Tidlig opsporing af sepsis redder liv

Intensivt afsnit på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus (ITA), er et multidisciplinært intensivafsnit med 12 sengepladser. Langt størstedelen af patienterne modtages akut. Der er tilknyttet specialer som ortopædkirurgi, mave- og tarmkirurgi, almen medicin, lunge- og levermedicin. Flere af disse specialer har lands- eller landsdelsfunktion.

Afsnittet arbejdede i 2006 med en struktureret modtagelse og behandling af den septiske patient. Der blev lavet et afkrydsningsskema for at sikre, at vi kom alle væsentlige punkter i behandlingen af den septiske patient igennem. Der blev også gennemført simulationsøvelser, hvor både læger og sygeplejersker deltog. Efterfølgende gled det lidt ud i sandet, og den systematiske struktur i modtagelsen forsvandt.

Operation Life-kampagnen blev lanceret i efteråret 2008. Den var inspireret af flere udenlandske kampagner, især den amerikanske kampagne med titlen "Saving 100K lives" (3). Tankegangen i Operation Life er at samle en række interventioner, som regnes for "best practice" inden for specifikke områder og udbrede dem til de enkelte afsnit. Man ønskede dermed at bedre kvaliteten af patientbehandlingen og forventede at redde menneskeliv (3).

ITA deltog bl.a. i Operation Lifes sepsispakke. Der blev oprettet et tværfagligt team bestående af en læge, en specialeansvarlig sygeplejerske og en intensivsygeplejerske. Vi var ikke i tvivl om, at mange af de patienter, vi modtog, var septiske i én eller anden grad, men vi havde ingen registreringer, der kunne vise præcis hvor mange. Teamets læge besluttede derfor systematisk ud fra de kriterier, der definerer sepsis, at screene de patienter, hun modtog i dagvagterne hen over en weekend. Teamlægen modtog fire patienter, og af dem havde to sepsis. Den ene af de septiske patienter ville ud fra en faglig vurdering formodentligt ikke være diagnosticeret med det samme uden den systematiske screening. Dette bekræftede teamet i, at der er risiko for at overse sepsis i det tidlige stadie, hvis man ikke er meget opmærksom på symptomerne. Det blev derfor besluttet, at alle nyindlagte patienter skulle screenes systematisk for sepsis, undtaget dog veneficium-patienter og patienter med kramper indlagt til Phenetoinloadning (se figur 1).

Patienter med svær sepsis dør hyppigt

Svær sepsis og septisk shock er de hyppigste årsager til dødsfald blandt patienter på multidisciplinære intensivafdelinger. I Danmark kender man ikke incidensen med sikkerhed, men vurderet ud fra tal fra USA og Norge udvikler mellem 1,5 og 3 af 1.000 danskere sepsis hvert år. Af dem vil 1/3 udvikle svær sepsis eller septisk shock. Det vil sige, at ca. 12.000 danskere udvikler sepsis hvert år, og af dem dør ca. 2.000 (3) .

På verdensplan menes incidensen at være nogen-lunde den samme, dvs. 3 af 1.000. Det svarer til 18 millioner tilfælde på verdensplan, eller hvad der svarer til befolkningen i Danmark, Finland og Irland til sammen (1,3). For patienter med svær sepsis er dødeligheden mellem 30 og 50 pct., og for patienter med septisk shock er dødeligheden mellem 50 og 60 pct. (3). Internationalt viste en opgørelse fra 2005 omhandlende de første erfaringer med Sepsispakken, at dødeligheden var halveret for de patienter, hvor alle dele af det, der kaldes 6-timers-pakken (se figur 2) var gennemført i forhold til de patienter, hvor kun dele af elementerne var gennemført. Et fald i dødeligheden fra 49 til 23 pct. blev påvist. Tilsvarende faldt dødeligheden fra 50 til 29 pct. hos de patienter, hvor 24-timers-pakken var gennemført (3,5,6). Ud fra internationale studier er det således påvist, at man kan redde menneskeliv, hvis man systematisk screener for sepsis og behandler den septiske patient struktureret.

Hvad er sepsis?

Det systemiske inflammatoriske respons-syndrom, SIRS, betegner kroppens reaktion på alvorlig vævsskade (se boks 1 her på siden).   

SIRS består både af den inflammatoriske reaktion, der er beregnet til at modvirke vævsskaden, og af en modreaktion, der skal sikre, at inflammationen ikke løber løbsk. Balancen mellem vævsskaden, reaktionen og modreaktionen herpå er afgørende for det kliniske billede af SIRS. Patogenesen bag SIRS er uendelig kompleks og kun delvis forstået. Mange celletyper, f.eks. leukocytter og endotelcellerne i karbanen og hundredvis af mediatorer, f.eks. cytokiner, nitrogenoxid (NO) og koagulations- og antikoagulationssystemets mediatorer, er involverede. Både alvorlige infektioner, forbrændinger, akut pancreatitis eller traumer kan udløse SIRS. Uanset den udløsende årsag ses:

• Vasodilatation, hvor patienten med SIRS typisk er meget varm perifert pga. af denne vasodilatation. Vasodilatationen medfører relativ hypovolæmi og hypotension, hvorved kroppens muligheder for at fordele ilt til de organer, der behøver det mest, forringes.
• Kapillær lækage, hvor kapillærerne bliver utætte, så væske og små og større molekyler siver fra lumen i kapillærerne ud i det omgivende væv. Hermed forværres hypovolæmien og hypotensionen, og cellernes iltforsyning vanskeliggøres pga. vævsødemet.

I forbindelse med svær sepsis og septisk shock kan der ske en betydelig aktivering af koagulationssystemet samt en efterfølgende nedsat fibrinolyse. Denne kombination kan i første omgang medføre en række mikrotrombedannelser og heraf øget or--gandysfunktion. I svære tilfælde kan det også betyde tromboser i større kar. Blodet må så shunte uden om de stoppede kar, og vævets iltforsyning kompromitteres yderligere. Hovedsymptomerne ses i form af takykardi, perifert ødem, varme ekstremiteter, hypoperfusion af organerne og som konsekvens heraf bl.a. højt laktat. Selvom patienten er væskeresusciteret, kan der alligevel være utilstrækkelig iltforsyning til organerne pga. shuntning (høj SVO2) (7,8,9,10) (se boks 2). 

Screening af den akut syge patient

Som tidligere nævnt indførte teamet systematisk screening af alle patienter, fraset patienter indlagt pga. veneficium og patienter indlagt til Phenetoinloadning. Selve screeningen bliver foretaget af sygeplejerskerne, da det er dem, som ofte modtager og monitorerer patienten.

Da tidsfaktoren spiller en stor rolle i behandlingen, skal screeningen foregå hurtigst muligt. De første dele af behandlingen skal gennemføres inden for en time (3,7), hvorfor vores mål blev, at screeningen skulle udføres i løbet af de første 20 minutter efter patientens ankomst til afsnittet. Mange af de informationer, der skal bruges, registreres i den indledende monitorering, når patientens basale værdier måles. Definitionen af, hvorvidt patienten har sepsis, svær sepsis eller septisk shock, er ikke af betydning i den indledende fase, det vigtigste er at komme i gang med den såkaldte 6-timers-pakke, som er første trin uanset sygdommens sværhedsgrad.

Behandling af den septiske patient

Når sepsis er konstateret, startes behandlingsdelen med det samme. Er den vagthavende læge ikke til stede, kontaktes vedkommende for at få stillet den endelige diagnose og startet udredning og behandling. Har patienten ikke fået taget bloddyrkninger enten i skadestuen eller på sengeafdeling, skal dette gøres, inden man starter bredspektret antibiotisk behandling.

Øvrige relevante dyrkninger, f.eks. fra urin, cerebrospinalvæske eller trakealsekret, skal også tages hurtigt, men ikke nødvendigvis før der gives antibiotika. Antibiotika administreret intravenøst vil hurtigt rydde blodbanen for bakterier og dermed hindre en identificering af bakterier, hvis bloddyrkningerne ikke er taget før indgift af antibiotika. Af den årsag har vi valgt selv at tage bloddyrkningerne efter aftale med vores kliniske biokemiske afdeling. Antallet af bioanalytikere i vagterne er begrænset, så der kan gå kostbar tid tabt, hvis man skal vente, indtil prøven er taget, og antibiotika kan gives. Samtidig behøver sygeplejersken ikke bruge tid på at bestille blodprøver i den mest travle tid, lige når patienten er ankommet, og behandlingen skal sættes i gang. Det sidste, der skal gøres inden for den første time, er at få målt et selaktat.

Den resterende del af 6-timers-pakken sættes i gang, hvis patienten har svær sepsis eller septisk shock. Her starter den essentielle væskeresuscitation, hvis den ikke allerede er indledt. Tommelfingerregelen er, at patienten skal have 20 ml/kg som bolus i den indledende fase. Det skal ikke gives ukritisk, men med tanke på, om patienten kan have hjertesvigt i en eller anden grad. Er bolus ikke tilstrækkeligt til at opnå det ønskede blodtryk, skal man overveje inotropi eller pressorstoffer. Skal patienten have pressorstoffer, skal der anlægges et centralt venekateter (CVK).

Det centrale venetryk (CVP) bruges som indikator for, om patienten mangler væske. Er der vedvarende hypotension og/eller laktat >4 på trods af bolus, vil man forsøge at øge CVP til over 8 vha. væske, fratrukket patientens PEEP på respiratoren, hvis patienten er intuberet. Det sidste punkt i 6-timers-pakken er at opnå en central venøs oxygensaturation (ScvO2) på 70 pct. eller derover. Denne værdi er et udtryk for, hvor godt perfunderet patienten er, og om patientens organer får et tilstrækkeligt ilttilbud. Er ScvO2 < 70, skal man overveje Dobutrex for at bedre hjertets pumpekraft og dermed flow til organerne. Man kan evt. overveje transfusion af erytrocytter, hvis Hgb er
Har patienten svær sepsis eller septisk shock, skal 24-timers-pakken gennemføres hurtigst muligt. Der skal tages stilling til, hvorvidt patienten skal have lav-dosis steroid og/eller aktiveret protein-C. Blodsukkerværdierne skal holdes i niveau ifølge afdelingens instruks, hvilket i vores afsnit er

Implementering af sepsispakken

Implementering af både screenings- og behandlingsskema i et afsnit med omkring 100 ansatte er en stor opgave. I så stort et afsnit skal man gøre sig overvejelser om, hvordan man får nye ting sat succesfuldt i gang. Det nytter ikke bare at lægge et skema i et kontor og så regne med, at tingene bliver indført. Samtidig er intensivafsnittet et afsnit, hvor der hele tiden sker nye tiltag, så personalet er vant til at skulle tage ny viden og nye tiltag til sig. Ud fra en formodning om, at det var nemmest at tage skemaerne og tankerne bag dem til sig, hvis man samtidig fik en forståelse for, hvad sepsis er, og hvorfor behandlingen skal startes så hurtigt, gik vi i gang.

Der var fælles undervisning i de helt generelle principper i tankegangen bag Operation Life. Herefter blev hver enkelt ansat undervist på tomandshånd af sepsisteamets sygeplejerske. På den måde blev der taget udgangspunkt i den enkelte, de behov og det vidensniveau, han eller hun havde. ITA har et relativt stort flow af ansatte. Nogle har været i afsnittet ganske få måneder, andre har 10-20 års erfaring med intensiv sygepleje. Vidensniveauet er derfor meget varierende. Ved at etablere undervisning for hver enkelt kunne de nyansatte få mulighed for at stille spørgsmål uden at være nervøse for at virke uvidende, og de mere erfarne sygeplejersker fik mulighed for at bygge mere på eller genopfriske deres viden.

Der blev brugt mellem 20 og 30 minutter pr. ansat til undervisning. For at understøtte hurtig opstart af behandling sammensatte vi en sepsisvogn, der kan tages med ind på stuen, når man har screenet patienten positiv for sepsis. I vognen er de mest nødvendige ting, der skal bruges til at gennemføre 6-timers-pakken: Der er remedier til gennemdyrkning, blodgasanalyse, de mest anvendte typer antibiotika samt væsker. Det betyder, at den sygeplejerske, som tager imod patienten, ikke behøver gå fra patienten for at sætte behandlingen i gang, for alle nødvendige ting er inden for rækkevidde.

Det tværfaglige samarbejde er styrket

Der er ingen tvivl om, at arbejdet med sepsispakken har øget afsnittets bevidsthed om sepsis. Rigtig mange har været meget opsatte på at anvende punkterne i pakken og ikke mindst få gang i behandlingen så hurtigt som muligt. Der er ingen tvivl om, at der i kraft af den systematiske screening og den øgede bevidsthed er opdaget sepsis hos patienter tidligere, end man måske ellers ville have været i stand til. En anden gevinst i arbejdet med sepsispakken har været det tværfaglige samarbejde. Vi har været afhængige af hinandens arbejde og bidrag til implementeringen, og det giver en fantastisk grobund for det videre tværfaglige samarbejde. Det tværfaglige arbejde omkring patienten bliver nemmere, når der tales samme sprog, og den faglige terminologi er klar, fordi man har samme udgangspunkt i et observations- eller screeningsskema.

Noget af det, der nu her to år efter er svært, er at fastholde, at man skal screene alle patienter og udfylde behandlingsskemaet, når det er aktuelt. Det kræver gentagne undervisningsseancer og gentagen "gøren opmærksom" på vigtigheden, ikke kun i sygeplejerskegruppen, men også blandt lægerne, men der er ingen tvivl om, at det er godt givet ud. I en travl hverdag i et intensivt afsnit kan det være svært at fastholde at skulle udfylde mange skemaer, men samtidig er det en kæmpe hjælp i akutte situationer, at der er en helt fast struktur at holde sig til. Væsentligt for at fastholde de gode vaner i afdelingen er, at teamet bliver ved med at være til rådighed for spørgsmål og sparring og er opsøgende i modtagesituationerne.

Tankegangen i Operation Life er, at den erfaring, man gør sig inden for det specifikke område, man arbejder med, og den viden, man opnår, skal spredes til andre afdelinger. Det kunne derfor være rigtig godt at have mulighed for at undervise i vigtigheden af tidlig opsporing og behandling af sepsis på sengeafdelinger. På en intensivafdeling har vi mange hjælpemidler, der både kan gøre screening og behandling nem at etablere hurtigt. Det har man ikke på sengeafdelingen, så derfor er sygeplejerskernes viden om sepsis om muligt endnu vigtigere der. På Århus Sygehus har man den seneste tid arbejdet meget struktureret med tidlig opsporing af kritisk sygdom, og man vil formentlig kunne opdage nogle tilfælde af sepsis ved hjælp af de screeningsredskaber, der er udarbejdet i den forbindelse.

Det kan ikke understreges nok, at sygeplejersken spiller en vigtig rolle i forbindelse med den tidlige identificering af sepsis. Det er ofte sygeplejersken, der modtager patienten og registrerer de første basale værdier. Sygeplejersken har mulighed for at gøre observationer og indhente informationer, som er afgørende, når patientens tilstand vurderes.

Dorthe Jensen er intensivsygeplejerske på ITA, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Nørrebrogade. Helle Nibro er læge på ITA, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Nørrebrogade. 

Litteratur

1. www.survivingsepsis.org
2. Larsson A, Tønnesen E. Sepsis ­ patogenese. Ugeskr Læger 2000;20:2855-8.
3. www.operationlife.dk. (5. marts 2010).
4. Dellacroce H. Surviving sepsis: the role of the nurse. RN 2009;72:16-215:
5. Gao F, Melody T, Daniels D et al. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care 2005;9:R764-70.
6. Schierbeck J et al. Sepsis kampagnen - øget overlevelse med sepsispakker" Ugeskr Læger 2008;170:1034.
7. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, Moran GJ et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines. Ann Emerg Med 2006;48:28-54.
8. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med 2001;345:588-95 9: Robertson CM, Coopersmith CM. The systemic inflammatory response syndrome. Microbes Infect. 2006;8:1382-9.
9. Larson A, Rubertsson S. Intensiv Medicin. 1. udg. FADL's forlag. Danmark. 2008; s.589-615.