Mobiltelefonen styrer insulindosis

Udviklingen inden for mobiltelefoni har været rivende, og en mobiltelefon er i dag langtfra kun en telefon, men en avanceret computer med internetadgang, mailadgang, musikafspiller og mange andre funktioner.

Specielt yngre mennesker er behændige med betjening af mobiltelefonen, som efterhånden må anses for en nødvendig livsledsager for at kunne fungere i en kompliceret verden.

Idéen til programmet kom, da en niece til en af producenterne fik diabetes som 10-årig. Han kunne på sidelinjen se, at det gav anledning til problemer og konflikter, når der skulle beregnes kulhydrater og måles blodsukker. Dertil kom, at både variationslisten og skemaerne skulle huskes – også på en udflugt. Det var ikke altid lige nemt.

Da det nu er helt normalt at have sin telefon med overalt, ville det være et godt værktøj til at afhjælpe forglemmelser og beregningsvanskeligheder.

Som en sidegevinst viste der sig muligheden for, at forældre kunne kigge med på målingerne via nettet. Det fjernede nogle af de bekymringer og konflikter, der opstår, når forældre vil kontrollere en teenager.

Nøjagtig beregning af bolusinsulin

Patienter med type 1-diabetes behandles ofte med hurtigtvirkende insulin før måltider og langsomtvirkende insulin til natten. Insulindosis før måltidet, såkaldt bolusinsulin, kan med fordel varieres afhængigt af kulhydratmængden og det samtidige blodglukoseniveau før måltidet (1-4).

Måltidsinsulin er den dosis insulin, der skal modsvare kulhydratindholdet i kosten, og korrektionsinsulin er den mængde insulin, der skal lægges til eller trækkes fra, hvis blodglukosekoncentrationen er henholdsvis højere eller lavere end det fastsatte mål for blodglukose-niveauet. Fordelene ved at anvende måltidsinsulin og korrektionsinsulin er,

• at bolusinsulin kan beregnes ret nøjagtigt,
• at det bliver muligt at spise mere fleksibelt og varieret,
• at det bliver muligt i højere grad at forebygge hypo- og hyperglykæmi, og
• at det generelt giver bedre diabetesregulering (1-4).

Der foreligger nu et program til mobiltelefon til anvendelse af beregning af bolusinsulin til patienter i behandling med multiple insulininjektioner. Systemet benævnes DiabCalc.

Formålet med denne undersøgelse har været at vurdere kvaliteten af behandlingen vurderet på patienttilfredshed og på metabolisk kontrol, vægt og alvorlig hypoglykæmi ved anvendelse af systemet DiabCalc til mobiltelefon til beregning af bolusinsulin.

Materiale og metode

10 patienter med type 1-diabetes blev udvalgt fra ambulatoriet til at indgå i undersøgelsen. Ved patientudvælgelsen blev det forinden vurderet, om patienten kunne indlære og anvende programmet DiabCalc.

I mobiltelefonen er der af producenten indtastet kulhydratlister, så telefonen blot skal oplyses om sammensætningen af måltidet, hvorefter telefonen selv udregner den samlede kulhydratmængde. Se figur 1.

Inden udregningerne af bolusinsulin kan foretages, indtastes patientens kulhydrat/insulin-ratio og patientens insulinsensitivitetsfaktor, se figur 2.

Patientens kulhydrat/insulinratio (den mængde kulhydrat i gram, som omsættes af 1 enhed insulin) og patientens insulin-sensitivitetsfaktor (det fald i blodsukkeret målt i mmol/l, som forventes ved injektion af 1 enhed ekstra hurtigtvirkende insulin) beregnes ud fra 500-reglen og 100-reglen (2).

Når måltidets sammensætning og blodsukkeret er indtastet, kan mobiltelefonen udregne dosis af bolusinsulin.

Når data er indtastet, gemmes data på mobiltelefonen med automatisk registrering af tidspunkt. Disse data kan med passende intervaller sendes til den personlige insulindagbog på internettet og dermed bringes frem på computer.

Blodsukkerregistreringerne kan på denne måde også gøres tilgængelige for andre, f.eks. behandlerne på sygehuset.

En fordel ved dette nye system kunne derfor være, at patienten ikke længere behøver at huske variationslister og diabetesdagbog. Mobiltelefonen er altid ved hånden, og med DiabCalc kan et godt forslag til insulinbolus straks rekvireres via mobiltelefonen.

Ved indgang i undersøgelsen og efter tre måneder blev patienterne vejet, der blev taget HbA1C, og patienterne blev spurgt om antal tilfælde med alvorlig hypoglykæmi de sidste tre måneder. Alvorlig hypoglykæmi angives, hvis patienten har haft lavt blodglukoseniveau, hvor der har været behov for hjælp fra andre.

Tilfredshed måles via spørgeskema

Patienttilfredsheden blev vurderet ved hjælp af det validerede spørgeskema Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) change i dansk udgave (5,6). 

Tilfredshedsskemaet blev udfyldt efter tre måneders anvendelse af DiabCalc. Skemaet indeholder otte spørgsmål, der omhandler patientens tilfredshed med diabetesbehandlingen i forhold til en given behandlingsindsats, her mobilprogrammet.

Man kan maksimalt opnå 3 point ved meget højere tilfredshed og minimalt –3 point ved meget mindre tilfredshed og 0 point, hvis indsatsen ikke giver ændring i tilfredsheden.

I spørgsmål 1 angives, om man er meget mere/meget mindre tilfreds med behandlingen nu, i spørgsmål 4 angives, om behandlingen er meget mere/meget mindre bekvem/praktisk, i spørgsmål 5, om behandlingen er meget mere/meget mindre fleksibel, i spørgsmål 6, om man er meget mere/meget mindre tilfreds med sin forståelse af sin diabetes, i spørgsmål 7, om det er meget mere/meget mindre sandsynligt, at man vil anbefale behandlingen til andre, og spørgsmål 8, om man vil eller ikke vil fortsætte den nuværende behandling. Stigende patienttilfredshed giver stigende pointscore for disse spørgsmål, og der udregnes en samlet tilfredshedsscore ved at addere den enkelte score ved spørgsmål 1, 4, 5, 6, 7 og 8.

Den samlede score kan maksimalt blive 18 ved meget høj tilfredshed og –18 ved meget lav tilfredshed.

I spørgsmål 2 anføres, om blodsukkeret har været uacceptabelt højt meget mere/meget mindre af tiden, og i spørgsmål 3 angives, om blodsukkeret har været uacceptabelt lavt meget mere/meget mindre af tiden nu. Stigende score vil for spørgsmål 2 og 3 være udtryk for vigende tilfredshed.

Der er udregnet median og interval for udvalgte data. Willcoxons non-prametriske test er anvendt ved sammenligning af parrede data.

Resultat

Tabel 1 angiver HbA1C, vægt og antal tilfælde med alvorlig hypoglykæmi (lavt plasmaglukose med behov for hjælp fra andre) før og efter tre måneders anvendelse af DiabCalc.

Der er ingen forskel i de forskellige variabler før og efter anvendelse af DiabCalc.

Tabel 2 viser patienttilfredshedsscoren vurderet ved DTSQc. For hvert enkelt spørgsmål og for den samlede patienttilfredshedsscore undtagen for fleksibilitet af behandlingen var der statistisk signifikant større tilfredshed efter kulhydrattælling med DiabCalc. Patienterne følte sig mindre generet af både hyper- og hypoglykæmi. Alle patienter ville anbefale DiabCalc til andre diabetikere.

Diskussion

Mobiltelefonen kan i dag nærmest anses for en integreret del af personligheden, især hos yngre mennesker. Vi præsenterer resultatet af en kvalitetsvurdering med fokus på patienttilfredsheden af et system til mobiltelefon DiabCalc, som anvendes til udregning af bolusinsulin til patienter med type 1-diabetes i behandling med multiinjektionsprogram.

Patienterne udtrykte stor tilfredshed med programmet på alle kvalitetsindikatorer, bortset fra at systemet ikke blev opfattet som mere bekvemt eller praktisk. Dog opfattede patienterne systemet som mere fleksibelt, og patienterne ønskede at fortsætte på DiabCalc og anbefalede programmet til andre patienter med type 1-diabetes.

Der var ingen forskel i HBA1C eller vægt før og efter anvendelse af mobilprogrammet. Der var ingen tilfælde med alvorlig hypoglykæmi hverken tre måneder før eller i de tre måneder, hvor systemet blev kvalitetsvurderet. Dog angav patienterne færre gener betinget af hypoglykæmi, og også færre gener betinget af hyperglykæmi med mobilsystemet.

Undersøgelsen har vurderet den samlede indsats af indlæring og anvendelse af kulhydrattælling ved brug af programmet DiabCalc til mobiltelefon. Det er denne samlede indsats, som giver et løft i den patientoplevede kvalitet.

Systemet synes at være et velegnet pædagogisk værktøj til indlæring af kulhydrattælling. Patienterne er fri for at føre diabetesdagbog og kostregistreringsskema på papir, mobiltelefonen er lige ved hånden.

Målgruppen for fremtidig anvendelse af systemet vil være både yngre og ældre – men der forudsættes flair for teknik – som ved anvendelse af mobiltelefon.

Konklusion

Anvendelse af DiabCalc på mobiltelefon giver øget patienttilfredshed med øget fleksibilitet ved indlæring og anvendelse af kulhydrattælling.  Der opleves færre gener i form af hypo- og hyperglykæmi, og patienterne anbefaler systemet til andre patienter med type 1-diabetes.

Som behandlere til patienter med type 1-diabetes har vi ofte mødt barrierer fra patienten i forhold til at foretage selve udregningen af sammenhængen mellem kulhydratmængde og insulinbehov – udregning af bolusinsulindosis.

Mobilprogrammet har gjort det nemmere for patienten at få udregnet insulinbehovet. Ligeledes har det vist sig gavnligt, at variationslisterne altid er med patienten.

Yderligere har vi som behandlere oplevet, at vi kan være bedre forberedt til dialog med patienten, fordi blodglukose, kulhydratmængde og insulinforbrug er tilgængeligt, så snart patienten har sendt data fra sin mobiltelefon til den webbaserede logbog. Vi henter data fra det webbaserede mobilprogram, inden patienten møder i ambulatoriet.

Overlæge, dr.med. Hans Gjessing har bidraget med statistisk bearbejdelse af materialet og kommentarer til manuskriptet.

Yderligere information herunder installation, pris m.m. om mobilprogrammet kan hentes på diabcalc.dk

Litteratur

1. Nutrition recommendations and interventions for diabetes. A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31 suppl.1: 61-78.
2. Schelde B. ”Carbohydrate counting” – en ny tendens i diabetesbehandlingen. Diætisten 2004;68:9-11.
3. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325:746-52.
4. K. Nørgaard, Rossing P, Andersen HU, Poulsen PL, Hansen KW, Pedersen-Bjergaard U, Jensen BS, Ehlers G, Rasmussen A, Nicolaisen A, Drivsholm T, Bagger M. Kliniske retningslinier for behandling af voksne med Type 1 diabetes. www.endocrinology.dk > links > kliniske retningslinjer for Type 1 DM 2010
5. Bradley C. The Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire: DTSQ. In Bradley C (Ed.) Handbook of Psychology and Diabetes: A guide to psychological measurement in diabetes research and practice. Chur: Harwood Academic Publisher;1994.
6. Bradley C. The diabetes treatment satisfaction questionnaire (DTSQ): change version for use alongside status version provides appropriate solution where ceiling effects occur. Diabetes Care 1999;22:530-2.
7. Nørgaard K Fokus ved behandling af type 1-diabetes. Lægemagasinet-7-2010 s.4-7.