Kontaktsygeplejersker giver bedre kvalitet i sygeplejen

Foto: Simon Klein-Knudsen

I Danmark har organiseringen i sundhedsvæsenet ændret sig hen imod kontaktpersonordningen. Antallet af evalueringer er endnu få, og der har været fokus på sygeplejerskernes erfaringer og eventuelle modstand mod ordningen (1).

Der har hidtil ikke været anlagt et patientperspektiv, hvilket er baggrunden for, at vi i denne undersøgelse fokuserer på, i hvilken grad patienter, der får tildelt en kontaktperson, her eksemplificeret ved en sygeplejerske, får opfyldt deres behov for vejledning og praktisk hjælp under hospitalsindlæggelse.

Vi har undersøgt dette ved at spørge patienterne direkte, om de oplever, at de bliver hjulpet med basale plejeopgaver under indlæggelsen. Hvis patienterne har behov for pleje, skal disse opfyldes, for at sygeplejen har sin berettigelse.

Formålet med studiet er derfor at undersøge, om kontaktpersonordningen med en sygeplejerske har den effekt, at patienterne får opfyldt deres behov for sygepleje. Ligeledes at undersøge, hvilke faktorer der har indflydelse på, om patienter får tildelt en kontaktperson.

Nyere viden om kontaktpersonordningen

Jonasson afdækker i en nyere dansk undersøgelse (2) håndteringen af kontaktpersonordningen ved hospitaler i Region Midtjylland. Hun undersøger sundhedspersonalets oplevelse med kontaktpersonordningen og finder en modstand mod den. Jonasson konkluderer, at udfordringen er at skabe gode patientforløb og på den måde bidrage til at udvikle et "patienternes forløb". Kontaktpersonordningen skal give mening både for patient og sundhedspersonale (2).

Begrebet kontaktperson er hentet fra "Primary Nursing" eller "Case Management by Nurses", som er udviklet i USA. Ideologien er en helhedssygepleje, hvor én sygeplejerske påtager sig ansvaret for en mindre gruppe patienter over tid (1). I en dansk artikel fra 2006 benævner Andersen det "en tovholder" (3) og gør opmærksom på en opgørelse, der viser, at der stadig er mange patienter uden kontaktperson. Indikatoren, der blev målt på, var, om der blev påsat label med navn på kontaktperson i journalen. I psykiatrien fik de ordningen til at fungere, men inden for somatikken var det knap 60 pct. af patienterne, der fik tildelt en kontaktperson (3).

Kontaktpersonens opgaver er at være med til at forbedre kommunikationen med patienten, sikre kontinuitet i forløbet og give patienten en større tryghed i et stort og ofte uoverskueligt sundhedsvæsen (4), og hvis patienter skal opleve at have en kontaktperson, forventes det, at de har en indlæggelses- og udskrivningssamtale.

Ifølge sundhedsloven er hospitalerne fra 2009 forpligtede til at tilbyde fast kontaktperson gennem patientens behandlingsforløb, hvis behandlingen strækker sig over mere end et døgn (5). Jonasson fastslår i sin rapport, at: "Der er enighed om, at der for indlagte og kroniske patienter skal tilknyttes faste navngivne kontaktpersoner til patientens forløb gennem sygehusene for dermed at øge kvalitet, sammenhæng og tryghed"(2).

Forskning evaluerer effekten af kontaktpersonen og har en tendens til at fokusere på den information, patienterne modtager, og deres tilfredshed med den. Resultater fra den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser (6) viste, at 28 pct. oplevede ikke at få tildelt en kontaktperson. Det vidner om, at der er plads til forbedringer i plejen. Disse undersøgelser besvarer kun patienternes vurdering af generelle spørgsmål om tilfredshed med indlæggelsesforløbet, men ikke om patienterne i realiteten får opfyldt deres behov for sygepleje.

Patienternes vurdering i fokus

I indeværende undersøgelse er der spurgt til patienternes oplevelse af at have en kontaktperson. Det er således patientens vurdering af, hvad begrebet kontaktperson indeholder, der er i fokus. Spørgsmålene lød: "Oplevede du, at der var en læge eller sygeplejerske, der havde særligt ansvar for din behandling, mens du var indlagt""

Og i forhold til indlæggelses- og udskrivningssamtaler er spurgt: "Havde du en samtale med en sygeplejerske i forbindelse med din indlæggelse?" og "havde du en afsluttende samtale med en sygeplejerske, inden du blev udskrevet?"

Gruppen af kolorektale cancerpatienter i indeværende studie er valgt, fordi antallet af kolorektal cancer er stigende i Danmark (7). Patienterne er ældre end baggrundsbefolkningen og har andre konkurrerende sygdomme og gennemgår ofte et kompliceret patientforløb. Patienterne har derfor mange plejebehov, og indlæggelsesforløbet strækker sig oftest over flere dage.

Design, metode og datamateriale

Designet er et kvantitativt studie, hvor der blev foretaget statistiske analyser på data indsamlet ved et selv-administreret spørgeskema på 50 spørgsmål.

Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål om demografiske faktorer, patienters selvrapporterede oplevelser ved at have en kontaktperson, og om patienterne havde indlæggelses- og udskrivningssamtaler med en sygeplejerske. Der blev undersøgt forskellige områder inden for sygepleje, såsom om patienter modtog vejledning eller praktisk hjælp vedrørende kost og fysisk aktivitet, hvis de oplevede, at de havde et behov. Når et spørgsmål involverede patienters behov, blev yderligere to spørgsmål stillet: Et, der omhandlede patienters vurdering af behovet, og et, der spurgte til opfyldelsen af behovet. F.eks. stillede vi spørgsmålet: Havde du behov for vejledning om, hvilken kost du skulle spise, mens du var indlagt" Derefter fulgte tre svarmuligheder: ?1) Ja, og jeg fik vejledning", ?2) Ja, men jeg fik ikke vejledning", ?3) Nej". Vi spurgte så til: I hvilken grad kunne du bruge vejledningen"

Perioden, der blev spurgt til, var fra symptomdebut til patienternes udskrivelse.

Spørgeskemaet blev valideret i et pilotstudie, hvor otte patienter udfyldte skemaet og deltog i et interview for at sikre den interne validitet.

I alt 400 patienter modtog spørgeskemaet, 184 kvinder (46 pct.) og 216 mænd (54 pct.). Af disse udfyldte i alt 317 patienter skemaet, hvilket gav en svarprocent på 79.

Spørgeskemaet blev sendt til patienter med kolorektal cancerdiagnose, kriterierne C18-C21 (ICD-10). Patienter, der havde været indlagt på følgende hospitaler i Danmark, indgik i undersøgelsen: Glostrup Universitetshospital, Herlev Universitetshospital, Rigshospitalet, Amager Hospital, Roskilde Sygehus, Bornholms Hospital, Sygehus Sønderjylland Sønderborg, Storstrømmens Sygehus Næstved, Sygehus Lillebælt Kolding, Regionshospitalet Herning, Regionshospitalet Holstebro, Århus Universitetshospital og Regionshospitalet Viborg.

Studiet blev godkendt af den Regionale Etiske Komité (KA-20060061) og via Datatilsynet (J. nr. 2006-41-6422).

Resultater

Forskel på mænd og kvinder
Undersøgelsen viste, at signifikant flere mænd (73 pct.) end kvinder (55 pct.) oplevede at have en kontaktperson, der enten var sygeplejerske eller læge. Signifikant flere mænd (83 pct.) end kvinder (68 pct.) oplevede også at have en udskrivningssamtale med en sygeplejerske. Desuden fandtes, at signifikant flere patienter med en uddannelse (93 pct.) oplevede at have en indlæggelsessamtale sammenlignet med patienter uden uddannelse (84 pct.).

Høj andel får udskrivningssamtale

Som det ses i tabel 1, der viser fordelingen af demografiske oplysninger om patienternes alder, køn og sociale forhold, er fordelingen med hensyn til køn, alder og uddannelse sammenlignelig med andre nyere studier (7). Men i forhold til resultater fra andre danske studier (6), der omfatter udskrivningssamtale, har flere patienter i herværende studie en planlagt udskrivningssamtale.

Vejledning om kost og fysisk aktivitet afhængig af kontaktperson

Opfyldelse om vejledning og praktisk hjælp, hvis patienten oplever at have en kontaktperson analyseret i forhold til de patienter, der ikke oplever at have en kontaktperson, er vist i tabel 2. Her ses, at signifikant flere patienter, der havde en kontaktperson, også fik vejledning om kost (84 patienter svarende til 85 pct.) sammenlignet med de patienter, der ikke havde en kontaktperson (33 patienter svarende til 65 pct.). Dvs. at sandsynligheden for at få vejledning om kost, når en patient har en kontaktperson, er omtrent tre gange højere end de patienter, der ikke har en kontaktperson (OR 3.05).

Lignende signifikante resultater ses blandt patienter, der rapporterede at have et behov for vejledning om kost, hvor flere vurderede, at vejledningen var brugbar (51 patienter svarende til 61 pct.), hvis de havde en kontaktperson, sammenlignet med hvis de ikke havde en kontaktperson (seks patienter svarende til 19 pct.). Dvs. at sandsynligheden for at få brugbar vejledning om kost, når en patient har en kontaktperson, er omtrent syv gange højere end de patienter, der ikke har en kontaktperson (OR 6.64).

I tabel 2 ses også, at signifikant flere patienter, der havde en kontaktperson, også fik vejledning om fysisk aktivitet (130 patienter svarende til 96 pct.) sammenlignet med de patienter, der ikke havde en kontaktperson (38 patienter svarende til 81 pct.). Sandsynligheden for at få vejledning om fysisk aktivitet, når en patient har en kontaktperson, er omtrent fem gange højere end de patienter, der ikke har en kontaktperson (OR 5.13).

Lignende signifikante resultater ses blandt patienter, der rapporterede, at de havde et behov for vejledning om fysisk aktivitet, hvor flere vurderede, at vejledningen var brugbar (85 patienter svarende til 67 pct.), hvis de havde en kontaktperson sammenlignet med dem, der ikke havde en kontaktperson (15 patienter svarende til 39 pct.). Sandsynligheden for at få vejledning om fysisk aktivitet, når en patient har en kontaktperson, er omtrent tre gange højere end de patienter, der ikke har en kontaktperson (OR 3.10).

Samme tendenser fandtes, når der blev spurgt til, om patienterne havde en indlæggelses- og udskrivningssamtale med en sygeplejerske.

Diskussion
Resultater

Vores studie viser, at patienter, der havde en kontaktperson, oplevede at få deres plejebehov opfyldt på et signifikant højere niveau end de, der ikke havde en kontaktperson. Resultaterne peger derved på, at en kontaktpersonordning medfører en højere kvalitet af sygepleje. Lignende resultater er vist i undersøgelser om patientoplevelser under indlæggelse (8).

Det er imidlertid til debat, hvorvidt patientoplevelser er en valid indikator for kvaliteten af den ydede sygepleje, og om patienter selv kan vurdere deres behov for sygepleje. Den sygepleje, som patienter forventer, mener vi er et minimum af den sygepleje, der bør tilbydes, fordi vi som faggruppe dækker såvel den forebyggende, lindrende/behandlende som den rehabiliterende del af sygeplejen.

Jonasson har vist (9), at kontaktpersonordningen kan bidrage til at udvikle et "patienternes forløb" med fokus på kontinuitet, hvor nedslagspunkterne netop er indlæggelses- og udskrivningssamtaler i forhold til oplevelse af kontinuitet og informationsbehovet.

Denne fremkomne evidens for det vigtige i at have en kontaktperson er specielt interessant i en dansk kontekst relateret til sundhedslovens krav (5).

Vores resultater viser også, at signifikant flere mænd end kvinder oplever at have en kontaktperson. Sandsynligvis som en direkte konsekvens af dette er, at også flere mænd har udskrivningssamtaler med en sygeplejerske. Det er ikke klart, om det skyldes en aktuel forskel i den udførte pleje, eller om det kan tilskrives kønsforskelle. En forklaring kan være, at mænd er mere positive over for den pleje, de modtager (10), og derved nemmere får opfyldt deres behov for omsorg af plejepersonalet. Vi har erfaret, at dette ikke er undersøgt tidligere.

Metode

En metodisk styrke ved herværende studie er de valgte spørgsmål om sygepleje og direkte mål for den udførte sygepleje. Ved spørgsmål om patienternes behov blev yderligere to spørgsmål stillet: Et, der omhandlede vurdering af behovet, og et, der spurgte til opfyldelsen af behovet. Herved fremkommer muligheden for et forbedringspotentiale.

En anden styrke er den høje svarprocent på 79.

Begrænsninger i metoden er, at der i nogle undersøgelser findes (4), at det er et problem for alvorligt syge at erindre den information/vejledning, der er givet i løbet af deres indlæggelsesforløb. Disse patienters vurdering af den modtagne pleje under indlæggelse kan være påvirket af deres indeværende sygdomstilstand.

Det skal også påpeges, at oplevelserne ved at have en kontaktperson er selvrapporterede. Måske kan andelen, der opgiver at have en kontaktperson, vise sig at være underrapporterede og ikke stemme overens med sygeplejerskernes opfattelse"

Ledelsens ansvar

Studiet viser, at patienters oplevelser ved at have en kontaktperson har sammenhæng med opfyldelsen af behov for sygepleje. Det må derfor formodes, at tildeling af en kontaktperson generelt fører til en højere grad af behovsopfyldelse hos patienter. Resultaterne er interessante i lyset af, at der med ændringen af sundhedsloven og introduktionen af Den Danske Kvalitetsmodel nu ligger et krav om, at kontaktpersonordningen skal bringes til at fungere på landets sygehuse. Det er op til lederne i sygeplejen at tage handsken op og organisere plejen, så det bliver muligt at arbejde for at motivere sygeplejerskegruppen til at overvinde modstand der, hvor kontaktpersonordningen ikke fungerer.

Dorthe Overgaard er ansat som forsker i en delestilling mellem Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og Omsorgsforskning (UCSF) og Hjertecentret på Rigshospitalet. Anne-Marie Schrader, Christa Suhr-Jessen og Conny Larsen er alle ansat som lektorer ved Professionshøjskolen Metropol. Steen Ladelund er leder af statistikenheden ved Hvidovre Hospital.

Forfatterne ønsker at takke bibliotekar H.B. Christensen på Metropol, University College, Sygeplejerskeuddannelsen, for hjælp til litteratursøgning for hele projektgruppen under projektperioden. Også tak for økonomisk støtte fra Sygeplejerskeuddannelsen, Metropol, og for konsulentbistand fra Enheden for Brugerundersøgelse. 

Litteratur

1. Ravn E. Kontaktsygepleje - stærk, men sårbar. Sygeplejersken 2007;(4):35.
2. Jonasson C. Brugerinddragelse og organisatorisk udvikling i sundhedsvæsenet: mellem praksis og viden. Ledelse & erhvervsøkonomi 2009;73(2):65-77.
3. Andersen TK. Mange patienter stadig uden kontaktperson. Mandag Morgen 2006;36:10-2.
4. Rasmussen S, Kristensen BB, Foldager S, Myhrmann L, Kehlet H. Accelerated recovery program after hip fracture surgery. Ugeskr.Laeger 2002 Dec 30;165(1):29-33.
5. Socialjura.dk: Lov 538 af 17/6 2008.
6. Landsdækkende Undersøgelse (LUP) - Enheden for Brugerundersøgelser. Kan læses på www.patientoplevelser.dk
7. Frederiksen BL, Osler M, Harling H, Danish Colorectal Cancer Group, Ladelund S, Jorgensen T. The impact of socioeconomic factors on 30-day mortality following elective colorectal cancer surgery: a nationwide study. Eur.J.Cancer 2009 May;45(7):1248-56.
8. Galloway SC, Graydon JE. Uncertainty, symptom distress, and information needs after surgery for cancer of the colon. Cancer Nurs. 1996 Apr;19(2):112-7.
9. Jonasson C. Kontaktpersonordningen. Tidsskrift for dansk sundhedsvæsen 2007;83(10):302-5.
10. Freil M, Knudsen JL. Kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. Patienters oplevelse af sygehusenes kvalitet. Ugeskr Læger 2004;166(19):1796-8.