Kommunalreformen skaber ændrede patientforløb for apopleksiramte

Et projekt har identificeret de sårbare steder i patientforløb for apopleksipatienter på tværs af sektorer. Projektet har betydet, at forløbet nu er nøje beskrevet, og at det er klart defineret, hvilke opgaver kommune og hospital hver især skal tage sig af.

SY-2011-04-59Arkivfoto: Simon Kein-Knudsen 

Som følge af kommunalreformen, der trådte i kraft den 1. januar 2007 (1), skulle praksis ændres i forbindelse med rehabilitering af apopleksiramte (se boks 1).

Tidligere forblev patienterne i hospitalsregi inklusive træning i eget hjem, indtil rehabiliteringen var afsluttet. Fra den 1. januar overtog kommunerne den generelle genoptræning og dermed den videre rehabilitering i patientens eget hjem. Dette betød ændrede arbejdsgange og nye samarbejdsformer mellem sektorerne med risiko for, at patienterne kunne blive tabt mellem de to sektorer. På baggrund af disse ændringer, som vi ikke kendte konsekvenserne af, blev et kvalitetsudviklingsprojekt startet i september 2006 på Afsnit for Apopleksi, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital.  

Boks 1. Definitioner på nøglebegreber i artiklen

Rehabilitering

Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (8).

Patientforløb

Patientforløb er defineret som summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patient eller en defineret gruppe af patienter oplever i relation til den sundhedsfaglige ydelse (9).

Sammenhængende patientforløb

I dette projekt defineres begrebet sammenhængende patientforløb som den samlede tværfaglige og tværsektorielle sundhedsfaglige indsats, der med en klar opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem de involverede parter, herunder også patient og pårørende, sikrer patienten et meningsfyldt forløb. Hensigten er at yde en indsats af høj kvalitet, fremme rehabilitering og forebygge komplikationer og følgesygdomme. (Inspireret af Sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og kommunerne) (10).

Rehabilitering skal være effektiv

Apopleksi rammer overvejende ældre mennesker med en gennemsnitsalder på 70 år. Ca. 15 pct. af apopleksiramte er under 60 år. Restlevetiden for 70-årige personer med apopleksi er tre år sammenholdt med, at den er 11 år for personer uden apopleksi. Apopleksiramte kan have fysiske handicap som lammelser, øget spænding i musklerne, balancebesvær eller vanskeligheder ved at synke og spise. Derudover kan patienterne have kognitive funktionsforstyrrelser som hukommelses-, indlærings-, erkendelses- og sprogvanskeligheder.

Derfor er der både menneskelige og samfundsmæssige interesser i, at patienter med apopleksi bliver rehabiliteret så effektivt som muligt for at opnå den størst mulige grad af uafhængighed, tryghed og dermed bedst mulige livskvalitet (2).
 

Praksis før kommunalreformen

Den tidligere praksis på apopleksiafsnittet sikrede sammenhæng i patientforløbet (se boks 1) ved et tværfagligt teamsamarbejde i funktionen ”Udgående Hospital”.

Hele rehabiliteringsforløbet foregik i hospitalsregi, og det var de samme terapeuter, som trænede patienten under indlæggelsen og videre i hjemmet. Patientens kontaktlæge fulgte patienten fra indlæggelse til afslutning af hjemmetræningen, og sygeplejersken fra Udgående Hospital formidlede kontakt, information og samarbejde til den kommunale hjemmepleje. Patienten kunne følges hjem af personale på udskrivningsdagen og havde mulighed for at kontakte den ansvarshavende sygeplejerske på afdelingen hele døgnet.

Da kommunalreformen var en realitet, var det derfor nødvendigt at have endnu mere fokus på, at udskrivelsen var veltilrettelagt og koordineret, og at både hjemmepleje og Genoptræning København, den nye visitationsenhed til træning i kommunalt regi, modtog tilstrækkelig information om patientens funktionsniveau.

Dette førte til et projekt, hvis formål var at sikre kontinuitet og kvalitet i rehabiliteringen af patienter med apopleksi, som blev udskrevet til videre rehabilitering i hjemmet, samt at udvikle en model til et tværsektorielt, tværfagligt, koordineret og sammenhængende patientforløb, se boks 1.

Projektet var designet som en før- og efterundersøgelse.
 

En tværfaglig følgegruppe

I samarbejde med Københavns Kommune blev der etableret en tværfaglig og tværsektoriel følgegruppe med repræsentation af sygeplejersker, ergoterapeut og fysioterapeut fra hospital og kommune. Formålet var at formidle dialog og at vejlede, inspirere og bidrage til gennemførelsen af projektet.
 

Dataindsamling

Til beskrivelse af populationen blev følgende data indsamlet på alle nyindlagte patienter ved indlæggelsen fra 1.9.2006 til 19.11.2007: patientens køn, alder og civil status. På syvende indlæggelsesdag, + /– 2 dage, blev patienternes ADL (Activity of Daily Living) målt via Barthel Indeks (3) (se boks 2).   

Boks 2. Undersøgelsesredskaber

Barthel Indeks
Barthel Indeks er en ADL (Activity of Daily Living) -test af basale daglige aktiviteter: spisning, forflytninger, personligt toilette, toiletbesøg, badning, gang/kørestol, trappegang, påklædning, tarmkontrol og blærekontrol. Barthel Indeks går fra 0-100 point, med 100 point som bedst mulige funktion.

Rejse-Sætte sig test
Rejse-Sætte sig test er en del af Senior-Fitness Test og er udviklet til vurdering af ældres fysiske form: styrke, udholdenhed, smidighed, adræthed og balance. Der måles det antal gange, patienten kan rejse og sætte sig i løbet af 30 sekunder. Jo flere gange, jo bedre funktionsniveau.

Selvvurderet helbredsrelateret livskvalitet, SF-36
SF-36 er en valideret helbredsrelateret livskvalitetsundersøgelse. Spørgeskemaet består af 36 spørgsmål fordelt på otte multi-item-skalaer: fysisk funktion, fysisk betingede begrænsninger, smerter, alment helbred, energi/træthed, social funktion, psykisk betingede begrænsninger og psykisk velbefindende. Hver skala går fra 0, dårligt helbred til 100, godt helbred. SF-36 indeholder danske normdata som reference til de opnåede resultater.

Satisfaction with stroke care, SASC-19
SASC-19 spørgeskemaet er valideret til patienter med apopleksi og består af 19 spørgsmål relateret til indlæggelsesforløbet og overgangen til kommunalt regi. Patienterne skal tilkendegive deres tilfredshed ud fra fire svarmuligheder med point fra 0-3. 0 svarer til meget utilfreds og 3 til meget tilfreds. Jo højere sumscore, des højere tilfredshed.

Umiddelbart før udskrivelsen blev de patienter, som skulle udskrives med en genoptræningsplan, kontaktet med henblik på deltagelse i projektet. Genoptræningsplanen er et kommunikationsredskab mellem hospital og kommune. Den udfyldes af patientens terapeuter på hospitalet og sendes til Genoptræning København til visitation af den videre genoptræning.

De fleste patienter var meget interesserede og ville gerne deltage i projektet. Ved udskrivelsen registreredes diagnose, boligform og social status, og Barthel Indeks og Rejse-Sætte sig test (4) blev udført (se boks 2).

Fire uger efter udskrivelsen fik patienterne besøg i deres eget hjem til funktionsmåling via Barthel Indeks og Rejse-Sætte sig test. Til vurdering af patienternes helbredsrelaterede livskvalitet og tilfredshed med pleje og behandling under og efter indlæggelsen anvendtes spørgeskemaet Short Form, SF-36 (5) og Satisfaction with Stroke Care, SASC-19 (6) (se boks 2).
Besøget i hjemmet blev enten foretaget af Lone Mathiesen eller en sygeplejestuderende tilknyttet projektet.
 

Ny patientforløbsbeskrivelse

En ny patientforløbsbeskrivelse blev udarbejdet med henblik på at skabe sammenhæng i forløbet. I foråret 2007 indgik Københavns Kommune og Region Hovedstaden en sundhedsaftale på en række områder. Herunder ”Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter” og ”Træningsområdet”. Ud fra sundhedsaftalen og besvarelserne på spørgeskemaerne fra de første 20 patienter, vi besøgte, udarbejdede følgegruppen en patientforløbsbeskrivelse. Det viste sig, at patienterne ikke følte sig tilstrækkeligt informerede og oplevede, at det var uoverskueligt at komme hjem. Derfor begyndte vi den 1. juli 2007 at udlevere en udskrivningspjece og følge op på udskrivelsen med et telefonopkald dagen efter og otte dage efter patienternes hjemkomst.
 

Casegennemgang udvikler kvaliteten

For at evaluere vores patientforløb og dermed skabe endnu bedre sammenhæng foretog følgegruppen samt det personale, som havde været knyttet til de pågældende patienter, fire casegennemgange på fælles patientforløb. Casegennemgang kan med fordel anvendes som et redskab til kvalitetsudvikling af praksis, idet en nuanceret og detaljerig beskrivelse af et typisk patientforløb kan bidrage til drøftelse og ændring af praksis (7). Der var både eksempler på, hvad der var gået godt, og hvad der i forløbet havde været uhensigtsmæssigt, noget vi alle kunne lære af.
 

Resultater

39 patienter, heraf 16 mænd og 23 kvinder, deltog i projektet:

Gruppe A: Patienter indlagt efter 1.9.2006 og udskrevet senest 31.12.2006 til Udgående Hospital i hospitalsregi.

Gruppe B: Patienter indlagt efter 1.9.2006 og udskrevet mellem 1.1. og 19.11.2007 til hjemmetræning ved kommunen.

Gennemsnitsalderen var 74,5 år. 25 boede alene. Indlæggelsestiden var i gennemsnit 61,7 dage.
Patienterne i gruppe A (hospitalsregi) havde et højere funktionsniveau ved indlæggelsen, men der var i begge grupper af patienter fremgang i deres fysiske funktionsniveau under indlæggelsen og fire uger efter udskrivelsen, målt via Barthel Indeks og Rejse-Sætte sig test (se tabel 1 og 2.)

SY-2011-04-fag%20(3)
SY-2011-04-fag%20(4)

Tilfredshed

De to patientgrupper var tilfredse med behandlingen under indlæggelsen (se tabel 3). Antallet af patienter, som var utilfredse, var efter kommunalreformen seks. Det gælder for begge grupper, at nogle mente, de ikke havde fået den information, de havde ønsket om årsagerne og karakteren af deres sygdom. I gruppe B (kommunalt regi) oplevede patienterne, at de ikke havde fået tilstrækkelig terapi under indlæggelsen.

Tilfredshed med behandlingen efter udskrivelsen var også meget ens i de to grupper, men her var der en stor del af patienterne, der ikke var tilfredse, 3-8. I begge grupper var ca. én ud af tre usikre på, hvem de kunne kontakte, hvis de havde problemer relateret til deres apopleksi.

I gruppe A (hospitalsregi) var én ud af tre utilfredse med den information, de fik angående hjælp efter udskrivelsen (f.eks. hjemmehjælp, hjemmesygepleje, madudbringning), hvor der i gruppe B (kommunalt regi) var én ud af tre, som følte sig overset efter udskrivelsen (se tabel 3).

SY-2011-04-fag%20(1)
 

Helbredsrelateret livskvalitet

Patienterne i begge grupper opfattede deres generelle, fysiske helbred betydeligt dårligere end normalpopulationens. I gruppe A (hospitalsregi) følte patienterne sig ikke mere begrænsede i at udføre fysisk aktivitet end normalpopulationen (physical functioning scale), men havde nået mindre, end de gerne ville (role physical scale), og havde oplevet betydelig flere smerter (bodily pain scale).

I gruppe B (kommunalt regi) havde patienterne også oplevet betydelig flere smerter og nået meget mindre, end de gerne ville, men havde også følt sig væsentligt begrænsede i at udføre fysisk aktivitet. Både gruppe A og B følte sig meget begrænsede i sociale aktiviteter i forhold til normalbefolkningen.
 

Udvikling af patientforløbet

De forbedrede patientforløb kom til at se ud som følger:

• Genoptræningsplan
Hos patienter med markante funktionsnedsættelser kan genoptræningsplanen sendes ud 14 dage inden udskrivelsen. Der skabes derved mulighed for afholdelse af et tværsektorielt terapeutmøde med henblik på planlægning af den videre genoptræning. På den måde kan træningen begynde umiddelbart efter udskrivelsen, og således sikres kontinuitet i forløbet.

• Udskrivningspjece
Patienternes anvendelse af udskrivningspjecen var meget forskellig. En del kunne ved opfølgning ikke huske, at de havde fået den udleveret. Andre var meget glade for pjecen og havde læst i den flere gange. Alle patienter får udleveret pjecen under indlæggelsen.

• Opfølgning
Erfaringerne fra telefonopfølgning viste, at flere patienter syntes, det var uoverskueligt at komme hjem efter en lang indlæggelse. Der var mange aktører, og en ny hverdag skulle etableres med evt. hjemmepleje, genoptræning, hjælpemidler, nødkald, indkøb over telefon, madudbringning og ambulant forløb. Samtidig oplevede de, at de var mere trætte og mere følelsesmæssigt labile end tidligere.

Telefonopfølgningen bestod hovedsagelig af information og vejledning. Andre gange var patienterne i tvivl om deres behandling. Herefter blev deres journal fundet frem, og de blev vejledt i den rigtige behandling.
 

Samme tilfredshed før og efter formen

Vores undersøgelse viste, at det var muligt at opnå nogenlunde det samme funktionsniveau, tilfredshed med forløbet samt helbredsrelateret livskvalitet efter kommunalreformen som før. Vores bestræbelser på at bevare den samme tilfredshed med indlæggelsesforløbet og efter udskrivelse ser således ud til at være lykkedes. Alligevel må vi konstatere, at der var en del af patienterne, der ikke var helt tilfredse, hverken før eller efter kommunalreformen, bl.a. med information om sygdommen og den hjælp, de kunne få efter udskrivelsen.

På trods af at patienterne fik udleveret en udskrivningspjece med bl.a. information om deres sygdom, var der flere af dem, der ikke havde læst i den og ikke kunne huske, at de havde fået den. Derfor er det nødvendigt ikke blot at udlevere skriftlig information, men også at følge op på den gentagne gange i hele forløbet, især når det gælder patienter med nedsat kognitiv funktion, som mange patienter med apopleksi risikerer at komme til at lide af.

Patienternes oplevelse af helbredsrelateret livskvalitet var fire uger efter udskrivelsen betydelig dårligere end normalpopulationens. Men på dette tidspunkt var de fortsat i gang med rehabilitering, og de havde endnu ikke helt overblik over deres situation. Der vil dog være mange, der skal leve med blivende handicap, og for at opnå en bedre helbredsrelateret livskvalitet er der brug for kompensation som hjælpemidler, fysisk hjælp og en kontaktperson til at koordinere tilbuddene og indsatsen.

Casegennemgange med eksempler på gode og mindre gode forløb viste sig at være meget illustrative i forhold til at belyse de svagheder, der var i patientforløbene over sektorgrænser. Der fremkom problemstillinger, der i nogle situationer kunne løses med en ganske lille indsats, hvor andre problemer krævede en større indsats med inddragelse af andre samarbejdspartnere.

En forudsætning for kvalitetsudvikling er, at praksis er kendt for alle aktører. Med casegennemgange beskrives praksis, der udveksles erfaringer, og nye idéer opstår. Ved at inddrage hjemmeplejen i et samarbejde med den kommunale genoptræning kan patientens opnåede færdigheder vedligeholdes og udvikles i dagligdagen.
 

Begrænsninger ved undersøgelsen

Der er tale om et lille patientantal, især før kommunalreformen blev en realitet, og patienterne, der indgik inden reformen (Gruppe A), var ikke repræsentative, når man ser på funktionsevne. De var allerede ved indlæggelsen meget tæt på at være selvhjulpne, hvilket ikke kendetegner gruppen af patienter med apopleksi. Det skyldtes, at de patienter, der blev indlagt i de første fire måneder af projektet med meget lavt funktionsniveau, var indlagt i længere tid og derfor først i 2007 blev udskrevet til genoptræning i kommunalt regi (Gruppe B).

Vores erfaring med at anvende spørgeskemaer til denne patientgruppe er, at en del har brug for støtte til at udfylde disse skemaer. Selv ved personligt interview i patientens eget hjem har det indimellem ikke været muligt at få spørgeskemaerne tilstrækkeligt udfyldt. Dvs. at udsendelse af spørgeskemaer til denne patientgruppe vil være en endnu mere usikker metode.
 

Samme funktionsniveau som før reformen

Patienternes funktionsniveau og tilfredshed har ikke ændret sig fra før til efter kommunalreformen, hvilket kan tages som udtryk for, at patientforløbenes kvalitet ikke er blevet forringet.

Projektet har været med til at pege på sårbare steder i patientforløb på tværs af sektorer. For at opnå et sammenhængende patientforløb er patientforløbet nøje beskrevet, og det er klart defineret, hvilke opgaver der påhviler hospitalspersonalet, og hvilke der påhviler personalet i kommunen. Som en konsekvens af projektet blev der indgået et meget positivt samarbejde mellem Apopleksiafsnittet på Hvidovre Hospital og Københavns Kommune, og der var fra begge sider vilje til og interesse i at etablere tværsektorielle, tværfaglige, koordinerede og sammenhængende patientforløb.

Vores anbefalinger er at

  • afholde tværsektorielle terapeutmøder i forbindelse med komplicerede og skrøbelige patientforløb
  • hjemmeplejen orienteres om træningsmål og inddrages i rehabiliteringen, så viden om patientens indlærte færdigheder såvel som funktionsnedsættelse kan anvendes i dagligdagen
  • patienterne får tilbud om en kontaktperson, der kan koordinere tilbuddene og indsatsen
  • anvende telefonopfølgning efter udskrivelse af patienterne
  • anvende case-gennemgang som metode, når arbejdsgange, opgaver og ansvar vedrørende patientforløb ændres.

En detaljeret rapport om patientforløbet kan rekvireres hos Lone Lundbak Mathiesen.

Tak til alle de patienter, som indgik i projektet, medlemmerne af følgegruppen samt det tværfaglige personale i Afsnit for Apopleksi, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital. Afsnittet er fra den 1. oktober 2009 flyttet til Glostrup Hospital.

Indenrigs- og Sundhedsministeriets Udviklings- og Analysepulje har ydet økonomisk bidrag til gennemførelsen af dette projekt.

Litteratur

  1. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven. § 84 og § 140. LOV Nr. 546 af 24/06/2005. www.Retsinfo.dk Besøgt d. 15. september 2006. (Sundhedsloven er ændret siden, så denne er historisk, men det var den, der var årsagen til projektet).
  2. Larsen T. Hjemmetræning af patienter med apopleksi – en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
  3. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Rehabilitation februar; 1965.
  4. Rikli RE. Jones CJ. Senior Fitness Test. Fysisk formåen hos ældre-manual og referenceværdier. København: FADL’s Forlag; 2004.
  5. Bjorner J, Damsgaard MT, Watt T, Bech P, Rasmussen NK, Kristensen T S, Modvig J, Thunedborg K. Dansk manual til SF-36. København: Lif; 1997.
  6. Boter H, Haan R, Rinkel G. Clinimetric evaluation of a Satisfaction-with-Stroke-Care questionnaire. J Neurol 2003;250:534-41.
  7. Albert H, Hovmand B, Lund H, Winkel A, Sørensen LW. Caserapport. En grundbog i praksisformidling. København: Munksgaard Danmark; 2005.
  8. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Marselisborgcentret; 2004.
  9. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet, DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og – definitioner. København: Sundhedsstyrelsen; 2003.
  10. Region Hovedstaden og kommunerne i regionen. Sundhedsaftale. 2006.
English abstract

Lundbak Mathiesen L, Poulsen I. Rehabilitation of stroke patients across sector boundaries. Sygeplejersken 2011;(4):58-63.

As part of the local government reform, Hvidovre Hospital Stroke Unit carried out an interdisciplinary quality-assessment study to maintain continuity and quality of cross-sectorial rehabilitation trajectories. The regional health agreement described a standard patient trajectory, and cross-sectorial patient cases were reviewed to detect weaknesses in the patient trajectory. These cases help form the basis of revised working procedures at hospitals and primary care. This leads to a closer collaboration featuring more individualized trajectories. Following long hospitalisations and impaired function, the situation can be hard for the stroke patient and family to comprehend once the patient comes home. It is recommended that the patient be assigned a contact person who can coordinate available options and treatment efforts for the patient. It also recommends that district nursing becomes involved early in the rehabilitation so that the abilities that the patient acquires can be used in daily life and thus be continued to be used and further developed.

Key words: Stroke, local government reform, rehabilitation  

Emneord: 
Kommune
Neurologi
Rehabilitering
Sygehus