mellem mennesket og kulturen. Foucault talte om "den moderne magt" som en magtform, der opstår, når idéer om gode måder at leve på bliver til rigtige måder at leve livet på (2).

Vores hverdagsliv har gennem de senere århundreder været genstand for forskning, beskrivelser, teorier, idéer og holdninger, som er blevet spredt i litteraturen og kulturen. Ifølge Foucault bliver disse idéer og holdninger efterhånden til "sandheder" og dermed mål for menneskets stræben. Mennesket holder opsyn med sin egen og andres måde at leve på og bliver dermed sin egen dommer i bestræbelserne på at leve op til "sandhederne" (2).

Et eksempel på den moderne magt er de såkaldte "smummys" (smart mummys) - mødre, der fungerer som rollemodeller, og som er et skridt foran de andre, når det gælder trends inden for bolig, mode og mad, og hårdnakket insisterer på, at man sagtens kan være en god mor, en dejlig kæreste og engageret medarbejder og samtidig få hverdagen til at hænge sammen (5).

Når en nybagt mor føler sig utilstrækkelig over ikke at leve op til glansbilledet om at være glad og lykkelig, se godt ud, have perfekt orden i sit hjem eller overskud til at bage friske boller til mødregruppen, kan det således være svært at overbevise hende om, at hun gør det godt nok. Når man sammen med moderen undersøger, hvad det er, hun føler sig utilstrækkelig i forhold til, hvad det er, hun forsøger at leve op til, hvad hun har gjort for at blive tilstrækkelig og opnå succes, hvordan bestræbelserne har virket, hvad hun værdsætter, og hvad der hjælper hende til at holde fast i sine synspunkter, vil hun kunne opnå en større forståelse for de mekanismer, hun er en del af. Ingen kan frigøre sig fra normerne. Men forståelsen giver moderen mulighed for at vælge, hvordan hun ønsker at leve i forhold til normerne.

Familielivet er et oprørt hav

Som sundhedsplejersker bliver vi ofte brugt som sparringspartnere til at sortere i den viden, forældre har. Vi skal prøve at spore os ind på, hvordan den passer i deres verden. Vi oplever, at vores rolle ofte er en slags katalysator for forældre i forhold til afklaring af viden, værdier og ikke mindst identitet som forældre. Det er en stor udfordring at blive forældre og navigere rundt i det til tider oprørte hav, et familieliv er. Der er mange forventninger, håb og konflikter, og under det hele ulmer ofte spørgsmålet: "Er jeg en god nok forælder?"

Vi har erfaret, at den narrative metode er brugbar netop til den nye rolle/funktion, der ligger i jobbet som sundhedsplejerske. Det er der flere grunde til. Den narrative metode bygger på, at det ikke er sundhedsplejersken, der skal komme med løsninger, fortolkninger og sandheder om det gode familieliv. Det er forældrene, der er eksperterne i deres eget liv. Det falder i tråd med oplevelsen af, at mange forældre ikke efterspørger gode råd og ny viden. I stedet er det muligt med narrativ tilgang at få forældrene til at skabe en fortælling om de værdier, der er vigtige for dem i forhold til deres børn og familieliv, og hvad de har gjort/kan gøre for at leve i overensstemmelse med det, der betyder noget for dem.

Den tabte amning

I den narrative tænkning er de fortolkninger og konklusioner, vi gør os om os selv, ikke udtømmende for, hvem vi er som mennesker. Det er netop bare fortolkninger. Ved at udforske historierne og tilføje flere handlinger og erfaringer om en persons liv, skabes der mere mening, flere nuancer og flere konklusioner om, hvem personen er, og hvad personen står for. Der er altid nogle historier, som afviger fra den dominerende historie om f.eks. at være en dårlig mor.

En mor benævnte det som "et personligt nederlag", at hun måtte opgive amning. Hun gav udtryk for, at hun følte sig som en dårlig mor, og at det var svært, da alle i mødregruppen ammede. Den narrative tilgang hos denne mor blev at spørge ind til historien om hende og den tabte amning. Hvor meget den fyldte i hendes liv, hvad der havde ført til beslutningen om at stoppe, hvem der støttede hende, hvad effekten ved at stoppe var. I løbet af samtalen kom hun frem til, at det ikke var et nederlag, men et bevidst valg truffet på baggrund af erfaring og prioritering af, hvordan hun skulle bruge sine kræfter. Hun ændrede sit ståsted til at være i aktørens rolle, og den tabte amning kom til at fylde mindre i hendes liv og blev i øvrigt ikke nævnt i de efterfølgende besøg. Den umiddelbare effekt af samtalen med denne mor var, at hun virkede tydelig lettet ved besøgets afslutning.

Fra problem til værdi

I den narrative teori taler man om, at en personlig fortælling består af et dobbelt landskab - et handlingslandskab og et bevidsthedslandskab. Handlingens landskab er alle de hændelser og begivenheder, der finder sted i en persons liv. Bevidsthedens landskab består af de meninger, følelser og fortolkninger, som opstår i handlingslandskabet. De to landskaber blander sig med hinanden og danner et mønster for det, vi gør, og den måde, vi lever på. Det kan være meget svært at bryde ud af det mønster, bl.a. fordi man ikke altid er klar over sammenhængen mellem sit handlingsmønster og tilblivelsen af det. Vi fortolker vores liv og forsøger hele tiden at skabe mening i forhold til de hændelser og begivenheder, som vi oplever.

Ud fra dette skaber vi nogle konklusioner om vores identitet, som igen har betydning for vores fortolkninger og de handlinger, vi udfører (2).

Hvis man f.eks. har en bevidsthed om sig selv, som "en dårlig mor", kan opfattelsen af ens handlinger blive fortalt som den dominerende historie om én, også selv om man har mange gode stunder med sit barn.

Denne dominerende historie kan således nemt komme til at definere, hvem man er, og hvad man kan som menneske. Men der er altid nogle historier, som afviger fra den dominerende historie om f.eks. at være en dårlig mor, dvs. undtagelser. At blive bevidst om de undtagelser og gøre dem til foretrukne historier kræver, at de bliver set af andre, og at de udsættes for refleksion (2).

Nogle af de familier, vi møder i vores arbejde, som bøvler med forskellige problemer, vil kunne nikke genkendende til, at det nemt bliver deres problemer, som definerer dem, og som overskygger alle de andre historier, de har med i bagagen. I den professionelle verden præciserer vi indimellem, hvilken familie vi taler om ved at benævne familiens problemer. F.eks. "socialsagen, misbrugsfamilien, borderline-moderen, ADHD-drengen" osv. Benævnelser, der er hurtige at sætte på, men som det kan tage årevis for familierne at komme af med igen.

Når vi i disse familier har spurgt forældrene om, hvad der var vigtigt for dem i rollen som forældre, eller hvilke drømme og håb de har for deres børn, har vi gang på gang oplevet, at der lå et kæmpe potentiale og energi til at ville noget andet og mere med sit familieliv. Ofte er det første gang, familierne sætter ord på sådanne tanker og dermed bliver forbundet med egne værdier. Den narrative tilgang taler om at tykne disse foretrukne historier, så der skabes en ny platform for familielivet.

Sproget er med til at skabe fortællingerne, og den narrative samtale tager afsæt i det sprog, folk bruger. Ved at benytte det, der kaldes eksternaliserende sprog, kan man skabe en sproglig afstand mellem personen og problemet. Hvis problemet f.eks. er generthed, taler man ikke om genertheden som noget, der er inden i personen, men derimod at personen er "ramt af" eller "grebet af" generthed. Dette frigør personen og giver mulighed for at udforske et problem på neutral grund, hvor man kortlægger effekten af problemet og dets aktiviteter og dermed også kan tage de første skridt i retning væk fra problemet. Hermed bliver det problemet, der er problemet, og ikke personen, der er noget galt med. Der er afgørende forskel på at blive omtalt som "en dårlig mor" eller som en mor, der er grebet af følelsen af at være en dårlig mor (3).

Dette fratager ikke personen ansvar for at forholde sig til problemet. Men når forholdet mellem personen og problemet er tydeligt og klart, bliver det muligt at foretage handlinger, der reducerer problemets indflydelse på personen.

Eksternalisering er ikke kun et sprogligt værktøj eller et menneskesyn, men udspringer af en metode, som Michael White udviklede i 1980'erne i sit arbejde med børn med enkoprese. Metoden indeholder en række spørgsmålskategorier, som går ud på at finde en konkret og erfaringsnær definition af problemet, kortlægge effekten af problemet, evaluere effekten af problemets aktiviteter og begrunde evalueringen (6).

To eksempler fra praksis

Skubber og slår
En dreng i 5. klasse havde det med at skubbe og slå især en af de andre elever. Han var selv træt af det og ked af den rolle, han var ved at få i klassen. Ved at tale om problemet som en adfærd, der havde "fanget" ham, blev det muligt for ham at tage afstand til adfærden og komme med konstruktive forslag til alternative måder at håndtere konflikterne på.

Søvnløs
En pige i 2. klasse kom med sin mor. Moderen var bekymret, da pigen var begyndt at være bange for at være alene og ikke kunne sove om natten. Da vi begyndte at udfolde hendes historie, fortalte hun, at det var kommet efter at hendes farfar var død, og hun havde set en gyserfilm. Da hun skulle finde et navn til det, som hun var ramt af, fandt hun på at kalde det for et "skræmme-spøgelse". Dette gav anledning til at udforske, hvad sådan et spøgelse var for en størrelse. Hun fortalte meget malende om spøgelset, og hvilke effekter det havde på hendes dagligdag. Hun var også ved at være lidt træt af, at det forstyrrede så meget. Hun fandt ud af, at hendes hund kunne være med til at hjælpe hende til at gøre spøgelset mindre. Hun valgte også at have en spøgelses-skræmmesten i lommen. Spøgelset forsvandt efterhånden helt ud af hendes liv.

En ny værktøjskasse

Vores historie om at udvikle metoderne i sundhedsplejen er først ved sin begyndelse. Det er som at åbne en værktøjskasse med nye værktøjer, der skal vælges med omhu, så de passer til situationen og formålet med samtalen. Vi skal først og fremmest afklare med familierne og skolebørnene, hvad det er for en slags samtale, der skal udspille sig. Hvad kan de forvente af os" Dernæst har vi et ansvar for altid at se på effekterne af vores samtaler (se boks 1).  

Det giver nye perspektiver i arbejdet at slippe håndtaget med de gode råd og definitionsmagten og i stedet prøve at følge lige i hælene på den andens fodspor. Vi er ofte blevet overraskede over, hvad det er for landskaber, vi bliver inviteret ind i, og hvad det betyder at turde blive der og udforske det. Ikke at vi helt har sluppet de gode råd, men vi er blevet mere bevidste om, hvad vi gør, og hvornår vi giver dem. Det er ikke blevet mindre udfordrende at være sundhedsplejerske, men sjovere og en gave at være vidne, når bøvlet slipper sit tag i folk, og der bliver plads til noget andet.

Trine Brøndmark og Charlotte Munch Nielsen er sundhedsplejersker i Frederikssund Kommune. 

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. København: Sundhedsstyrelsen; 2007.
2. Holmgren A. Terapifortællinger. København: Dansk Psykologisk Forlag; 2008.
3. White M. Narrativ teori. København: Hans Reitzels Forlag; 2006.
4. Nordenhof I. Narrative familiesamtaler. København: Hans Reitzels Forlag; 2008.
5. Korsgaard K. Smart mummy - det nye forbillede for mødre år 2010. Politiken 2010 (24. januar); PS: p. 6.
6. White M. Kort over narrative landskaber. København: Hans Reitzels Forlag; 2008.

Baggrundslitteratur

1. Russel S, Carey M. Narrativ terapi. Spørgsmål og svar. København: Hans Reitzels Forlag; 2007.
2. White M. Narrativ praksis. København: Hans Reitzels Forlag; 2006.
3. White M, Morgan A. Narrativ terapi med børn og deres familier. København: Akademisk Forlag; 2007.