Store variationer i behandling med donorblod

Danmark er det land i den vestlige verden, som transfunderer mest donorblod pr. 1.000 indbyggere (se figur 1 i artiklen ”Hvornår har patienten behov for blodtransfusion?” i dette nummer af Sygeplejersken). Gennemsnittet for lande i EU er 40 portioner pr. 1.000 indbyggere (1). I alt giver vi i Danmark ca. 332.000 portioner erytrocytsuspensioner (SAGM) om året.

Vi ved, at unødvendige transfusioner af donorblod har helbredsmæssige konsekvenser for patienterne (2,3), hvorfor det er væsentligt at anvende den mest optimale transfusionsbehandling. Dette opnås ved at bruge evidensbaserede transfusionsvejledninger (4).

I forhold til vejledningerne ser det ud til, at man i Danmark overtransfunderer hver anden patient (5). På Rigshospitalet gælder det for hver tredje patient. Et pilotstudie på intensiv afdeling på Rigshospitalet udført i 2008 bekræftede en varierende behandling, og beslutninger om behandlinger viste sig at være tværfaglige og foretaget i samarbejde mellem læge og sygeplejerske (6) (se figur 1).


For at undgå situationer, hvor patienter får unødvendige transfusioner med donorblod, har man i flere lande undersøgt og anerkendt, at sygeplejersker får en aktiv rolle i forbindelse med ordinationer med donorblod (7,8). Sygeplejerskerne inddrages i behandlingsplaner med donorblod, og sygeplejefagets grænser udvides og udvikles mod et ønske om en fælles praksis på området. Dette ses ved, at sygeplejerskerne:

• påtager sig et ansvar for, at patienterne behandles i henhold til evidensbaseret viden i forebyggelse, udredning og behandling af anæmi
• får evidensbaseret viden om fordele og ulemper ved transfusioner med donorblod og mulige alternativer
• informerer patienterne om fordele og ulemper ud fra aktuel evidens
• reflekterer over behandlingsplanerne og diskuterer disse med læger i klinikken
• fortsætter udviklingen af sygeplejen mod en fælles praksis og fælles kompetence ved at diskutere behandlingsmuligheder
• dokumenterer deres kompetencer og beskriver disse over for andre faggrupper og interessenter.

Undersøgelse af danske forhold

På baggrund af ovenstående ønskede vi at undersøge, om danske sygeplejersker har indflydelse på beslutninger for og imod transfusioner af donorblod, og i hvilket omfang og på hvilken måde de i så fald har det.

I artiklen præsenteres resultater fra undersøgelsen, der er foretaget på Rigshospitalet. Det undersøges, om sygeplejersker:

1. deltager i beslutninger om, hvorvidt patienter skal have transfusion af donorblod
2. har kompetence til vurdering af patienters behov for transfusion af donorblod
3. har behov for at blive styrket og/eller opkvalificeret i deres beslutningsgrundlag.

Materiale og metode

Spørgeskemaundersøgelsen omfattede sygeplejersker på udvalgte afdelinger på Rigshospitalet. Den inkluderede sygeplejersker, som arbejdede på intensiv, i anæstesien og på fire forskellige kirurgiske sengeafdelinger med varierende behandlingsopgaver, men med et stort antal transfusionsbehandlinger årligt.

Besvarelsen af spørgeskemaer er foretaget før undervisning i transfusionsbehandling, før sygeplejerskerne fik informationer om deres afdelings transfusionsbehandlinger set i forhold til evidens og i forhold til Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2007 og Region Hovedstaden, Rigshospitalets vejledning fra 2009 (9,10).

På intensiv afdeling blev skemaerne udleveret til sygeplejersker med forskellig anciennitet. På de øvrige afdelinger blev spørgeskemaet udleveret til alle sygeplejersker, da spredningen i anciennitet ikke var tilsvarende stor.

Spørgeskemaerne var anonyme. Spørgsmålene omhandlede transfusionspraksis til ikke akut blødende patienter, herunder spørgsmål om viden, holdninger og praksis.

I alt 81 spørgeskemaer blev besvaret og fordelte sig på afdelinger og antal som vist i tabel 1. Data i artiklen er uddrag af resultater, som vedrører praksis.

Mange deltager i beslutninger om transfusion

Totalt svarede 60 sygeplejersker, at de som oftest deltager i beslutninger om, hvorvidt patienterne skal have transfusion af donorblod, se figur 1. 26 mener, at der var megen eller nogen konsensus i sygeplejegruppen om, hvornår patienterne skal have transfusion med donorblod, og 43 var meget eller delvist enige i, at de på deres afdeling havde en optimal behandling med blod, se figur 2.

Modsat var 26 meget eller delvis uenige i, at de havde en optimal behandling, og 11 svarede, at de ikke vidste, om deres behandling var optimal.

To ud af tre kender den lokale vejledning

På spørgsmålene om, hvorvidt sygeplejerskerne kendte gældende vejledninger, svarede 52, at de kendte Rigshospitalets vejledning, og 35 kendte Sundhedsstyrelsens vejledning. Vedrørende viden om restriktive studier om transfusioner af donorblod svarede 10, at de havde kendskab til videnskabelig evidens, se figur 3.

78 er meget eller delvist enige i, at Hb skal bruges som indikator for, hvornår der skal gives en transfusion med donorblod, se figur 4, men samtidig mener de, at symptomer som træthed (35), svimmelhed (67) og vejrtrækningsproblemer (32) kan være tegn på, at patienten har brug for donorblod, se figur 5.

På spørgsmålet om, hvorvidt sygeplejerskerne mente, at transfusioner med donorblod har indflydelse på risiko for infektioner og mortalitet, svarede 35, at transfusioner med donorblod øger risikoen for infektioner, og 24, at mortaliteten øges hos intensive patienter, hvis de får transfusioner med donorblod, se figur 6.

35 sygeplejersker mente, at en portion blod er nok til, at der kan ses almen bedring hos patienten, og tre mente, at patienter først får det alment bedre, når deres Hb er over 6 mmol/l.

Vaner og mavefornemmelser styrer

Ifølge loven skal blodbanker udarbejde en vejledning for brugen af donorblod til patienterne. Region Hovedstadens Blodbank udarbejdede den seneste version i 2009, derudover udarbejdede Sundhedsstyrelsen en i 2007. Vejledningerne svarer til internationale vejledninger på området. Sundhedsstyrelsens vejledning følges i ca. halvdelen af de tilfælde, hvor der gives donorblod (5). Den præcise årsag til forskellen mellem vejledninger og praksis er ikke kendt.

Målet med denne deskriptive undersøgelse var derfor bl.a. at finde årsager til forskellen mellem vejledninger og praksis. Undersøgelsen skal belyse sygeplejerskers indflydelse på praksis, og hvilke holdninger og hvilken viden sygeplejersker har på området for dermed at komme tættere på en forklaring.

Undersøgelsen viser, at sygeplejersker har indflydelse på valget af behandling med donorblod. Dette er måske ikke overraskende for de læger og sygeplejersker, der til daglig arbejder i klinikken, men det er alligevel interessant

• at kun lidt over halvdelen af de adspurgte sygeplejersker mente, at de på deres afdeling har en optimal transfusionsbehandling
• at flere end hver 10. (14 pct.) sygeplejerske ikke vidste, om niveauet var optimalt
• at hver tredje patient på Rigshospitalet får blod, selv om Hb er højere end 6 mmol/l
• at sygeplejerskerne, trods enighed om at Hb er indikatoren for, om en patient skal have blod, alligevel anser symptomer som træthed, svimmelhed og vejrtrækningsproblemer som indikatorer for, om patienten kunne have brug for blo
• at kun 52 af sygeplejerskerne kender vejledningen. Det kan være et udtryk for, at de ikke benytter vejledninger, og det kan medføre, at sygeplejersker, som anbefaler transfusion, ikke kender vejledningen. Dette understøttes af, at 10 af de sygeplejersker, som selv vurderer, at patienter har brug for blod for derefter at få dette ordineret af en læge, ikke kender vejledningen (se tabel 2). Det er med andre ord ikke kun de sygeplejersker, som kender vejledningen, der initierer behandlingsplaner.

Manglende kendskab til vejledninger og det faktum, at bare 10 af sygeplejerskerne kender studier for restriktiv strategi, kan være en årsag til, at 33 ikke mener, der er konsensus i sygeplejerskers syn på transfusionsbehandlingen på deres afdeling. Alligevel vidste 24, at der er forhøjet mortalitet grundet transfusioner med donorblod til patienter på intensiv afdeling, og 35 vidste, at transfusioner med donorblod øgede risikoen for infektioner. Dette giver samlet et billede af, at dansk sygepleje inden for transfusionsbehandling med blod i højere grad styres af vaner og mavefornemmelser end af evidensbaserede beslutninger.

Samarbejde på tværs

I nogle andre lande går udviklingen på dette område i retning af, at sygeplejersker skal påtage sig et ansvar for at følge patienternes anæmi perioperativt og selvstændigt kunne handle på en kommende eller allerede opstået anæmi ved at foreslå behandlingsplaner, der mindsker anæmirisici. Derudover forventes det, at sygeplejersker kan forklare patienter fordele og ulemper ved transfusion, og ikke mindst hvornår og hvorfor de har brug for donorblod (8).

Sygeplejepraksis på dette felt er i udvikling, og opgaver, der før var placeret hos lægen, bliver nu i højere grad løst i et samarbejde mellem sygeplejerske, patient og læge.

Ønsket er dels at mindske variationer i behandlingen, dels at mindske behovet for transfusioner med donorblod.

Patientsikkerhed i første række

Undersøgelsen peger på, at danske sygeplejersker allerede tager ansvar for behandlingsplaner med transfusioner med donorblod, som det er set i flere andre lande.

Men undersøgelsen viste også, at evidensbaseret viden ikke er blevet implementeret i sygeplejen, og at udlevering af vejledninger ikke er en optimal måde at ændre behandlingsmetoder på, da vejledninger ikke nødvendigvis bliver brugt i praksis. Ud fra et patientsikkerhedsperspektiv er det vigtigt, at behandlingsplaner tager udgangspunkt i evidens og ikke i en fortsat forsøg og tag fejl-model.

• Sygeplejerskers kompetence på området skal løftes, så de bliver i stand til at foreslå og varetage behandlingsplaner
• forebygge anæmi
• vejlede patienter om transfusion med donorblod
• vejlede patienter om alternativer
• informere patienter om fordele og ulemper ved transfusioner med donorblod.

 Sygeplejersker må tage et medansvar for at ændre den nuværende og ofte meget varierende behandling for dermed at øge patientsikkerheden. Et kompetenceløft til sygeplejersker vil kræve ekstra ressourcer, men det opvejes af mindre brug af unødvendige transfusioner med donorblod og derved en forbedring af patientsikkerheden.

Jens Svanholt Seeberg er ansat som

blodmanager på Region Hovedstandens Blodbank,

Rigshospitalet; jens.seeberg@rh.regionh.dk

På side 58 i dette nummer af Sygeplejersken findes en evidensbaseret læringsartikel af samme forfatter. Artiklen beskriver baggrunden for den nødvendige restriktive tilgang til transfusioner med donorblod og indeholder læsertest og stop op og tænk-bokse til brug for refleksion over egen praksis.Læs artiklen her.

Litteratur

1. The collection, testing, and use of blood and blood products in Europe in 2003, Council of Europe Publishing, Strasbourg 2005.

2. Hebert PC, Wells GA, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340: 409-17.
3. Marik et al. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Critt Care Med. 2008 Sep; 36(9):2667-74.
4. Transfusion Medicine Review, Vol 24, No 2 (April), 2010: pp 77-124.
5. Dansk Transfusionsdatabase. Årsrapport 2009 (Data fra 2007 og 2008) De mest blodforbrugende diagnoser og kirurgiske procedurer: Brug af erytrocytkomponenter.
6. Nørgaard A, White JO, Stensballe J, Johansson PI, Perner A, Ringsted C. Analysis of transfusion structure and culture in a university hospital ICU. In Press 2011.
7. Freedman et al. Experience of a network of transfusion coordinators for blood conservation (Ontario Transfusion Coordinators (OnTrac)). Transfusion 2008;48: 237-250
8. Better Blood.
9. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om blodtransfusion; 2007
10. Region Hovedstaden, Rigshospitalet. Behandling med blodkomponenter; 2009.