Sygeplejedokumentation er ikke neutral

I min bacheloropgave undersøger jeg rationalet i tre manuelle sygeplejedokumenter indhentet fra et sygehus i hovedstadsregionen. Betegnelsen manuelle sygeplejedokumenter dækker over sygeplejejournaler i papirform, hvori sygeplejersken dokumenterer i hånden.

Undersøgelsens overordnede fund er, at det er en særdeles teknisk rationel udgave af sygeplejeprocessen, som dominerer i det undersøgte materiale. Undersøgelsen bygger på en hypotese om, at et dokuments udformning præger sygeplejerskens tanker og handlinger (1).

Det forudsættes, at dokumentet er med til at forme sygeplejerskens opfattelse af patienten, idet patienten struktureres på en bestemt måde for sygeplejersken i sygeplejejournalen.

Dermed er dokumentet også med til at nedprioritere eller ignorere det, der ikke anses for vigtigt. Konkret kan det tekniske rationale iagttages i dokumentets struktur. Den begrænser dokumentationen ved fysisk at overlade få cm til fri beskrivelse af problemstillinger og lægger således op til, at sygeplejersken skal dokumentere kortfattede og objektive data.

Jeg fandt tendenser i dokumentets struktur og ordvalg, som opfordrer til teknisk problemløsning. Dokumentet opfordrer ikke til at inddrage patienten.

Min undersøgelse belyser en interaktion mellem det tekniske rationale i dokumentets struktur og sygeplejerskens optegnelser. Det kommer til udtryk, når sygeplejedokumentationen alene beskæftiger sig med patientens fysiske problemer, beskrevet og behandlet på en teknisk rationel måde.

I tråd med dokumentets inkludering af fysiske behov er der ikke i nogen af journalerne oprettet plejeplaner om patientens psykiske eller sociale forhold, og det er ikke muligt at identificere dokumentation af patientinddragelse i materialet.

Med afsæt i min undersøgelse er det min vurdering, at en sygeplejejournal ikke er et neutralt redskab. Jeg mener, at der er en tydelig forbindelse mellem det, dokumentet opfordrer til, og det sygeplejersken dokumenterer.

Sygeplejen er i det undersøgte materiale reduceret til at fokusere på fysiske problemstillinger, der kan løses på en effektiv måde. Patientens psykiske og sociale problemer, som vanskeligt kan beskrives og behandles lige så teknisk og effektivt, kan ikke observeres i dokumentationen.

Dermed opstår der en konflikt mellem sygeplejens helhedsorientering og dokumentets rationale.

Udviklingen inden for sygeplejedokumentation går mod brug af elektroniske dokumenter i form af elektronisk patientjournal (EPJ) (2).

Er min undersøgelse af det manuelle dokument da aktuel? Undersøgelser af elektronisk sygeplejedokumentation viser, at de tendenser, som er identificeret i min undersøgelse, kommer til udtryk i EPJ via standardisering og teknisk og naturvidenskabelig sygepleje (3).

Det er væsentligt at forholde sig kritisk til de dokumentationsredskaber, der anvendes, fordi de har indflydelse på, hvordan sygeplejeproblemer defineres, og på relationen mellem sygeplejerske og patient.

Litteratur

1. Mik-Meyer N. Dokumenter i en interaktionistisk begrebsramme. In: Järvinen M, Mik-Meyer N (red.): Kvalitative metoder i et interaktionistisk perspektiv. Interview, observationer og dokumenter. København: Hans Reitzels Forlag 2005.
2. Lindholm H. Den elektroniske patientjournal. In: Egerod I (red.): Dokumentation og kvalitetsudvikling. Dansk Sygeplejeråd 2007.
3. Svenningsen S. Den elektroniske patientjournal og medicinsk arbejde: reorganisering af roller, ansvar og risici på sygehuse. København: Handelshøjskolens Forlag, 2004.