Kvalitetssikring kan virke mod hensigten

Regeringen indførte en kommunal strukturreform i 2007 med formålet at levere udgiftsneutrale velfærdsydelser af høj kvalitet til danskerne. Mest effektivitet for pengene har drevet retorikken.

Udfordringen har i 2009-10 ført til budgetreduktioner, massefyringer og andre problemer, som har afledt opmærksomheden fra kvalitetsproblematikken, der var den oprindelige kerne i kommunalreformen.

Da det er kvaliteten i arbejdet med patienterne, der motiverer sygeplejersker i dagligdagen, er det relevant at se på, hvad kvalitetssikringen betyder for den enkelte sygeplejerske, og hvilke konsekvenser det herskende syn på kvalitetssikring kan have for sygeplejen.

Det handler denne artikel om. Artiklen er skrevet på baggrund af et bachelorprojekt, der bygger på et litteraturstudie.
 

Kvalitet er relativ

Den Danske Kvalitetsmodel (1) er et fælles dansk system udarbejdet i 2004, der skal understøtte kvalitetsudviklingen i det danske sundhedsvæsen. Formålet med modellen er at fremme gode patientforløb, således at patienterne oplever en forbedring af kvaliteten.

Forskellige kvalitetsstandarder er værktøjer i modellen, der sammen med rapportering og evaluering skal synliggøre og kontinuerligt forbedre kvaliteten af en given aktivitet (1).

Kvalitetsstandarder udformes bl.a. ved, at afdelingerne udarbejder lokale instrukser og minimumsstandarder for udvalgte elementer i plejen, og sygeplejersken skal så dokumentere de udførte ydelser inden for standarden (2).

I arbejdet med kvalitet sættes der normative kvalitetsstandarder, men disse monitoreres, vurderes og ændres løbende og lokalt i et forsøg på at skabe dynamik og kvalitetsudvikling. Kvalitet er således relativ til den på et givent tidspunkt fastsatte operative standard.
 

En skjult øvre grænse

Kvalitetsstandarder sætter en tydelig nedre grænse, og en sygeplejerske, som leverer en arbejdsindsats under standarden, kan få højnet kvaliteten af sit arbejde, hvis enkeltelementerne defineres klart. Dette vil stille krav til læring og forandring af egen praksis. Nogle vil opleve dette som udfordrende, andre vil kunne føle sig stressede, afhængigt af om der i praksis er tid, uddannelse og mandskab til at leve op til standarden.

For den innovative, kreative, helhedsorienterede, ambitiøse eller pligtopfyldende sygeplejerske, som af egen vilje vil gøre sit arbejde bedre end standarden, kan den samme standard og tilhørende dokumentationskrav blive en begrænsning. Vedkommende vil ikke kunne redegøre for sit tidsforbrug og derved ikke kunne legitimere sit virke inden for rammerne af de givne standarder. Sygeplejersken kan på denne måde opleve sin ekstra indsats som ikke legitim, ikke belønnet, og ikke understøttet af ledelsens kvalitetsmål og ledelseskultur.

Standarder sætter altså en skjult øvre grænse for kvalitet.
 

Balancen i standarderne

Hvis niveauet for kvalitetsstandarder sættes for lavt og kommer i modstrid med mulighederne for at leve op til iboende faglige normer for kvalitet, er der et struktur- og ledelsesproblem, da det er ledelsens opgave at sikre, at arbejdet udføres fagligt forsvarligt.

Hvis standarderne sættes for højt i forhold til den faglige standard, kan dette være udtryk for en fagligt forankret kvalitetssikring. Men igen forudsætter dette, at der i praksis er tid og mandskab til at leve op til kravene.

Forventningspresset til f.eks. dokumentation kan blive så stort, at det bliver en effektivitetsbegrænsning, fordi det tager tid fra arbejdet med patienterne. Opstår der et stort gab mellem høje standarder og den sygeplejefaglighed, det reelt er muligt at praktisere, kan det have som konsekvens, at der sættes spørgsmålstegn ved sygeplejerskernes samlede faglighed og uddannelses- og ansættelsesmæssige legitimitet.
 

Ambitiøse risikerer fyring

Kvalitetsstandarder kan på denne måde presse sygeplejersker ind i en tredobbelt relation af 1) egne indre ønsker om at levere kvalitet, 2) eksterne målesystemer i form af standarder for kvalitet, evalueringer og dokumentation samt 3) iboende faglige normer for sygeplejefaglig kvalitet.

Kvalitetsstandarder sætter en tydelig nedre og skjult øvre grænse, der påvirker praksis. Standarder lukker for alternative muligheder og dermed også for nogle af sygeplejerskernes faglige ambitioner om højere kvalitet, hvad enten disse hidrører fra pligt, faglighed eller en indre perfektionisme.

Den ambitiøse pligtopfyldende sygeplejerske kan komme uden for det legitime midterfelt, og i en tid med fyringsrunder og nedskæringer kan en ledelse let misforstå de sygeplejersker, der har ambitioner over standard som utilpassede, kritiske medarbejdere og derfor udpege disse som fyringsegnede.
 

Faglighed, tillid og samvittighed som styring

Problemet er, at sådanne nedskæringer faktisk virker mod hensigten – at optimere kvaliteten – ligesom fejlagtige standarder kan få samme effekt.

Et system i økonomisk ubalance kan være meget problematisk at kvalitetsudvikle, og en stram evalueringspolitik skaber let en nulfejlskultur, hvor medarbejderne reagerer defensivt og forsøger at beskytte sig mod systemet, i stedet for at systemet støtter og hjælper til at højne kvaliteten (2).

Resultatet kan blive, at man gør tingene rigtigt, men ikke nødvendigvis gør det rigtige. Ved i stedet at bruge faglige normer, tillid og samvittighed som styringsmodel, vil man sende et signal om, at man erkender, at sygeplejersken gerne vil gøre sit bedste motiveret af faglig stolthed.

Bachelorprojektet ”Kvalitetssikringens Skjulte Normativitet”, der har analyseret kvalitetssikring med udgangspunkt i hjerterehabiliteringsprogrammer, kan rekvireres hos forfatteren.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen 2004. Den Danske Kvalitetsmodel for sundhedsvæsenet.
2. Dahler-Larsen P. Kvalitetens beskaffenhed. Syddansk universitet forlag, 1. udgave, 2. oplag, 2008.