Lær at kommunikere. mens du arbejder

Traditionel undervisning med cases og øvelser kender de fleste til. Men undervisning fører ikke automatisk til ændrede vaner i praksis (1,2). Ikke fordi der er noget i vejen med undervisningen, men fordi det kræver en ekstra indsats efter undervisningen at huske og integrere det indlærte i daglig praksis.

En fokusuge som metode kan være en givende metode til at opnå kompetenceudvikling, der kan implementeres bredt i en afdeling. Vi vil i denne artikel beskrive metoden og de erfaringer, vi har gjort os med metoden i Gynækologisk Klinik på Rigshospitalet. En spørgeskemaundersøgelse dokumenterer effekten af metoden og præsenteres sidst i artiklen. 

Kompetenceudvikling i kommunikation

En spørgeskemaundersøgelse blandt sygeplejerskerne i Gynækologisk Klinik på Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, i 2008 viste et fælles ønske om at udvikle sig i forhold til anerkendende kommunikation og korttidskontakt med patienter og pårørende. Endvidere ønskede man at få flere redskaber til at tackle den svære samtale med alvorligt syge og kriseramte patienter (se boks 1). Ledelsen satte derfor et kompetenceudviklingsforløb i gang, hvor konstruktiv kommunikation og evnen til at give og modtage konstruktiv feedback var omdrejningspunktet.

Undervisning over tre moduler

Der blev etableret et undervisningstilbud i tre moduler for afdelingens 60 sygeplejersker i 1) Feedback, 2) Kommunikative færdigheder og 3) Korttidskommunikation og den svære samtale.

Målet med undervisningen var, at sygeplejerskerne efter endt undervisning og træning skulle være bedre rustede til:

• at opstille alternativer og agere fleksibelt i forhold til egen nuværende kommunikationspraksis (ændret handle- og forandringskompetence)
• at vurdere hvorfor, hvornår og hvordan den enkelte patient er i stand til at modtage, forstå og anvende information og vejledning (ændret forandringskompetence og relationel kompetence).

Undervisningen bestod af teoretiske oplæg, cases, eksempler og øvelser over tre moduler, hvor deltagerne afprøvede teknikkerne i praksis. På første modul var der fokus på at træne feedback, som inviterer til dialog frem for forsvar (3). På andet modul var kommunikative færdigheder ud fra en sprogpsykologisk tilgang i centrum (4). Det tredje og sidste modul handlede om korttidskommunikation og den svære samtale, hvor ISBAR-metoden bl.a. blev gennemgået (6) (se boks 2).

Alle sygeplejersker medbragte en case om mindre god kommunikation. Denne blev sat i relation til de teoretiske oplæg om den svære samtale og reaktioner i krisekommunikation.  

Fokusuge som læringsrum

For at sikre at sygeplejerskerne efterfølgende kunne arbejde med at integrere deres nye viden og få konstruktiv feedback, der i sidste ende også kunne føre til bedre samarbejde, valgte vi at lave en fokusuge på hver af de to afdelinger.

Fokusugen som metode er inspireret af teorier om erfaringsbaseret læring (7), hvor læring ses som en dialektisk proces mellem konkrete erfaringer, nye observationer og refleksion, der fører til individuel ny læring. I nogle tilfælde også til ændrede retningslinjer for fremtidige handlinger og adfærd. Metoden er også inspireret af social læringsteori, hvor læring ses som en del af det sociale samspil med vægt på mellemmenneskelige relationer og kognitive processer. Observation kan her blive en kilde til læring (8,9).

Fokusugen i praksis

Fokusugen bestod af en fastlagt uge i efteråret 2009 på hver af de to afdelinger, hvor alle sygeplejersker i vagt skulle arbejde med kommunikation ud fra teorier og værktøjer fra undervisningen.

På det ene afsnit ønskede man, at sygeplejerskerne skulle få et individuelt udbytte i forhold til at styrke personlige kommunikationsevner. På det andet afsnit var målet at skabe fælles fodslag blandt sygeplejerskerne omkring forskellige patientsituationer.

Der var gået ni måneder, siden det første hold havde været på kursus. Vi forsøgte derfor at skærpe sygeplejerskernes hukommelse ved at hænge plancher op med gode råd om kommunikation og den svære samtale i begge afsnit.

Plancherne opsummerede f.eks.:

• typer af åbne spørgsmål
• lytteteknikker
• hvordan man spørger ind til forforståelsen
• nøgleordsteknikken
• de 10 gode råd om den svære samtale for sygeplejersker.

Alle fik endvidere udleveret laminerede lommekort med samme råd og værktøjer.

Fælles fodslag via makkerpar

På afsnit 5032, hvor ønsket var at skabe fælles fodslag i kommunikationen med patienterne, blev sygeplejerskerne inddelt i makkerpar, hvor den ene skulle agere som observatør. Observatørens opgave var at observere kommunikationen mellem sygeplejerske og patient. Sygeplejerskerne havde på forhånd udpeget følgende situationer, som de gerne ville have fokus på inden for kommunikation:

• den ambulante patient
• den akutte patient
• overdragelse af akut patient til indlæggelse.

Efter samtalen med patienten brugte makkerparret 5-10 minutter til feedback og refleksion over situationen. Ønsket var at styrke sygeplejerskernes bevidsthed om, hvorfor man gør, som man gør (9,10). På den måde vil faste vaner kunne forhindres i at fortsætte ureflekteret (11).

Dagen blev afrundet med et opsamlingsmøde, hvor alle pointer og iagttagelser blev noteret på plancher og diskuteret. Både i forhold til sygeplejemæssige problemstillinger og kommunikation i de forskellige patientsituationer. Opsamlingen viste, at sygeplejerskerne havde haft glæde af følgende metoder fra undervisningen:

• italesætte rammer for samtale og besøg
• huske at afklare patientens forforståelse
• øve sig i at stille åbne spørgsmål
• afklare den pårørendes rolle
• huske at opsummere det sagte
• være opmærksom på egen tilstedeværelse på stuen i form af nærvær og kropssprog.

Makkerparrene arbejdede resten af ugen med udvalgte problemstillinger ved, at der blev hængt plancher op, hvor alle sygeplejerskerne kunne skrive kommentarer og erfaringer. Både forslag, noter og gode sætninger blev noteret i ugen.

Individuel udvikling gennem makkerpar

På afsnit 5031 satsede man på den individuelle træning og efterfølgende videndeling i plenum med erfaringsudveksling.

Sygeplejerskerne blev på samme måde inddelt i makkerpar, men fik udleveret et specifikt refleksions- og notatark for forskellige patientsituationer (forundersøgelse, indlæggelsessamtale, planlagte samtaler på stuen, udskrivningssamtale).

Her skulle de notere refleksioner og konstruktiv feedback samt gode sætninger fra samtalen med patienten. Igen for at sikre videndeling og refleksion over egne vaner

Refleksionsarkene var lavet ud fra teorier om erfaringsbaseret læring og satte fokus på det, der gik godt, og det, man ville gøre anderledes eller mere ud af i en anden eller lignende situation (7). Hver dag var der et kort møde om erfaringer og læringspointer i forhold til kommunikation med deltagelse af en kommunikationsrådgiver.

Læring og konklusion

Begge fokusugeforløb var en succes. På det ene afsnit fik man defineret de områder, man ville arbejde videre med. På det andet afsnit fik man et sæt af konkrete redskaber og huskeråd for kommunikation i de forskellige situationer, som blev hængt op som poster på afsnittet. Nyansatte og studerende i afdelingen kan via denne poster få et indblik i kommunikationsmønstre og de værdier, man sætter højt i kommunikation med patienterne.

En efterfølgende elektronisk spørgeskemaundersøgelse, hvor 34 sygeplejersker deltog, viste, at 91 pct. af disse vurderede, at deres nye viden om kommunikation og feedback er brugbar i dagligdagen på afdelingen. Og til spørgsmålet ”Har du ændret en eller flere vaner i forhold til at kommunikere med dine patienter?” var svarene: I høj grad: 13 pct. I nogen grad: 52 pct. I mindre grad: 33 pct. Kun 2 pct. svarer slet ikke.

Sygeplejerskerne beskriver i spørgeskemaet selv ændringerne på følgende måde: ”Bruger flere åbne spørgsmål”, ”forsøger at anvende hv-ord”, ”er blevet bedre til at starte med at tage udgangspunkt i patienten”, ”spørger ind til patientens forforståelse og bruger flere åbne spørgsmål og ”min nye viden om kommunikation hjælper til at bevare roen i situationer, hvor patienter er frustrerede eller på anden måde udfordrende i kommunikationsøjemed.”

I forhold til feedback blev sygeplejerskerne spurgt, om de inden for den sidste måned har givet konstruktiv feedback til en kollega? Kun 6 pct. svarede ”slet ikke”.

Til gengæld ser det ud til, at der er forskel på, hvad man selv og andre mener er konstruktiv feedback: Til spørgsmålet ”har du i løbet af den sidste måned modtaget konstruktiv feedback fra en kollega?” svarer kun 45 pct., at de har modtaget dette flere gange eller mindst én gang. Over 58 pct. mener, at samarbejdet er blevet bedre på egen afdeling, og hele 67 pct. mener, at kompetenceudviklingsprogrammet har haft stor betydning for egen arbejdsglæde.

I relation til den svære samtale, der var omdrejningspunkt for både modul 1 med teknikker og modul 2 med cases, svarer 76 pct. af sygeplejerskerne, at deres kompetencer er øgede, og de føler sig bedre rustede end før til den svære samtale med patienterne.

Godt med en kollega på sidelinjen

Samlet viser evalueringen, at målet med undervisning og fokusugen er nået, og spørgeskemaundersøgelsen viser, at over halvdelen af sygeplejerskerne ønsker at gentage fokusugen og ønsker flere planlagte makkerpar i dagligdagen. Det at have en kollega med på sidelinjen skræmte i starten nogle af sygeplejerskerne, men med lidt overtalelse gik de med til at afprøve det, og ingen fortrød. Flere nævner i spørgeskemaet, at de ønsker at gentage makkerpar-feedback-modellen, og at det var meget lærerigt både at se, hvordan andre gør, og få feedback på en konkret situation, så begge parter lærer noget om kommunikation i praksis.

Fokusugen giver mulighed for at træne feedback, kommunikation og individuel udvikling på én og samme tid, når tilbuddet tilrettelægges på en måde, så alle deltagere får det udbytte, de har mest interesse i. Vi har opnået et generelt løft i læringsniveauet på relativt kort tid, hvilket ikke kunne nås ved traditionel kursusplanlægning rettet mod få sygeplejersker. En forudsætning for, at det er lykkedes, har været engagement og detaljeret planlægning i et tæt samarbejde mellem projektets tovholdere og afdelingssygeplejerskerne. Vi arbejder i øjeblikket på at gentage projektet med endnu en fokusuge på begge afsnit i efteråret 2010. Denne gang tværfagligt og med en før- og eftermåling.  

Linda Svenstrup Munk er ansat som kommunikationsrådgiver; lsm@rh.regionh.dk

Susan Munch Simonsen er ansat som kursusleder for Gynækologisk/obstetrisk efteruddannelse, og

Charlotte Strømberg er oversygeplejerske.

Alle tre er ansat ved Gynækologisk Klinik, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet. 

Litteratur 

1. Heaven C, Clegg J, Maguire P. Transfer of communication skills training from workshop to workpace: The impact of clinical supervision. Patient Education and Counseling 2006;60(3):313-25.
2. Schofield NG, Green C, Creed F. Communication skills of health-care professionals working in oncology – Can they be improved? European Journal of Oncology Nursing 2008;12(1):4-13.
3. Haslebo G. Relationer i organisationer: en verden til forskel. 1. udgave ed. [Kbh.]: Dansk psykologisk Forlag; 2004.
4. Munk LS, Risager K, Wille NE. Den sproglige verden: sprogsociologi, sprogpsykologi, sprogfilosofi. 1. udgave ed. Århus: Systime; 2008.
5. White M. Narrativ teori. 1. udgave ed. Kbh.: Hans Reitzel; 2006.
6. Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and content of interprofessional clinical communication. Quality & Safety in Health Care 2009 Apr;18(2):137-40.
7. Kolb DA. Experiential learning: experience as the source of learning and development. Englewood Cliffs NJ.: Prentice-Hall; 1984.
8. Bandura A. Social learning theory. Englewood Cliffs NJ.: Prentice-Hall; 1977.
9. Lave J, Wenger E. Situeret læring – og andre tekster. Kbh.: Hans Reitzel; 2003.
10. Illeris K. Tekster om læring. 1. udgave ed. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag; 2000.
11. RUML, Wackerhausen S. Refleksion i praksis. Nr. 1, 2008: Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion. 2008.