Kompetenceudvikling af sygepleje til mandlige kræftpatient

Patienters oplevelser viser, at medinddragelse af patienten er essentielt for at forhindre, at information tabes ved overgange mellem sektorer eller enheder (1).

I afdelingens kompetenceudviklingsprogram er dette beskrevet som at kunne vurdere patientens kommunikative behov og tilpasse informationer og vejledninger til den enkelte patient. Det er blandt sygeplejerskerne i klinikken tidligere blevet opfattet som en iboende evne – det med at kommunikere: Enten kan man, eller også kan man ikke.

Alligevel var der stor lyst til at medvirke i et undervisningsprogram kaldet ” Den mandlige patient i teori og i praksis. Forstå og kommunikér med den mandlige kræftpatient” (2), da det fokuserer på kommunikation som en færdighed, der kan trænes.

Tilbuddet om undervisningen var et led i projektet ”Relationelle kompetencer – Metoder til at fremme relationelle kompetencer hos personale, der arbejder med kræftpatienter” (3).

Formålet med projektet har været at udvikle et dialog- og øvelsesorienteret undervisningsprogram til sundhedspersonale, der arbejder specifikt med mandlige kræftpatienter.

Gennem afprøvning hos personale, evaluering og måling udvikles programmet. Det bygger på, at der er kønsbestemte aspekter af mænds sundheds- og sygdomspsykologi, at mænd ofte fokuserer på alt det i deres liv og identitet, der er ved siden af, og efter sygdommen det raske og velfungerende, og at der i kommunikationen med mandlige patienter kan være særlige elementer, som personalet ikke hidtil er blevet trænet i.
 

Forskellen på mænd og kvinder

Der er kønsforskelle i patienters oplevelser af at være syge og være patienter. Hvor kvinder hyppigst er utilfredse med forhold vedrørende kommunikation, kontakt med personale mv., er mænd hyppigst utilfredse, når det gælder emner som arbejdskollegernes forståelse for sygdommen og dens konsekvenser samt information om hjælp uden for hospitalet. Mænd påtager sig ofte ikke hele identiteten som patient, men vil hellere være f.eks. ”en smed med kræftsygdom” end kræftpatient, og mænd fokuserer i højere grad på det, der er ved siden af, uden om og efter sygdommen (2,3,4).

Således peger mange ting på, at mænds behov ikke tidligere er blevet identificeret og tilgodeset (5), og derfor har undervisningsprogrammet særligt fokus på at udvikle de relationelle kompetencer hos sundhedspersonalet ud fra tanken om, at patienter bedst imødekommes, hvis også deres køn tages i betragtning (6,7,8,9).

Omdrejningspunktet har været at forbedre personalets relationelle kompetencer i deres arbejde med mandlige kræftpatienter, hvilket her er evnen til at kunne etablere, indgå i og forstå relationelle sammenhænge; dvs. evnen til at anerkende patientens måde at anskue sin tilstand og sygdom på, at kunne forholde sig til og acceptere patientens følelser og holdninger samt vejlede og guide patienten ud fra dennes betingelser, situation, køn, baggrund og opfattelsesmåde.

Relationelle kompetencer involverer også evnen til at reflektere over og udvikle sin egen funktion i relationen. En vigtig psykologisk indfaldsvinkel til denne problemstilling er begrebet mentalisering, det vil sige at danne sig forestillinger om og forholde sig til, forstå og reflektere over mentale tilstande hos sig selv og andre og herunder forstå både egne og andres handlinger som et udtryk for mentale tilstande (10).

Mentalisering er en generel social kompetence i familie med begreber som empati og indlevelse. Mentalisering kan ses som en af de vigtigste byggesten i vores måde at interagere med hinanden på i komplekse mellemmenneskelige samspil.
 

Gennemførelse af undervisningen

I undervisningen fokuseres der særligt på de områder, hvor mænd hyppigst giver udtryk for utilfredshed (4): tilbud om genoptræning, hjælp uden for hospitalet, kontakt med andre patienter, sygdomsforståelse fra kolleger og forbedret livskvalitet.

Rent praktisk blev programmet gennemført med fire undervisningsdage a fire timers varighed i perioden januar-marts 2010. Kursisterne var 20 sygeplejersker på to hold fra Rigshospitalets urologiske klinik, hvor mandlige patienter udgør det langt overvejende flertal.

Efter seks måneder fik kursusgruppen et to timers opfølgningsforløb. Derudover er der afholdt et enkelt oplæg om emnet for lægegruppen på klinikken. Undervisningsprogrammet foregår som dialog og med flere øvelser med emnerne. Kurset er vekselvirkende imellem oplæg, dialog, gruppearbejde og case-øvelser.

 Særligt bygges der på cases, som deltagerne selv har medbragt vedrørende problemstillinger i arbejdet med mandlige patienter. Der er således tale om en meget høj deltagerinvolvering.
 

Evaluering og resultater

Der blev gennemført tre evalueringer og målinger af effekt/tilfredshed:
Den første evaluering bestod af spørgeskemaer til patienter – før kurset og tre måneder efter – som ses i tabel 1, 2 og 3.

 
Som det kan ses af tabellerne, var der ikke signifikante forskelle mellem værdierne før og efter. Både før og efter var der et meget højt antal tilfredse patienter på alle spørgsmålene.

Den anden evaluering blev gennemført straks efter undervisningen, hvor deltagerne udfyldte et spørgeskema med afkrydsningsfelter.

Resultatet af afkrydsningen ses af tabel 4. 

Der var ingen afkrydsninger med værdien 1 og kun en enkelt for værdien 2. Alle øvrige afkrydsninger var over 2, med 44 af 85 mulige i værdien 4 = Rigtig meget.

Fokusgruppeinterview med deltagere tre måneder efter kurset var den tredje evaluering. Interviewet blev gennemført af en anden end underviseren. Deltagerne var en gruppe på fem tilfældigt udvalgte deltagere i kurset sammen med en af de afdelingssygeplejersker, der også havde deltaget i kurset, for at der skulle være samme leder-medarbejder-fordeling som på kurset. Interviewet fandt sted tre måneder efter sidste undervisningsdag.
 

Mentaliserende refleksioner

I analysen af kursisternes interviewsvar er vinklen at undersøge, om der er forbedringer af de relationelle kompetencer ved at udforske forekomster af mentaliserende refleksioner hos deltagerne over, hvordan kursets indhold har indflydelse på deres praksis og deres måde at forholde sig til deres praksis på i forhold til mandlige patienter. Udgangspunktet er denne definition af mentalisering (10), se boks 1.

Daglig praksis

Nedenfor gives ordrette citater fra fokusgruppeinterviewet på en mentaliserende proces i den daglige praksis på afdelingerne, der er sat i gang af kurset:

Om ”psykisk påvirkede patienter”

 a) ”Tit tror jeg, vi handler ved sådan at blive frustrerede på dem i stedet for måske at se, hvorfor reagerer de, som de gør, og tænke, der er nok en god grund til det. Det synes jeg, det har givet, kurset.”

b) ”Jo, og så også selv om de måske har sådan en lidt hård overflade, at man også stadigvæk husker, at de kan være nervøse og alt det, så det er heller ikke bare at sige, nå, han ønsker ikke at snakke, men at man stadigvæk graver en lille smule, fordi (man) måske er blevet bedre til at finde åbningen.”

c) ”Vi kom bare fra en holdning til den her patient, til at vi faktisk fik en ny eller kunne se nogle andre ting i situationen f.eks. patienter, der var ubehagelige … at man ligesom kom ind bagved, hvad er egentlig årsagen til, at han reagerede, som han gjorde, at han var så ubehagelig over for os.”

Om kommunikationen

 d)”Måske også lave indledning lidt anderledes end ”Hvordan har du det”, starte samtalerne lidt anderledes end altid kun føle, føle.”

e)”Man har lært det der med at spejle følelser i forhold til patienten og sige: ”Jeg kan se, du sidder og ryster, jeg kan se, du begynder at få lidt våde øjne”, altså sådan reflektere det man ser over til patienten og åbne op der på den måde.”

Om den pårørende

 f)”… som jo egentlig blev vores frustrationspunkt i stedet for. Det kan man måske bruge nu, man kan måske bedre forstå det nu. Det … synes jeg, jeg tænker mere over.”

Generelt

 g)”Men sådan er det jo, når man har lært noget nyt, så kan man jo lige pludselig se tingene i sit eget arbejde, uden at man måske bevidst ser det.”

I disse citater ses eksempler på udsagn om læring og betragtninger over daglig praksis, der opfylder kriterierne for en mentaliserende proces som beskrevet i ovennævnte definition.

Dermed udfoldes et centralt element i projektets formål. Med forekomsten af sådanne udsagn i interviewene, den generelt store ros til kurset formuleret både i fokusgruppeinterview og kommentarer i spørgeskemaerne sammen med en bedømmelsesscore på 3,6 ud af 4,0 mulige, ser kurset ud til at have opfyldt sit mål og blive opfattet som vigtigt og udformet på en passende måde.

I den senere opfølgningsundervisning af to timers varighed et halvt år efter blev dette bekræftet. Målt på deltagerevaluering er der således tale om en vellykket afprøvning af uddannelsesprogrammet.

At der i målingen på patienternes opfattelse af personalets adfærd på de tre kerneområder ikke ses nogen væsentlig forandring fra før til efter kurset, mener vi skyldes, at patienterne i før-målingen udtrykker så høj en grad af tilfredshed, at man næppe vil kunne forestille sig en forøgelse af andelen af patienter, der scorer højest på tilfredshedsskalaer. Målt på personalets kompetenceudvikling ses også en udvikling, fordi deltagerne bekræftede betydningen af kurset for deres daglige arbejde og umiddelbart i opfølgningen anvendte de arbejdsmetoder, der var blevet trænet på kurset.

Afslutning og perspektivering

Med dette delprojekt er der afprøvet et undervisningsprogram for sundhedspersonale, der arbejder med mandlige patienter – her mandlige kræftpatienter på en urologisk afdeling.

Formålet med deltagelse i projektet var at kompetenceudvikle sygeplejerskernes kommunikative færdigheder, da de oplever, at det ofte er vanskeligt at kommunikere med den svært syge mandlige patient. Det er også blevet klart, at dette forløb var første gang, deltagerne fik undervisning, der havde fokus på mandlige patienters behov og opfattelser.

Derfor mener vi, at undervisningsprogrammet kan anvendes generelt til at udvikle relationelle efterspurgte og vigtige kompetencer i arbejdet med mandlige patienter.

Svend Aage Madsen er ansat som chefpsykolog på Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning, Rigshospitalet. Susanne Vahr er ansat som klinisk sygeplejespecialist på Urologisk Klinik, Rigshospitalet.

Litteratur

1. Den Danske Kvalitetsmodel. Et fælles dansk system, der skal understøtte kontinuerlig kvalitetsudvikling i det danske sundhedssystem.
2. Madsen, S. Aa. (2011). Den mandlige patient i teori og i praksis. Forstå og kommunikér med den mandlige kræftpatient. København, Rigshospitalet.
3. Madsen, S. Aa. & Munk, L (red.) (2011). Relationelle kompetencer – Metoder til at fremme relationelle kompetencer hos personale, der arbejder med kræftpatienter. København, Rigshospitalet.
4. Addis M & Mahalik J. Men, masculinity, and the contexts of help seeking. American Psychologist 2003;58(1):5-14. 
5. Madsen S. Aa. Manden som køn og patient. Tidsskr Akad Spl 2007;1:4-12.
6. Kiss A. Does gender have an influence on the patient-physician communication? Int Journ Men’s Health & Gender 2004;1(1):77-82.
7. Madsen S. Aa. Men’s special needs and attitudes as patients. Int Journ Men’s Health & Gender 2007;4 (3):361-2.
8. Conrad D & White A. Men’s Health – how to do it. Oxford, Radcliffe 2007.
9. Olsen H, Gram J & Madsen S. Aa. (red.). Uddannelse i kommunikation og dialog med mænd. København. Dansk Sygeplejeråd 2007.
10. Lægernes uddannelsesforening: luf.dk/manden.htm