Akutuddannelse på eget initiativ

Selvbestaltet. De har travlt på den akutte modtageafdeling, AMA, på Kolding Sygehus. Så travlt, at de ikke har tid til at vente på, at politikere og Sundhedsstyrelsen bliver enige om at etablere en national uddannelse for akutsygeplejersker. Som det første sted i landet har de for længst skabt deres egen akutuddannelse.

SY-2010-13-30a
Der samarbejdes intenst på AMA i Kolding. En analyse har vist, at man kan spare 50 procent af tiden ved  indlæggelsesproceduren, hvis lægen og sygeplejersken modtager patienten i fællesskab. Foto: Nils Lund Pedersen

Det er ikke noget, patienterne umiddelbart lægger mærke til. De bliver modtaget og behandlet som altid.

Men under overfladen fungerer AMA, Akut Modtageafdeling, på Kolding Sygehus som et arbejdende eksperimentarium, hvor fagidentiteter og afdelingskulturer er slået sammen. AMA bliver om ca. fem år til FAM - en fælles akutmodtagelse med deltagelse af læger og sygeplejersker fra alle specialer - og man er så småt begyndt at øve sig på den nye virkelighed.

Afdelingens sygeplejersker står i orkanens øje, hvor det handler om liv og død og ikke mindst om at træffe den rigtige beslutning.I princippet er det ganske vist lægen, der har det sidste ord. Lægen iværksætter og ordinerer behandling. I praksis går akutsygeplejersken i gang, fra det øjeblik hun ser patienten første gang. Og i praksis vil sygeplejersken ofte være den mest erfarne af de to faggrupper ved det første møde med patienten.

Uerfarne læger kræver fleksibilitet

Der er stor udskiftning blandt de yngre læger. De er typisk kun på AMA i et halvt år som led i deres KBU-forløb (klinisk basisuddannelse på et år, som alle nyuddannede læger skal igennem). Det stiller store krav til sygeplejerskerne, som ikke kan lade sig begrænse af stive faggrænser i en hektisk hverdag, hvor de selv står i front. Derfor benytter man sig på AMA i stor stil af muligheden for delegeret ret, hvilket i korthed går ud på, at den stedlige overlæge kan oplære sygeplejersker i bestemte opgaver og siden uddelegere retten til at udøve disse. Det betyder, at AMA's sygeplejersker bl.a. både lægger venflon og kateter. De har ligeledes lov til at engangsordinere forskellige typer medicin som smertestillende, morfika, kvalmestillende, astmamedicin m.m.

SY-2010-13-30cHvis vi skal løfte os fra det niveau, vi er på nu, kræver det undervisning og opkvalificering af personalet,” siger ledende overlæge Christian Backer Mogensen, som på eget initiativ har etableret et ottedages mini-akutkursus til alle
AMA’s sygeplejersker.

Obligatorisk ottedageskursus

"Professionalismen omkring den første time er afgørende for patientens øvrige ophold på sygehuset. Patienten skal føle sig i kompetente hænder, og akutsygeplejersken skal føle sig sikker på, hvad hun skal gøre, fra det sekund hun har patienten i hænderne," fortæller ledende overlæge Christian Backer Mogensen. Han har på eget initiativ etableret et ottedages mini-akutkursus, som alle AMA's sygeplejersker skal igennem.

"Der eksisterer ikke en formel uddannelse som akutsygeplejerske. Men hvis vi skal løfte os fra det niveau, vi er på nu, kræver det undervisning og opkvalificering af personalet. Formålet med at etablere en fælles akutmodtagelse er at bedre overlevelsen. Her på Kolding Sygehus har vi det overordnede mål at reducere dødeligheden med 15 pct. Derfor skal vi være eksperter i det akutte, og det bliver vi kun, hvis vi løbende opdaterer medarbejdernes viden og kompetencer. Vi arbejder konstant på at systematisere patientens vej gennem systemet. P.t. udskrives 70 pct. af patienterne til eget hjem inden for 48 timer," siger Christian Backer Mogensen.

Alle sygeplejersker på AMA skal til en praktisk og en teoretisk eksamen. Det er en forudsætning for at arbejde på afdelingen, at de består.

De elementære traumeparametre skal sidde på rygmarven, siger Christian Backer Mogensen, som lærer sygeplejerskerne nogle nemme huskeregler til det første møde med patienten. "Følgende fem ting skal "sidde" på venstre hånds fingre. Nemlig: hvem, hvad, hvor, hvordan og hvor længe" På samme måde skal de bruge højre hånds fem fingre til at huske de fem vitalparametre, som altid skal tjekkes. Nemlig: puls, blodtryk, respirationsfrekvens, saturation og temperatur.

Først læge når sygeplejerske kalder

Foreløbig har ca. halvdelen af afdelingens sygeplejersker taget mini-akutkurset.

En del af afdelingens sygeplejersker har desuden taget det store akutkursus på diplomuddannelsen for sygeplejersker på University College Syddanmark.

"Der er mange faldgruber, når man står over for en ukendt patient og alene skal tolke på symptomer. Akutsygeplejersken skal lynhurtigt kunne vurdere, om patienten er alvorligt syg, og handle på det. Det er dét, vi uddanner dem til. Lægen kommer ikke, før sygeplejersken kalder. Den måde, hun fortæller patientens historie på, er afgørende for, hvor hurtigt lægen kommer. Her er et stort patientflow, vi er nødt til at uddelegere, så de ikke skal spørge lægerne hver gang," fortæller AMA's ledende overlæge, som på et tidligt tidspunkt erkendte behovet for at efteruddanne afdelingens sygeplejersker. "Her i Kolding har vi været de første i landet til at sige, at der er behov for en formel uddannelse, der dækker akutsygeplejen. Vi har lagt os i førertrøjen og har som mål at holde drivet og hele tiden blive bedre," fortæller Christian Backer Mogensen og tilføjer:

"AMA's akutuddannelse kører alene over afdelingens driftsbudget. "Det betyder, at kollegerne må løbe hurtigere, når andre er på kursus. Men det fungerer, fordi alle er interesserede i at få højnet vores kompetenceniveau."

Fælles akutmodtagelse forude

På fremtidens FAM i Kolding, den store fælles akutmodtagelse med plads til 120 patienter i døgnet, som åbner i 2014, vil der kun være én indgang til sygehuset.

I dag har patienterne allerede en forhåndsdiagnose, når de ankommer til AMA i Kolding. De indlæggende læger melder deres patienter til diverse specialer som ortopædkirurgisk, organkirurgisk, kardiologisk etc.

SY-2010-13-30b”Vi skal væk fra tunnelsynet og den traditionelle sygehusopdeling med skadestue, medicinsk visitationsafdeling, kirurgisk visitationsafdeling og neurologisk visitationsafdeliing og se på patienten med de brede briller på. En forhåndsdiagnose kan stjæle opmærskomheden fra, hvad patienten i virkeligheden fejler, og betyde spild af kostbar tid,” siger oversygeplejerske på
AMA i Kolding, Helle Madsen.

Én indgang til sygehuset

Men på fremtidens FAM, den store fælles akutmodtagelse med plads til 120 patienter i døgnet, som åbner i Kolding i 2014, vil der kun være én indgang til sygehuset. Alle patienter indlægges via FAM, og patienten vil alene blive vurderet på baggrund af sine aktuelle symptomer, forklarer oversygeplejerske på AMA, Helle Madsen.

Patienten vil blive mødt af en kompetenceklynge bemandet med specialister. Det er i FAM, den primære diagnose stilles, og her at valget af førstebehandling træffes. Fra FAM sendes patienterne videre til hospitalets øvrige afdelinger.

"Vi skal væk fra tunnelsynet og den traditionelle sygehusopdeling med skadestue, medicinsk visitationsafdeling, kirurgisk visitationsafdeling og neurologisk visitationsafdeling og se på patienten med de brede briller på. En forhåndsdiagnose kan stjæle opmærksomheden fra, hvad patienten i virkeligheden fejler, og betyde spild af kostbar tid. Det kan godt være, egen læge har indlagt patienten til observation for galdesten, men hvad oplever patienten selv? Hvordan har patienten det egentlig? Måske skyldes mavesmerterne noget langt alvorligere som f.eks. en aorta-aneurisme?"

Ifølge Helle Madsen er der tale om et paradigmeskift.

"Sundhedsvæsnet er pr. tradition bygget op omkring en søjletankegang, hvor hver søjle har udgjort et speciale med sin helt egen kultur og selvforståelse. Vi skal lære at tænke horisontalt frem for vertikalt."

Tæt på skadestuen

Om et halvt års tid bytter AMA lokaler med den organkirurgiske afdeling, så man på den måde kommer til at ligge dør om dør med skadestuen. Og øver sig i at arbejde sammen.

"Vi udvikler FAM-konceptet i mindre version på vej mod den store færdige FAM. Det gør vi for at være ordentligt forberedt, så vi kan sikre os, at patienterne får den rigtige behandling fra dag ét. I første omgang starter vi op med at have fælles triageringszone med skadestuen. Samtlige AMA's sygeplejersker er uddannet i triage (prioritering af patienter efter sygdommens alvorsgrad).

Rollemodel med eget værdisæt

Kolding Sygehus var et af de første sygehuse i Danmark, som fulgte op på Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 2007 om at samle det akutte beredskab. AMA så allerede dagens lys i august 2008 i forbindelse med, at sygehusets medicinske visitationsafsnit blev nedlagt. Mange har siden skelet til Kolding, som ofte får besøg fra landets øvrige sygehuse. Ikke mindst fra sygehuse uden for Region Syddanmark.

Sygeplejerskegruppen på AMA i Kolding har fra første færd udviklet sit eget værdisæt, der omfatter bl.a. ledelse, organisation, patienttilgang, uddannelse, efteruddannelse og samarbejde med læger og andre sundhedspersoner.

Afdelingen har tilknyttet egne bioanalytikere, der har været med til at udvikle arbejdsgangen omkring patienterne. Desuden har AMA sine egne kliniske farmaceuter, der superviserer læger og sygeplejersker for at undgå medicineringsfejl.

Brug for ny fagidentitet

Modsat mange andre steder er AMA's 24 yngre læger ikke længere ansat på specialafdelingerne, men i stedet ansat direkte på AMA.

"De yngre læger elsker det, de kommer aldrig til at gå alene her. Mange går i uklassificerede stillinger, fordi de gerne vil lære det akutte," fortæller oversygeplejerske Helle Madsen.

Over hele landet er sygehusene i disse år på vej mod de fælles akutmodtagelser, hvor akutsygeplejersken skal stå i spidsen med sit kliniske blik. Alligevel eksisterer titlen akutsygeplejerske endnu ikke formelt, og det bekymrer Helle Madsen.

"Vi har brug for en helt ny fagidentitet og en formel uddannelse til at varetage den funktion, det er at være helt i front. Mens sygeplejen generelt bliver mere og mere subspecialiseret, er FAM et skridt i den anden retning - mod større generelle kompetencer, og det kræver nytænkning mht. jobbets indhold."

Akutsygeplejersken behøver ikke højteknologisk udstyr af betydning, men har i højere grad brug for kliniske kompetencer.

"Kun tre pct. af indlæggelserne på akutmodtagelsen handler om blå blink og hjertestop. 97 pct. er uafklarede medicinske lidelser og brækkede ben. Jobbet er lidt af en detektivopgave. Jeg føler mig som en Sherlock Holmes, hver gang jeg åbner døren til akutstuen med en nyankommen patient."

Læs også "Hun har procedurerene på rygmarven" og"Akut sygepleje kræver fælles standard"

HVEM ER FAM?

En fælles akutmodtagelse samler skadestue og tidligere enkeltafdelingers modtagelser i én fælles lokalitet. Der vil således kun være én indgang til sygehuset i tilfælde af akut sygdom/skade.

Grundlaget for sygehusenes fremtidige akutte beredskab er fastlagt i Sundhedsstyrelsens rapport "Styrket akutberedskab" fra 2007. Heraf fremgår bl.a., at der skal ske en samling af antallet af akutmodtagelser på sygehusene til omtrent det halve. Samtidig skal det præhospitale beredskab styrkes.

AMA - AKUT MODTAGE AFDELING - I KOLDING

En forløbsleder (sygeplejerske) koordinerer modtagelsen af patienter døgnet rundt. Patienterne indlægges enten via vagtlæge eller egen læge og bringes til sygehuset i akutbil eller ambulance. Forløbslederen afgør, hvilket speciale patienten skal meldes i, og om AMA har kapacitet/ekspertise til at tage sig af patienten, eller om patienten skal sendes videre til et andet sygehus.

AMA har 42 sygeplejersker, 24 yngre læger og tre speciallæger. Afdelingen er til enhver tid bemandet med to akutmodtagere (sygeplejersker), som skal tage sig af det første møde med de akutte patienter.

AMA har fem modtagestuer til akutte patienter og to stationære stuer, hvor patienterne anbringes, når deres tilstand er stabiliseret.

AMA-lægerne er ansat direkte på afdelingen, mens læger fra sygehusets øvrige specialer tilkaldes efter behov. På AMA behandler man en bred vifte af patienter inden for specialerne intern medicin, organkirurgi, ortopædkirurgi, karkirurgi og kardiologi. Desuden tager man sig af børn over to år.

ARBEJDSGANG PÅ AMA 
  1. AMA-sygeplejersken modtager patienten
  2. AMA-læge optager journal
  3. En læge fra det speciale, patienten i første omgang er meldt til, tilser patienten. Hvis førstehåndsdiagnosen har været korrekt, kan behandling påbegyndes. Hvis ikke, må patienten lynhurtigt omdirigeres til det rigtige speciale.
AKUTSYGEPLEJENS ABCDE

Akutsygeplejersken kan sin ABCDE. Alle akutte patienter skal have tjekket følgende parametre:

A = airway (luftvejene skal være frie)

B = breathing (vejrtrækning)

C = circulation (blodtryk og puls)

D = disability (indre eller ydre skader)

E = exposure/environment (forgiftning, forurening).

Emneord: 
Akutsygepleje