Forbedret indsats for ældre med depression kræver samarbejde

Forekomsten af depression hos ældre er høj, diagnostikken er utilfredsstillende, og antallet af behandlede er lavt trods gode behandlingsmuligheder. Det er derfor nødvendigt at forbedre observation, diagnostik og behandlingsindsats.

I denne artikel præsenteres en case, hvor det illustreres, at brug af den nyeste viden om risikofaktorer for sygdommen og et udvidet shared care-princip sandsynligvis vil gøre det muligt at hjælpe ældre med depression bedre, end tilfældet er i dag.

Shared care betyder i primærsektor, at sygeplejersker og læger samarbejder om patientforløb (tværfaglig shared care) og har fælles ansvar for behandling af patienten (1). Når primær- og sekundærsektor samarbejder tværfagligt, taler vi om udvidet - eller tværsektoriel shared care.

Grupper, der kræver særlig opmærksomhed

Klinikken ved klassisk depression med tristhed, hæmning, selvbebrejdelser m.m. er velkendt, men ofte er tristhed et manglende eller stærkt afdæmpet symptom ved depression hos ældre (2). Tristhed behøver således ikke være til stede for at stille diagnosen let og middelsvær depression i denne gruppe (se boks 1). 

Når der skal sættes fokus på sygdommen og udvælges personer, der først og fremmest skal gøres til genstand for diagnostik, anbefaler de fleste forfattere, foruden almen observation af sygdommen, at gøre brug af egnede screeningsinstrumenter, f.eks. Geriatric Depression Scale-15 (GDS) (2,3). Brug af GDS, som det tager 2-4 minutter at udføre, har vist sig at øge antallet af deprimerede ældre, der får stillet korrekt diagnose (3). Retningslinjer mhp. at forbedre observation for depression hos ældre og fremgangsmåde ved brug af screeningsredskabet GDS er tidligere beskrevet i Sygeplejersken (4). En dansk undersøgelse har imidlertid vist, at GDS ikke finder en væsentlig del af dem, der har recidivdepression. Denne gruppe kræver således særlig opmærksomhed (5).

En ny oversigtsartikel har senest suppleret den eksisterende viden om depression hos ældre med de sociale og helbredsmæssige forhold, der øger risikoen for at udvikle sygdommen (3). Risikofaktorerne, hvor hovedparten er aldersrelaterede, er vist i boks 2.

Udvidet shared care

Behandlingsresultaterne for depression er gode i såvel primær som sekundærsektor (6,7). Men prognosen på længere sigt for ældre patienter, som har haft depression, er dårlig, dvs. at hovedparten får recidivdepression, uanset om behandlingen er foregået i primær eller sekundær regi (8). En forbedring af prognosen på længere sigt kan formentlig ske ved at intensivere opfølgningsindsatsen i shared care-regi. I primærsektor betyder intensiveret shared care, at praktiserende læger og primærsygeplejersker i højere grad, end det generelt er tilfældet, integrerer og formaliserer deres samarbejde ved psykiatrisk sygdom blandt ældre. Som f.eks. den samarbejdsmodel, der er beskrevet ved delirmistanke hos gamle i både Sygeplejersken og Månedsskrift for praktisk Lægegerning (9,10).

Udvidet shared care eller tværsektoriel shared care, hvor samarbejdet mellem primær- og sekundærsektor er intensiveret i forhold til, hvad der generelt gør sig gældende, er særlig effektiv. Her tilstræbes generelt i ældrepsykiatrisk sammenhæng at sikre øget sammenhæng i behandlingsforløb af ofte kronisk somatisk syge gamle med depression eller delir. Det betyder, at såvel sygeplejefaglige som lægefaglige specialister fra sekundærsektor er en kontinuerlig del af behandlergruppen, men hovedsageligt på konsulentbasis. Sekundærsektor kan derved servicere ved flere forløb end ved traditionelle forløb, hvor primær- og sekundærsektor mere eller mindre arbejder hver for sig.

Nedenstående case illustrerer, på hvilken måde dette samarbejde kan foregå.

Historien om en 83-årig enke

En 83-årig enke (X) gennem 1½ år (to risikofaktorer) (se boks 2) var i knap tre måneder indlagt på ældrepsykiatrisk afdeling for svær debutdepression. Bor isoleret (risikofaktor). Frem til tre måneder før indlæggelse velbefindende og selvhjulpen. Får da mindre apopleksi (risikofaktor). Søgte ikke læge. Ved blodtrykskontrol hos egen læge en måned senere omtalte X apopleksien, og at hun efterfølgende har følt sig "tiltagende træt og lidt modløs". Stadig selvhjulpen, men med besvær (risikofaktor)

Egen læge gøres ikke bekendt med, at der de følgende seks uger ud over modløshed udvikler sig tiltagende glædesløshed og svær træthed/initiativløshed (primærsymptomer, se boks 1), indsovningsbesvær og tidlig opvågnen, dødstanker, rastløshed, nedsat evne til koncentration og appetitløshed med vægttab (sekundærsymptomer, se boks 1). Fire uger efter konsultationen med egen læge kontaktes denne af en datter, fordi X nu mest ligger til sengs og spiser og drikker meget mindre end ellers. X ønsker, at Vorherre snart vil tage hende, og hun mener, at hun var skyld i, at moster Alma døde tidligt af hjerneblødning (depressiv paranoia). Egen læge beder hjemmesygeplejerske om at vurdere situationen og sørge for, at X får mad og drikke. Efter yderligere to uger ophører X næsten med at spise og drikke, og hjemmesygeplejersken beder egen læge vurdere tilstanden. Denne finder, at X nu tillige er trist (primærsymptom).

X indlægges dagen efter. Efter observation stilles diagnosen svær depression med paranoia. Behandles med antidepressivum. X spiser og drikker sparsomt, og efter 11 dage suppleres behandlingen med endnu et antidepressivt middel. Efter fire uger ingen bedring i tilstanden, og væske og næring indtages stadig sparsomt. Efter yderligere to uger uden bedring af tilstanden er situationen uforandret og uholdbar, og der iværksættes ECT-behandling. Udskrives efter 12 behandlinger i velbefindende til hjemmet, med uforandret medicinsk antidepressiv behandling. Af udskrivningsbrev fremgår, at behandlingen pga. svær og relativ terapiresistent depression bør være livslang. Afsluttes af distriktssygeplejerske efter tre månedlige opfølgninger i hjemmet i stabil tilstand med udtrykkeligt råd om at fortsætte den antidepressive behandling resten af livet.

Genindlægges imidlertid syv måneder senere med svært recidiv. Ophørte selv med behandling seks måneder efter udskrivning, "jeg havde det jo så godt". Samme behandling blev gentaget, og depressionen gik atter i remission.

Set i bakspejlet

Det fremgår af sygehistorien, at forløbet, fra de første spæde/mulige depressionssymptomer observeres, til der stilles diagnose, formentlig kunne have været afkortet nogle uger. Måske kunne også indlæggelse have været undgået, hvis egen læge havde ladet sig vejlede af risikofaktorer og tidlige depressions-symptomer, her henholdsvis TCI og "tiltagende træt og lidt modløs". Eventuelt kunne diagnosen så være stillet tidligere og behandlingen også være iværksat tidligere. Hvis man set i bakspejlet tilføjer forløbet shared care-princip, ud over hvad forløbet allerede rummer heraf, kunne det være relevant på basis af klinikken at gå frem på følgende måde:

Egen læge oplyses ved blodtrykskontrol om: a) Apopleksi, som sammen med kvindekøn er risikofaktorer for depression, og b) at X har følt sig tiltagende træt og modløs og kun er selvhjulpen med besvær (kan være tidlige depressionssymptomer).

Shared care-tiltag her kunne være, at egen læge ordinerer GDS-screening ved sit klinikpersonale som sammenligningsgrundlag. Endvidere at egen læge ordinerer hjemmesygepleje til:

1. Almen observation af X to gange ugentlig, bl.a. observation efter "atypiskemaet" for depression. Skemaet rummer karakteristiske kliniske træk ved fem typologiske beskrivelser af kliniske geriatriske depressionsformer (2),
2. GDS ugentlig og
3. rapportering om tilstanden til egen læge ugentlig eller efter aftale.

Datterens oplysninger tyder på depression. Hjemmesygeplejen kobles på, men opgiver efter i to uger at have forsøgt at motivere X for sufficient ernæring. Egen læge anmodes om at foretage klinisk vurdering og foranstalter relevant subakut indlæggelse. Retrospektivt kunne/burde egen læge på basis af datterens oplysninger inden for få dage have tilset X, og som et udvidet shared care-tiltag kunne denne have konfereret X med ældrepsykiater mhp. diagnostik og behandling. Eller der kunne evt. være foretaget subakut tilsyn ved ældrepsykiater.

X afsluttes af distriktssygeplejerske efter tre måneders opfølgning med udtrykkeligt råd om at fortsætte den medicinske behandling resten af livet. Retrospektivt ville et udvidet shared care-tiltag her have været, at distriktssygeplejerske havde overgivet X til hjemmesygeplejerske mhp. fortsat regelmæssig observation, sikring af medicin-compliance og GDS-screening, f.eks. 1-2 gange om måneden de første måneder efter udskrivelse og senere hver 3. måned i resten af X's levetid pga. den dokumenterede store recidivrisiko (7). Hvis dette tiltag var blevet iværksat, ville hjemmesygeplejersken måske kunne have forhindret, at patienten selv seponerede den antidepressive behandling, og på den baggrund ville recidivet måske helt have været undgået.

Gode erfaringer

Vores erfaringer fra ældrepsykiatrisk distriktsservice og almen lægepraksis viser, at tværsektoriel shared care er et velegnet princip i både observation, behandling og opfølgning af ældre med depressionsdiagnose. Især ældre med recidivdepression og ældre, der i deres livssituation har en eller flere risikofaktorer, kræver ekstra observation og opmærksomhed. I en tid med begrænsede ressourcer, men først og fremmest for at sikre ældre med depression optimal observation, udredning, behandling, pleje og opfølgning, bør der etableres et formaliseret og aftalt samarbejde mellem læge- og plejefagligt personale i primærsektor.

Sværere deprimerede patienter, som allerede er behandlet i ældre-psykiatrien, bør formelt forblive i ambulant ældrepsykiatrisk regi for på denne måde at sikre hurtig og ubesværet adgang til sekundærsektor. Men for at ældrepsykiatrien ikke skal "sande til" af patienter, uddelegeres opfølgningen til hjemmesygeplejen efter ovenfor beskrevne princip. I en artikel med samme tema, der publiceres i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning (11), opfordres der ligeledes til øget samarbejde om emnet mellem hjemmesygepleje og praktiserende læger.

Bodil Porsgaard er ansat som distriktssygeplejerske på Gerontopsykiatrisk afdeling, Brønderslev Psykiatriske Sygehus.
Jørgen Peter Ærthøj er praktiserende læge og koordinerende læge i Kvalitetsenheden for almen praksis, Region Nord. Jens Kronborg Djernes er overlæge og klinisk lektor, Psykiatrien i Region Nord, Gerontopsykiatrisk afdeling, Brønderslev Psykiatriske Sygehus.

Litteratur

1. Rubak et al. Shared care - et integreret samarbejde om patientforløb på tværs af sektorgrænserne. Ugeskr Læger 2002;164(45):5256.
2. Kvist E, Djernes JK, Gulmann NC. Forekomst af depressionssygdom hos ældre og sygdommens kliniske fremtrædelsesformer. Sygeplejersken 2001;(45): 27-31.
3. Djernes JK. Prevalence and predictors of depression in populations of elderly: A Review. Acta Psych Scand 2006;113:372-387.
4. Koefoed EM, Levring E, Djernes JK. Lær at screene for depression hos ældre. Sygeplejersken 2004;(12): 20-24.
5. Djernes JK, Kvist E, Olesen F, Munk-Jørgensen P, Gulmann NC. Validering af dansk oversættelse af Geriatric Depression Scale-15 items (GDS) som screeningsredskab for depression blandt hjemmeboende svage ældre. Ugeskr Læger 2004; 166: 905-9.
6. Blazer DG. Depression in Late Life: Review and Commentary. Journal of Gerontology: Medical Sciences 2003, 58A, 249-65.
7. Djernes JK, Gulmann NC, Abelskov KE, Juul-Nielsen S, Sørensen L. Psychopathologic and functional outcome in the treatment of elderly inpatients with depressive disorders, dementia, delirium, and psychoses. International Psychogeriatrics 1998; 10: 71-83.
8. Djernes JK, Gulmann NC, Ibsen M, Foldager L, Olesen F, Munk-Jørgensen P. A follow-up of elderly depressed patients. Nord J Psychiatry 2008; 62/3: 233-41.
9. Gotfredsen K, Ærthøj JP, Djernes JK. Primærsygeplejerskens opgaver, når ældre har delir. Sygeplejersken 2008;(15-16):44-51.
10. Djernes JK. Delir - en livsfarlig tilstand - der ofte har dårlig prognose. Samarbejde kan forbedre prognosen. Månedsskr prakt Lægegern 2008;(86): 1168-73.
11. Djernes JK. Depression hos ældre. Kan vi forbedre indsatsen? Månedsskr prakt Lægegern, i trykken.