Hjertekirurgiske patienters opfattelse af kvalitet i pleje og behandling - KUPP. Et pilotstudie

Denne artikel er godkendt gennem dobbeltblindt peer-review. Med udgangspunkt i et pilotstudie inden for det hjertekirurgiske område er artiklens hovedbudskab, at spørgeskemaet KUPP er et egnet redskab til måling af patienters egen vurdering og oplevelse af, hvad de anser som væsentligt i pleje og behandling.


 

RESUMÉ

Baggrund: Patienters vurdering af kvalitet i pleje og behandling anses for en vigtig kvalitetsindikator for sundhedsvæsenets ydelser. Det er derfor vigtigt, at patienters egen vurdering og oplevelse af, hvad de anser som væsentligt i pleje og behandling, indgår i patienttilfredshedsundersøgelser.

Formål: At beskrive hjertekirurgiske patienters oplevelse af kvaliteten inden for udvalgte pleje- og behandlingsmæssige ydelser og at etablere en baseline for fortsat kvalitetsudvikling af sygeplejen i afsnittet.

Metode: Pilotstudie, tilrettelagt som en kvantitativ beskrivende spørgeskemaundersøgelse med anvendelse af "Kvalitet Ud fra Patientens Perspektiv" (KUPP). Spørgsmålene er baseret på en teoretisk model udviklet på baggrund af dybdegående patientinterviews. Modellen omfatter følgende dimensioner: 1) medicinsk-teknisk kompetence, 2) fysisk-tekniske forhold, 3) identitetsorienteret tilgang og 4) sociokulturel atmosfære. 67 pragmatisk udvalgte patienter, der havde gennemgået hjerteoperation, udfyldte og returnerede spøgeskemaet efter udskrivelse til hjemmet. På baggrund af patienternes objektive og subjektive vurdering af kvalitet blev der beregnet en kvalitetsscore for hvert spørgsmål.

Resultater: Kvalitetsscoren var bedst inden for området medicinsk-teknisk kompetence. På de fleste andre områder var den acceptabel eller god. På områderne rutiner, information, involvering, ventetid på operation og mulighed for at tale om spørgsmål vedrørende seksualitet og samliv påpegede patienterne mulighed for kvalitetsforbedringer.

Konklusion: KUPP er anvendt til at beskrive hjertekirurgiske patienters oplevelse af kvalitet inden for udvalgte pleje- og behandlingsmæssige områder og har kunnet identificere områder til prioritering for videre udvikling af sygeplejen i hjertekirurgisk afsnit.

Søgeord: Hjertekirurgisk sygepleje, patientoplevelse, KUPP, spørgeskema, kvalitetsudvikling.

Baggrund

I sundhedsvæsenet er begrebet kvalitet traditionelt blevet anskuet ud fra følgende tre perspektiver: den patient/brugeroplevede kvalitet, den sundhedsfaglige kvalitet og den organisatoriske kvalitet. Sidstnævnte indeholder de forhold i organisationen, der er forudsætningen for en samlet ydelse af høj kvalitet (1-3). I takt med, at patienternes forventninger til sundhedsvæsenet har ændret sig gennem de senere år (4), er der kommet øget fokus på at imødekomme patienternes krav. Således søgte den tidligere Amtsrådsforening at sikre kvaliteten i sundhedsvæsenets ydelser ved at udarbejde anbefalinger for patientens møde med sundhedsvæsenet. Her er de centrale temaer kommunikation, medinddragelse og kontinuitet (2,5). Lokalt er ovennævnte krav omsat til mål om høj patienttilfredshed, at patienterne har viden og stiller krav til behandlingens kvalitet, til omsorg, service, personalets kommunikationsevner og -villighed, samt til medmenneskelighed, respekt og åbenhed (6).

Kvalitet af pleje og behandling -blandt hjertekirurgiske patienter

En litteratursøgning vedrørende patienters tilfredshed med eller oplevelse af kvalitet i pleje og behandling på hjertekirurgiske afdelinger viser, at dette er sparsomt undersøgt i det hjertekirurgiske speciale, men at der er foretaget adskillige undersøgelser inden for andre specialer (7-13). I en undersøgelse af patienters tilfredshed med den kirurgiske behandling indgår hjertekirurgiske patienter udelukkende som en undergruppe (14). Et studie diskuterer, hvordan kvalitet generelt kan evalueres, og der argumenteres for at inddrage patienternes perspektiv. I samme studie konstateres det, at der i tidens løb har været to modsatrettede opfattelser af kvalitet: organisationens og patientens. Organisationens synspunkter har hidtil fået størst opmærksomhed. I de senere år ser det imidlertid ud til, at man har erkendt, at der er et stigende behov for at imødekomme patientens behov (15). Det anses derfor for væsentligt at undersøge patienters tilfredshed med sundhedsydelser, så kvalitetsudviklingen kan følges over tid (16). Det anbefales, at følgende fire dimensioner indgår i undersøgelser af patienttilfredshed:

  • Acces; patienterne har mulighed for rettidig og betalelig adgang til sundhedsvæsenet.
  • Outcome; positiv påvirkning af patienternes sundhed som resultat af den givne pleje og behandling.
  • Interaction and communication; patienterne oplever en konstant høflig og omsorgsfuld pleje.
  • Tangibles; patienten får de fysiske faciliteter, udstyr, personale og de kvalifikationer, de forventer af sundhedspersonalet, stillet til rådighed (15,16).

Litteraturen viser videre, at der, hvor patientperspektiv forekommer inden for det hjertekirurgiske speciale, har det handlet om vigtigheden af at afdække risikofaktorer i operationsforløbet (17,18), bl.a. for at kunne reducere det stigende ressourceforbrug i hospitalsvæsenet (19,20). Ligeledes vurderes nytten af at kunne sammenligne kirurgiske resultater og evalueringer af pleje- og behandlingskvalitet fra databaser mhp. at kunne forudsige mortalitet (19-22) og morbiditet i forbindelse med operation (23) samt at kunne forbedre operationsteknikker og vurdere deres effekt på fysiologiske forhold i det postoperative forløb (24). Et studie viser, at undersøgelser af risikofaktorers påvirkning af det postoperative forløb også bør omfatte andre forhold, f.eks. indlæggelsestiden i intensiv afdeling, frem for udelukkende at fokusere på 30-dages mortalitet og morbiditet (22).

Den tidligere Amtsrådsforening havde fokus på, at patienternes vurdering af pleje og behandling var en vigtig kvalitetsindikator for sundhedsvæsenets indsats, da "patienten er den eneste, der ved, hvordan mødet med sundhedsvæsenet opleves". Patienttilfredshedsundersøgelser (PTU) fremhæves som en metode til at opnå viden herom og til at udpege indsatsområder (25). Der har da også været stigende fokus på at inddrage patienternes oplevelser og erfaringer mere konsekvent i sundhedsvæsenets arbejde (3,5,16,25), hvor PTU'er er blevet gennemført hvert andet år. Disse er dog kritiseret for validitetsproblemer (26), for at være forudsigelige, og for at de oftere fokuserer på sundhedspersonalets definition af, hvad de anser for at være kvalitet (27,28), frem for på patientens egen oplevelse af, hvad der er kvalitet i pleje og behandling. Endvidere har PTU'erne været kritiseret for at mangle teoretisk fundament og empirisk afprøvning (8,27,29) samt for at fokusere på let målbare og generelle forhold (30). Den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse og Pa--tientinformantundersøgelsen fra 2002 viste, at kommunikation, information, koordination og kontinuitet i forløbene prioriteres højt af patienterne i forhold til andre temaer (25).

Siden foråret 2004 har det tidligere H:S i samarbejde med Enheden for brugerundersøgelser udsendt standardspørgeskemaer til alle patienter, der har været indlagt på somatiske afdelinger i H:S for at evaluere patienttilfredsheden. PTU'er kan medvirke til at give et generelt overbliksbillede af, hvordan patienter vurderer deres hospitalsophold. Der savnes dog viden om, hvad den enkelte patient selv anser som betydningsfuldt for at opleve kvalitet i pleje og behandling.

Litteratursøgningen afdækker samlet, at fokus i tidligere undersøgelser af kvalitet primært har ligget inden for den sundhedsfaglige og organisatoriske kvalitet. Hjertekirurgiske patienters egen vurdering og oplevelse af deres pleje og behandling er ikke undersøgt. Med baggrund i dette er denne undersøgelses formål:

  • at beskrive hjertekirurgiske patienters oplevelse af kvaliteten inden for udvalgte pleje- og behandlingsmæssige ydelser
  • at etablere en baseline for fortsat kvalitetsudvikling af sygeplejen på afsnittet.

Design, metode og dataindsamling

Undersøgelsen blev gennemført som et pilotstudie på et thoraxkirurgisk sengeafsnit på et universitetshospital. Over en periode på ni måneder fra efteråret 2005 til sommeren 2006 blev et pragmatisk udvalg (convenience sampling (31)) af indlagte patienter spurgt, om de ville deltage i undersøgelsen. Udvælgelsen foregik ved at inkludere de patienter, som det var praktisk muligt for projektlederen at kontakte blandt de mulige tilstedeværende patienter.

I undersøgelsen indgik hjertekirurgiske patienter, der havde været indlagt til operation for Coronary Artery By-pass Grafting (CABG), klapoperation eller en kombination heraf, hvis de skulle udskrives til eget hjem og ønskede at deltage. Patienter, som ikke kunne tale eller forstå dansk, som ikke skønnedes at være i stand til at udfylde spørgeskemaet, eller som havde en demens- eller psykiatrisk diagnose, blev ekskluderet.

I 2005 blev der opereret 1.247 hjertekirurgiske patienter i afdelingen, hvoraf 20 pct. var kvinder. Den samlede gennemsnitsalder for denne gruppe var 66,3 år; 65,7 år for mænd og 68,7år for kvinder. I alt indvilgede 105 patienter i at deltage, heraf indgik 53 mænd (79 pct.) og 14 kvinder (21 pct.) i undersøgelsen. Patienternes alder var fra 34-82 år, gennemsnitsalderen var 64,8 år (CI95: 62,4-67,2). 17 (25 pct.) blev indlagt akut.

Design

Undersøgelsen blev tilrettelagt som en kvantitativ beskrivende undersøgelse med anvendelse af spørgeskema. Undersøgelsen forløb over en periode på ni måneder. Patienter, der var planlagt til udskrivelse samme eller efterfølgende dag, som opfyldte inklusionskriterierne og som projektleder (førsteforfatter) kunne nå at spørge, blev spurgt, om de ønskede at deltage i undersøgelsen. Hvis patienterne accepterede at deltage, blev spørgeskemaet udleveret og gennemgået. Deltagerne blev bedt om at udfylde og returnere spørgeskemaet to uger efter hjemkomsten i en medfølgende frankeret svarkuvert. Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål om Kvalitet Ud fra Patientens Perspektiv - KUPP (27,32-34), suppleret med 11 spørgsmål af demografisk karakter og ni spørgsmål af særlig interesse for afdelingen.

KUPP - en model til forståelse af kvalitet

Spørgeskemaet KUPP er udviklet på baggrund af dybdegående kvalitative interviews om, hvad der er kvalitet i pleje og behandling set ud fra patientens synspunkt (27). Her antages det, at patienters oplevelse af kvalitet formes i et samspil mellem den eksisterende plejestruktur og patienternes normer, forventninger og erfaringer (27). Den bagvedliggende interviewundersøgelse benyttede grounded theory, og interviewene resulterede i udvikling af en teoretisk model for kvalitet i pleje og behandling.

I modellen forstås kvalitet i lyset af to forhold: organisationens ressourcer og patientens præferencer. Organisationens ressourcer består af de personrelaterede kvaliteter og de fysiske og administrative kvaliteter. Patientens præferencer indeholder et rationelt aspekt, der handler om, at patienten stræber efter en form for forudsigelighed og orden i pleje og behandling. Samtidig indgår der et menneskeligt aspekt, idet patienterne forventer, at der tages hensyn til deres unikke situation. Inden for denne ramme kan patienternes oplevelse af kvalitet ifølge modellen yderligere anskues ud fra følgende indbyrdes afhængige dimensioner: Medicinsk-teknisk kompetence, fysisk-tekniske forhold, identitetsorienteret indstilling hos personalet og sociokulturel atmosfære på afdelingen (33).

Modellen er vist i figur 1, og i det følgende gengives indholdet i modellens fire dimensioner (33):

1210-70-01-1

Medicinsk-teknisk kompetence. Når patienternes ønske om rationel pleje og behandling rettes mod de personrelaterede kvaliteter i organisationen, indeholder det, at der er kvalificeret personale med viden og dygtighed til rådighed, som man kan regne med at blive modtaget og behandlet af (33).

Fysisk-tekniske forhold. Når patienternes ønske om rationel pleje er rettet mod de fysiske og administrative kvaliteter i organisationen, indeholder det, at hospital og afdeling er indrettet med de fysisk-tekniske forhold, der er nødvendige for at foretage kvalificerede undersøgelser, behandlinger og pleje. Desuden at der er gode sanitære forhold, er rent og sikkert (33.).

Identitetsorienteret indstilling. Patienternes ønsker om menneskelighed i plejen forudsætter, at der er kvalificerede omsorgsudøvere, der besidder fornøden viden og empati til at møde patienten som en unik person. Personalet skal udvise engagement, interesse og respekt over for patienterne samt sikre, at patienterne oplever at blive inddraget i deres pleje og behandling (33).

Den socio-kulturelle atmosfære. Patienternes ønske om menneskelige fysiske og administrative omgivelser omfatter et godt og hjemligt miljø i afdelingen. Den må ikke være for institutionelt præget, og der skal være mulighed for at kunne tale uforstyrret med pårørende og sundhedspersonale. Generelt skal der være en god atmosfære, hvor patienternes ønsker går forud for personalets rutiner (33).

Spørgeskemaets udformning

I det anvendte spørgeskema er indholdet i modellen omsat til 67 udsagn, der er formuleret med patienternes egne ord. Udsagnene fremgår af tabel 1 side 72-73. Først svarer patienten på udsagn om deres reelle oplevelse i forbindelse med indlæggelsen: "Sådan er det for mig ?" (f.eks. jeg fik den hjælp, jeg havde brug for til måltiderne). Svaret afkrydses på en 4-punkts svarskala, hvor 1 svarer til "passer slet ikke" og 4 til "passer præcis". Derefter svares der på, hvilken subjektiv betydning de forskellige udsagn tillægges: "Så meget betyder det for mig ?" (f.eks. at få den nødvendige hjælp til måltiderne). Dette afkrydses også på en 4-punkts svarskala fra 1: "ingen betydning" til 4: "den største betydning". De 17 spørgsmål vedrørende opfyldelse af forventninger, selvvurderet sundhed m.m. besvares på en 5-punkts skala, f.eks. fra "meget dårlig" til "meget god".

Med henblik på at beregne en gennemsnitlig kvalitetsscore for alle deltagere kan svarene gøres op ved hjælp af følgende formel. Den tilgodeser den oplevede kvalitet, men i særdeleshed den subjektive betydning, forholdet tillægges:

Subjektiv betydningsscore x (2 x Oplevede Realitetsscore minus Subjektiv betydningsscore) (33:p 33-34).

Højeste kvalitet opnås, når en patient giver højeste point inden for begge områder. Laveste kvalitet opnås, når en patient giver laveste point på den oplevede kvalitet og højeste score på den betydning, det har for ham. Se et eksempel i boks 1. 

Boks 1. Eksempel på udregning af kvalitet med den anvendte formel

Eksemplet viser, hvordan den subjektive betydning vægtes i udregningen.

Højeste kvalitet

Hvis patienten oplever udsagnet "Sygeplejerskerne mødte mig med respekt" til at passe præcis, er den oplevede realitet = 4p.

Hvis patienten vurderer udsagnet til at være af den største betydning for vedkommende, er den subjektive betydning = 4p.

Når disse to faktorer sættes ind i formlen: Subjektiv betydningsscore x (2 x Oplevet Realitetsscore minus Subjektiv betydningsscore) giver det følgende resultat:

4 x (2 x 4 - 4) = +16, hvilket svarer til den højst opnåelige kvalitet.

Laveste kvalitet

Hvis patienten vurderer, at udsagnet "Sygeplejerskerne mødte mig med respekt" ikke har betydning for vedkommende = 1p, bliver eksemplet: 1 x (2 x 4 - 1) = + 7.

Hvis patienten vurderer, at sygeplejerskerne slet ikke mødte ham med respekt, men at dette er af største betydning for vedkommende, bliver den oplevede realitet = 1p og den subjektive betydning = 4p. Dette giver følgende score: 4 x (2 x 1 - 4) = - 8, hvilket svarer til laveste kvalitet.
 

Validering af spørgeskema

KUPP-spørgeskemaet er udviklet og valideret i Sverige, hvor det har været anvendt adskillige gange (8-11,34). Der blev indhentet tilladelse fra copyrightindehaverne til at bruge spørgeskemaet i Danmark. Før undersøgelsen kunne sættes i gang, var det nødvendigt at oversætte spørgeskemaet fra svensk til dansk. Efter oversættelsen blev det genoversat til svensk af en svensktalende fagperson. Oversætterne gennemgik herefter spørgeskemaet i fællesskab for at undgå fejloversættelse og for at sikre overensstemmelse i mening og betydning. Spørgeskemaet blev lægmandsvalideret i en pilottest med seks patienter for at sikre, at spørgsmålene var forståelige, og for at undersøge, om der blev opnået spredning i svarene.

Etiske overvejelser

Deltagerne blev orienteret mundtligt og skriftligt om formålet med undersøgelsen. De fik at vide, at deres deltagelse var frivillig, og at de til enhver tid kunne trække sig ud af undersøgelsen, uden at det ville få konsekvenser for deres fremtidige pleje og behandling. Spørgeskemaerne blev kodet med et nummer, så patienterne ikke kunne genkendes.

Analyse

Samtlige data er indtastet og opgjort i statistikprogrammet SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Version NR 15). Med henblik på at beregne den gennemsnitlige kvalitetsscore for alle patienter blev materialet herefter gjort op med brug af den tidligere nævnte formel: Subjektiv betydningsscore x (2 x Oplevede Realitetsscore - Subjektiv betydningsscore). Den gennemsnitlige kvalitetsscore (M) angives med en standarddeviation (SD) og kan variere fra -8, der er laveste score, til +16, der er højeste score. Da det er en gennemsnitlig beregning, vil 16 yderst sjældent kunne opnås. En score på 9 eller derover udtrykker en acceptabel kvalitet (33). Nominalskalerede data er behandlet ved hjælp af non-parametriske statistiske metoder. De benyttede konfidensintervaller til denne type data blev fundet ved tabelopslag (35). Ratioskalerede data er testet med F-test for fordeling. Hvis data er normalfordelt, blev der benyttet parametrisk statistik med angivelse af gennemsnit, 1 standarddeviation. Konfidensintervaller til denne type data blev beregnet af statistikprogrammet.

Resultater

Resultaterne er ranglistet (36) inden for hvert kvalitetsområde (se tabel 1). Et spørgsmål om, hvorvidt "kun relevant personale havde adgang til min journal" viste sig umuligt at besvare og er derfor udeladt af resultaterne.

Det ses af tabellen, at kvalitetsscoren på de fleste udsagn var over 9, bedst var den gennemsnitlige score inden for medicinsk-teknisk kompetence. Dog var scoren under 9 på spørgsmålet, om behandling/operation blev gennemført uden ventetid. Inden for den sociokulturelle dimension blev der scoret under 9 på et udsagn vedrørende rutiner, samt om der var et hyggeligt miljø i afdelingen. Inden for identitetsorienterede forhold blev der scoret under 9 på tre udsagn om information vedr.

  1. afdelingens rutiner,
  2. ordinerede medicin, virkning og anvendelse, samt
  3. tilfredsstillende information af sygeplejersken om, hvor jeg kunne henvende mig for at få råd (f.eks. vedr. operationssår, kost, komplikationer).

Desuden blev der scoret under 9 på tre udsagn om medinddragelse:

  1. mulighed for at diskutere og deltage i beslutninger vedrørende behandling,
  2. mulighed for at diskutere og deltage i beslutninger vedrørende personlig pleje, samt at
  3. der blev taget hensyn til viden om problemer/sygdom.

Endvidere på udsagn om

  1. mulighed for at have pårørende med til information om hverdagen efter udskrivelsen, om
  2. mulighed for at få den hjælp, der var brug for for at lære at passe på eget helbred samt
  3. om sygeplejerskernes interesse for hjemlige forhold. Den laveste score fandtes på udsagn om, hvorvidt der var mulighed for at tale med en sygeplejerske og en læge om seksualitet og samliv.

Diskussion af metode

I det år, hvor pilotundersøgelsen blev foretaget, blev der i alt opereret 1.247 hjertekirurgiske patienter i afdelingen, heraf var 20 pct. kvinder. Gennemsnitsalderen var 66,3 år. De patienter, der indgik i pilotundersøgelsen, var således repræsentative for afdelingens totale population af patienter indlagt til hjertekirurgisk indgreb, hvad angår alder og køn.

Pragmatisk udvælgelse kan bedst anvendes i pilotstudier. Generelt er pragmatisk udvælgelse (convenience sampling) af patienter til deltagelse i en undersøgelse en svagere udvælgelsesmetode end fortløbende udvælgelse. Grunden er, at forskeren kan have mulighed for at påvirke og selektere de patienter, der indgår i undersøgelsen (31).

I denne undersøgelse var formålet at beskrive hjertekirurgiske patienters oplevelse af kvaliteten inden for udvalgte pleje- og behandlingsmæssige ydelser. Disse forhold kan være påvirket af personalefremmøde, belægningsprocent, plejetyngde, personalets kompetencer etc. Derfor ville en undersøgelse, der strakte sig over et kort tidsrum, kunne give et skævt billede af de faktiske forhold. Ved pragmatisk udvælgelse er sæsonmæssige udsving sandsynligvis undgået, ligesom patienterne er blevet plejet af skiftende personale under forskellige plejemæssige belastninger. Men projektlederen inkluderede ikke alle tilgængelige patienter de dage, der blev inkluderet patienter.

Diskussion af KUPP-spørgeskemaet

KUPP-spørgeskemaet er et valideret spørgeskema, som er baseret på en teoretisk model. Denne model er bygget op på grundlag af dybdegående interviews med patienter om, hvad de oplever som kvalitet under indlæggelsen (33). Det anvendte instrument imødekommer derfor en del af den kritik, der har været rejst af tidligere spørgeskemaers manglende teoretiske fundering (8,27,29), og at de bygger på organisationens eller personalets opfattelse af kvalitet frem for på patienternes (27,28). Samtidig indeholder modellen de anbefalede fire dimensioner (15,16).

I modellen forekommer en skelnen mellem rationalitet og menneskelighed. Derved kan begreberne komme til at fremstå som hinandens modsætning, hvilket kan forekomme ulogisk og som et udtryk for reduktionisme og dualisme. Denne skelnen forekommer på baggrund af en fortolkning af de interviews, der ligger til grund for modellen. Denne artikels forfattere formoder, at rationalitet og menneskelighed på samme tid kan have betydning for patienterne, hvilket sandsynligvis er afhængigt af situationen.

Inden pilottestningen blev spørgeskemaet genoversat til originalsproget, og forskelle mellem den oprindelige og den genoversatte version blev diskuteret og rettet til af to sprog- og specialekyndige sygeplejersker. Endvidere er spørgeskemaet lægmandsvalideret inden anvendelsen i denne undersøgelse. Beregning af kvalitetsscore følger den metode, som er angivet i originaludgaven af KUPP (33).

Det må derfor antages, at besvarelserne indfanger patienternes opfattelse af kvalitet, og at de fremkomne kvalitetsscorer kan sammenlignes med de kvalitetsscorer, der er fremkommet i andre undersøgelser, hvor KUPP har været anvendt (8-13,32,34,36).

Det anvendte spørgeskema indeholdt 67 udsagn fordelt på de fire overordnede kategorier, samt tillægsspørgsmål af specifik interesse for afsnittet. Dette betød, at spørgeskemaet var ret omfattende. Anvendelsen af KUPP var behæftet med copyright, og aftalen om anvendelsen af KUPP indebar, at spørgeskemaet skulle anvendes i sin fulde længde, uden ændringer. I en fornyet undersøgelse bør muligheden for at udvælge de dimensioner i modellen, der har relevans for den lokale prioritering i kvalitetsudviklingen, medtænkes.

Diskussion af spørgeskemaers anvendelighed i tilfredshedsundersøgelser

I en sammenlignende undersøgelse af patienters og personales opfattelse af kvalitet rejses spørgsmålet, om spørgeskemaundersøgelser kan tegne et for optimistisk billede af patienternes mening, så man ikke får identificeret områder med kvalitetsbrist (37).

Det anvendte spørgeskema skulle netop tilgodese patienternes perspektiv på kvalitet.

Ved anvendelse af spørgeskema kan forskellige forhold påvirke resultatet, f.eks. hvornår patienterne spørges, deres alder, køn, om der er tale om elektiv eller akut indlæggelse samt sygdommens alvor (30).

Der kan ses positiv påvirkning, når spørgeskemaet, som det er tilfældet i denne undersøgelse, udleveres ved udskrivelsen. Det blev dog understreget i den mundtlige information til patienterne, at de først skulle udfylde skemaet, når de havde været hjemme i mindst en uge, så de kunne "prøve, hvordan det gik"? Dette skulle medføre, at den positive påvirkning mindskedes (30). En stor andel af elektive mandlige patienter kan medvirke til et positivt resultat, idet ældre og mænd ofte vurderer mere positivt end yngre og kvinder (30,36).

Endelig er patienter med livstruende sygdom generelt mere tilfredse end patienter med mindre alvorlige sygdomme (30). Hjertekirurgiske patienter oplever deres operation som alvorlig og livstruende (38), og flere af de undersøgte patienter udtrykte taknemmelighed over at have overlevet operationen.

Diskussion af resultater

KUPP er udviklet til at vurdere både behandlings- og plejemæssige aspekter. Formålet med denne undersøgelse var bl.a. at etablere en baseline for fortsat kvalitetsudvikling af sygeplejen på afsnittet. I det følgende diskuteres derfor primært resultater, der har betydning for den videre udvikling af sygeplejen i afsnittet. Disse resultater er på en temadag forelagt og diskuteret med afdelingens sygeplejersker samt de sygeplejefaglige ledere. De områder, der skønnes vigtige og i sammenhæng med den øvrige udvikling i afsnittet, er herefter udvalgt til nærmere bearbejdning.

KUPP-undersøgelsen afdækker, at de adspurgte patienter på hjertekirurgisk afdeling har oplevet et højt kvalitetsniveau. På de fleste områder var scoren 9 eller derover, hvilket i denne undersøgelse udtrykker acceptabel eller god kvalitet. Trods en god score er det væsentligt ikke at slå sig til tåls med den gode kvalitet, men i hvert tilfælde vurdere scoren i forhold til lokale kvalitetskrav.

KUPP-undersøgelsen viser også, at patienterne oplever, at der er mulighed for at forbedre kvaliteten af sygeplejen inden for følgende områder: Information og mulighed for at have pårørende med til information, medinddragelse i beslutninger vedrørende behandling og personlig pleje, sygeplejerskernes interesse for patienternes hjemlige forhold samt ventetid på operation/behandling. I relation til ønsket om et sundhedsvæsen, der fremtræder mere menneskeligt og imødekommende (4,5), er resultaterne vedrørende en identitetsorienteret tilgang i sygeplejen inddraget og prioriteret i den fremtidige udvikling af sygeplejen i afsnittet.

I kvalitetspolitik lægges der vægt på sikkerhed og høj faglig kompetence. Derfor er resultaterne inden for medicinsk-teknisk kompetence, der bl.a. omhandler fysisk pleje, herunder smertelindring og personlig hygiejne, også interessante for den videre udvikling af kvaliteten i den specielle og den grundlæggende sygepleje i afsnittet.

Diskussion af resultater i forhold til andre undersøgelser

Denne undersøgelse er et pilotstudie, og resultaterne kan derfor ikke generaliseres. For at validere resultaterne diskuteres de i det følgende i forhold til det, andre undersøgelser har vist inden for tilsvarende områder.

KUPP viser, at patienterne lægger vægt på information, og afdelingen scorer højt på de fleste spørgsmål vedrørende information. Der er dog mulighed for forbedring på visse områder. Disse resultater er i tråd med en oversigtsartikel om kommunikation i sundhedsvæsenet (39), hvor man finder, at mangelfuld information, manglende omsorg og lydhørhed samt mangel på respekt og medinddragelse er de hyppigst rapporterede kommunikationsproblemer i sundhedsvæsenet. Samtidig er det de områder, som patienterne prioriterer højest. Betydningen af at føle sig hørt og respekteret genfindes i andre resultater om, at venlighed/omsorg/empati fra sundhedspersonalet har højeste prioritet hos patienterne (37).

Personalets mangel på respekt og medinddragelse hænger nøje sammen med manglende lydhørhed. I tidligere nævnte oversigtsartikel (39) oplevede 18 pct. af patienterne, at der blev talt hen over hovedet på dem, og 25 pct. oplevede, at deres pårørende ikke blev inddraget i planlægning af forløbet. God information er derfor vigtig, og ventetid kan bedre tolereres, når patienter forud får information om, at det kan tage tid (7).

I udsagnet "sygeplejerskerne udviste interesse for hjemlige forhold", scoredes under 9. Andre undersøgelser finder tilsvarende, at patienterne vurderer det væsentligt, at personalet er venligt, interesserer sig for og tager sig af patienten (29).

Et væsentligt punkt under medicinsk-teknisk kompetence er udsagnet: "Gennemført operation/behandling uden ventetid," hvor scoren er under 9. 96,5 pct. af patienterne i KUPP-undersøgelsen oplyser, at det har meget stor eller stor betydning for dem. Hjerteoperation opleves som en trussel på livet, og ventetiden skaber frygt og angst hos patienterne (40). Hvis operationen udsættes, kan det have meget stor og negativ indflydelse på patienternes oplevelse og efterforløb i form af angst og skuffelse, der kan føre til depression (41).

Konklusion

Undersøgelsen, der er et pilotstudie, har vist, at spørgeskemaet KUPP kan anvendes til at beskrive hjertekirurgiske patienters oplevelse af kvalitet inden for udvalgte pleje- og behandlingsmæssige områder. Resultaterne kan anvendes til at identificere og prioritere de indsatsområder, hvor der efter patienternes mening er mulighed for at forbedre den sygeplejefaglige kvalitet for hjertekirurgiske patienter i Danmark.

Ligeledes kan metoden bidrage til at skabe et udgangspunkt (baseline) for den fortsatte kvalitetsudvikling af sygeplejen på hjertekirurgiske sengeafsnit. En fornyet undersøgelse af udvalgte områder i KUPP kan vise, om kvaliteten på de prioriterede områder bliver forbedret.

Helle Greve er ansat som klinisk sygeplejespecialist på Thoraxkirurgisk afdeling 3153-4, Hjertecentret, Rigshospitalet. Preben Ulrich Pedersen er lektor på Institut for Folkesundhed. Afdeling for Sygeplejevidenskab,Aarhus Universitet.

1210-72-01-11210-73-01-1  

Litteratur

  1. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I (red.) Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Munksgaard 2001, København.
  2. Kvalitetsstrategi for Region Hovedstaden 2007-2009. Vedtaget januar 2007. 
  3. Kvalitetsplan 2009-2011. Datadrevet ledelse. Implementering. Dokumentstyring. Rigshospitalet. Kvalitetssekretariatet. Afsnit 3354. Region H.
  4. Mandag Morgen Strategisk Forum (1999). Når patienten vågner - et debatoplæg om det 21. århundredes patientkultur. Huset Mandag Morgen.
  5. Amtsrådsforeningen m.fl. Patientens møde med sundhedsvæsenet. De mellemmenneskelige relationer - anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Kvalitetsafdelingen, Århus Amt. Juni 2003.
  6. Hjertecentrets ledende sygeplejersker: Visioner, mål og strategier for sygeplejen i Hjertecentret. Hjertecentret. Rigshospitalet 2004.
  7. Jennings BM, Heiner SL, Loan LA. What Really Matters to Healthcare Consumers. JONA 2005; 35 (4):173-80.
  8. Larsson G, Larsson BW, Munck IME. Refinement of the Questionnaire ?Quality of Care from the Patient's Perspective" using Structural Equation Modelling. Scand J Caring Sci 1998; 12:111-8.
  9. Larsson BW, Larsson G. Patients' views on quality of care: Do they merely reflect their coherence" Jour Adv Nurs. 1999; 30(1):33-9.
  10. Larsson BW, Larsson G, Carlsson SR. Advanced home care: patients' opinion on quality compared with those of family members. Journal of Clinical Nursing 2004;13:226-33.
  11. Larsson BW, Bergström K. Adolescents' perception of the quality of orthodontic treatment. Scand. J Caring Sci 2005;19:95-101.
  12. Hanberger L, Ludvigsson J, Nordfelt S. Quality of care from the patient's perspective in pediatric diabetes care. Diabetes Research and Clinical Practice 2006; 72:197-205.
  13. Ehnfors M, Söderström A. Patienters tillfredsställelse med vård och omvårdnad. Vård i Norden 1995;15(1):19-29.
  14. Sørlie T, Sexton H, Busund R, Sørlie D. Predictors of satisfaction with surgical treatment. International journal for Quality in Health Care 2000; 12(1): 31-40.
  15. Ward KF, Rolland E, Patterson RA. Improving Outpatient Health Care Quality: Understanding the Quality Dimensions. Health Care Manage Rev 2005, 30(4):361-71.
  16. Denton TA, Matloff JM. Optimizing Cardiothoracic Surgery Information for Managed Care Environment. Ann Thorac Surg 1995; 60:1522-5.
  17. Cohn LH, Rosborough D, Fernandez J. Reducing Costs and Length of Stay and Improving Efficiency and Quality of Care in Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg. 1997 Dec; 64 (6suppl): 58-60.
  18. Kurki TS. Prediction of Outcome in Cardiac Surgery. The Mountsinai Journal of Medicine 2002; 69(1&2):68-72.
  19. Vanagas G. Risk factors affecting hospital ressource use in cardiac surgery. Medicina (Kaunas) 2004;40(1): 27-32.
  20. Grover FL et al. A Decade's Experience With Quality Improvement in Cardiac Surgery Using Veterans Affairs and Society of Thoracic Surgeons National Databases. Annals of Surgery 2001;234(4);464-74.
  21. Vorstand und Arbeitsgemeinschaft Angeborene Herzfehler und Kinderherzchirurgie Der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und GefäßChirurgie. Struktur chirurgischer Einheiten zur Behandlung angeborener Herzfehler. Torac. Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 54:73-7.
  22. van Caenegem O, Jacquet LM, Goenen M. Outcome of Cardiac Surgery Patients with Complicated Intensive Care Unit Stay. Curr Opin Crit Care. 2002 Oct; 8(5):404-10.
  23. Di Sesa VJ et al. Contemporary Impact of State Certificate-of-Need regulations for Cardiac Surgery: an Analysis using the Thoracic Surgeons' National Cardiac Surgery Database. Circulation 2006 Nov; 114 (20): 2122-9.
  24. Sirio CA, Martich D. Who Goes to the ICU Postoperatively" Chest 1999; 115 (5):suppl.2. 125-9.
  25. Freil M, Lorentzen J, Rasmussen L, Gut R, Knudsen JL. Patientoplevet kvalitet belyst ved to nationale undersøgelser. Ugeskr Læger 2005; 167(46):4375-9.
  26. Endahl LA, Utzon J. Fører offentliggørelse af kvalitetsmålinger i sundhedsvæsenet til bedre kvalitet" Ugeskr Læger 2002;164(38):4380-5.
  27. Wilde B, Starrin B, Larsson G, Larsson M. Quality of Care from a Patient Perspective. A Grounded Theory Study. Scand J Caring Sci 1993;7:113-20.
  28. Timm H. Patienten i centrum - brugerundersøgelse, lægperspektiver og kvalitetsudvikling, DSI-rapport 97.06. Institut for Sundhedsvæsen 1997.
  29. Larrabee JH, Bolden LV. Deßurs Care Qual 2001;16(1):34-60.
  30. Freil M, Knudsen JL. Kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. Patienters oplevelse af sygehusenes kvalitet. Ugeskr Læger 2004;166(19):1796-8.
  31. Polit D, Beck C. Essentials of nursing research: methods, appraisal and utilization. Philadelphia Lippincot Williams and Wilkins, 6.ed. 2005.
  32. Wilde B, Larsson G, Larsson M, Starrin B. Quality of Care. Development of a Patient-Centred Questionnaire based on a Grounded Theory Model. Scand J Caring Sci 1994;(8):39-40.
  33. Larsson BW, Larsson G, Larsson M, Starrin B. Patienten värderer vården. KUPP-boken. Vägledning till frågeformuläret KUPP, Kvalitet ur Patientens Perspektiv. Vårdförbundet. 3. reviderade upplagen. Stockholm 1998.
  34. Larsson BW, Larsson G. (2002). Development of a short form of the Quality from the Patients' Perspective (QPP) questionnaire. Journal of Clinical Nursing 2002;(11):681-7.
  35. Introduction to Statistics, Stastistical Tables, Mathematical Formulae. Ciba-Geigy Limited, Basel. 1982.
  36. Bengtsson G, Larsson BW, Udén G. Resultatindikatorer att utvärdera, från patientens perspektiv. Vård i Norden 1998; (18)4:9-14.
  37. Fottler MD, Dickson D, Ford RC, Bradley K, Johnson L. Comparing hospital staff and patient perceptions of customer service: a pilot study utilizing survey and focus group data. Health Services Management Research 2006;19:52-66.
  38. Karlsson A-K, Johansson M, Lidell E. Fragility - the price of a renewed life. Patients' experiences of open heart surgery. Europ Jour Cardiovasc Nurs 2005; (4): 290-7.
  39. Ammentorp J, Mainz J og Sabroe S. Kommunikation i sundhedsvæsenet med fokus på den patientoplevede kvalitet hos voksne og børn/unge. Ugeskr Læger 2006; 168(40):3437-42.
  40. Koivula M et al. Fear and in-hospital support for coronary artery bypass grafting patients on the day before surgery. International Journal of Nursing Studies 2002; 39:415-27.
  41. Ivarsson B, Larsson S, Sjöberg T. Postponed or cancelled heart operations from the patient's perspective. J Nurs Manag. 2004 Jan; 12(1):28-36. 
ENGLISH ABSTRACT

Greve H, Pedersen PU. Patients' Perception of Care and Treatment in Relation to Cardiac Surgery. Quality from the Patient's Perspective - QPP. A Pilot-study. Sygeplejersken 2010;(12):68-77.

Background: Patients' judgement of quality of treatment and care has become an important component of healthcare evaluations of quality improvement, and caregivers need to focus on patients' individual wishes and needs.

Aim of the study: To describe patients' perceptions of the quality of care in certain areas of care and treatment, and to identify areas for further development of nursing quality.

Method: A pilot-study, designed as a quantitative descriptive study by use of the questionnaire Quality from a Patient Perspective (QPP). QPP is based on a theoretical model, generated from in-depth interviews with hospitalized patients. The model includes the following dimensions: medical-technical competence, physical-technical conditions, identity-orientated approach in care and socio-cultural atmosphere in the ward. A convenience sample of 67 patients who had had heart-surgery filled in and returned the questionnaire after discharge from hospital. The quality score was calculated, considering the experienced quality of care and treatment, and its subjective importance.

Results: In most areas the scores expressed acceptable or good quality. The patients pointed out following areas for further development of the quality of care: routines, information, involvement, waiting time, possibility to discuss matters of intimacy or marital relations.

Conclusion: QPP has been used to describe patients' perception of quality in certain areas of care and treat-ment, and to form a basis for identifying and giving priority to areas for further development of the quality of care and treatment in heart-surgery wards.

Key Words: heart surgery care, patients' experience, QPP, questionnaire, quality development.

Emneord: 
Behandling
Hjerte- og karsygdom
Kvalitet
Patient
Spørgeskema