Ny uddannelse i opsporing og behandling af spiseforstyrrelser

”Det er underligt at tænke på, at vi skulle på KOK-uddannelsen for at få sat ansigt på vores nærmeste samarbejdspartnere … vi arbejder i samme hus, og jeg anede ikke, hvem det var, jeg sendte mine patienter videre til,” sagde en sygeplejerske ved afslutningen af sit uddannelsesforløb.

Hun havde sammen med sin gruppe lige fremlagt deres opgave, som tog udgangspunkt i den gode overgang mellem behandlingstilbud.

I oktober 2011 afsluttede det sidste hold kursister deres forløb på KOK-uddannelsen, en ny kompetencegivende uddannelse i opsporing og behandling af spiseforstyrrelser.

Målet med denne uddannelse er at kvalitetssikre behandlingen af spiseforstyrrelser i Danmark, dels ved at fremme klinisk kompetenceudvikling inden for diagnosticering, behandling og social rehabilitering af spiseforstyrrede, dels ved at fremme det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde og stimulere videndeling gennem opbygning af regionale netværk af ressourcepersoner.

En spiseforstyrrelse er en kompleks lidelse, som ofte har et langvarigt forløb, og som medfører store lidelser for såvel den, som er ramt af spiseforstyrrelsen, som for de pårørende. Imidlertid er der ikke altid den fornødne kompetence blandt professionelle i forhold til behandling og heller ikke den ønskede sammenhæng i behandlingsindsatsen mellem de forskellige aktører, hverken inden for sundhedssystemet eller mellem sundhedssystem og det sociale system (1).

Manglende basal viden om spiseforstyrrelser kan resultere i, at symptomer overses, at henvisning til relevant behandlingstilbud forsinkes, og til tider også i insufficient behandling (2). Det kan medføre ekstra lidelse for såvel den, som er ramt af en spiseforstyrrelse, som for de pårørende, samtidig med at prognosen kan forringes (1).

Jeg har i det meste af min karriere som psykiatrisk sygeplejerske beskæftiget mig med behandlingen af spiseforstyrrelser – primært som behandler, men også som underviser og supervisor. Jeg kender således til kollegaers og samarbejdspartneres behov for større viden i forhold til dette område og var derfor ikke sen til at springe til, da muligheden opstod for at blive uddannelseskoordinator i det treårige KOK-projekt.

Med denne artikel vil jeg videregive mine erfaringer med uddannelsen, redegøre for dens formål og baggrund og fremlægge de foreløbige resultater. 

Spiseforstyrrelser har mange årsager

Anoreksi og bulimi er multifaktorielt betingede sygdomme. Det vil sige, at der er mange årsager og flere faktorer, som har indflydelse på udviklingen af disse sygdomme.

Både kulturelle, sociale, personlighedsmæssige, biologiske og genetiske faktorer kan disponere for udviklingen af en spiseforstyrrelse, som typisk udløses af belastende livsomstændigheder, eksempelvis mobning og tab eller stress. Når spiseforstyrrelsen først er opstået, vil der være flere fastholdende faktorer, både fysiologiske og psykologiske, som vanskeliggør bedringsprocessen (1).

Forekomsten af anoreksi i befolkningen er 0,4-1 pct. Det er primært unge kvinder, som udvikler anoreksi, men hvert 10. tilfælde opstår hos en dreng. Op mod 3-4 pct. udvikler bulimi, her er det også primært kvinder, som rammes (1).

Spiseforstyrrelser varierer i sværhedsgrad, men at være ramt af svær anoreksi er lige så invaliderende som at lide af skizofreni (3). Anoreksi er desuden den psykiatriske sygdom, som medfører flest somatiske komplikationer, og som har den højeste dødelighed (4).

Ud over dem, som opfylder de diagnostiske kriterier for enten anoreksi eller bulimi, er der op til 29 pct. af unge piger i Danmark, der har et så problematisk forhold til mad, krop og vægt, at de har øget risiko for at kunne udvikle en spiseforstyrrelse (5).

Behandlingen af en spiseforstyrrelse har de bedste betingelser i et bio-/psyko-/socialt perspektiv. Dermed tilgodeses såvel sygdommens fysiologiske konsekvenser som de bagvedliggende og vedligeholdende psykologiske faktorer og den sociale situation. Sundhedsstyrelsen anbefaler i sin rapport ”Anbefalinger for organisering og behandling af spiseforstyrrelser”, at den forebyggende indsats i primær sektor forstærkes, og at behandlingsindsatsen samordnes med indsatsen i det sociale system for at støtte og rehabilitere de langvarigt syge (1).

Det er afgørende, at de forskellige aktører har viden om spiseforstyrrelser og om hinandens arbejdsområder. De involverede bør være i stand til at koordinere og samarbejde direkte og også indirekte ved at kunne støtte op om de nødvendige tiltag for den enkelte, som er ramt af en spiseforstyrrelse.

Men der synes til tider at være langt fra anbefalinger til praksis, hvilket der kan være mange forklaringer på. En af dem er, at personalet mangler den nødvendige viden, en anden, at der ikke er skabt det fornødne samarbejde mellem sygehuspsykiatri og socialpsykiatri, hvilket også gælder for andre psykiatriske lidelser (6).
 

Organisering af uddannelsen

Uddannelsen er sat i gang på initiativ fra foreningen af Pårørende til Spiseforstyrrede, PS Landsforening, som i 2008 søgte Sundhedsministeriet og fik 8 mio. kr. i puljemidler til udvikling og gennemførelse af uddannelsesprojektet.

Uddannelsen er udviklet i tæt samarbejde med Dansk Selskab for Spiseforstyrrelser (DSS). DSS er ansvarlig for samarbejdets faglige del, mens PS Landsforening har haft det økonomiske ansvar. Uddannelsen er organiseret med sekretariat, styregruppe og forretningsudvalg.

Styregruppen, hvor begge organisationer er repræsenteret, består primært af fagfolk, udvalgt af DSS (se boks 1).

 
De tilknyttede undervisere og vejledere er højt kvalificerede fagfolk med forskellig uddannelsesmæssig baggrund, alle med mange års erfaring med behandling af spiseforstyrrelser. Uddannelsen er udbudt gratis til socialt og sundhedsfagligt personale (se boks 2), der som en større eller mindre del af deres arbejde beskæftiger sig med spiseforstyrrelser i offentligt eller privat regi. Uddannelsen er evalueret af Center for Kvalitetsudvikling, de fleste af citaterne stammer fra midtvejsrapporten, som udkom i maj 2011 (7).

Uddannelsen løber over 1½ år, består af 12½ undervisningsdage, som er fælles for hele holdet, og seks vejledningsdage gennemført decentralt for vejledningsgrupperne i de fem regioner.

Der er optaget i alt 192 kursister, hvoraf 187 har gennemført uddannelsen. Kursisterne, som kommer fra hele landet, er fordelt på fire hold, som hver består af seks vejledningsgrupper med otte kursister i hver gruppe. Grupperne er tværfagligt og tværsektorielt sammensat med kursister fra samme region. Holdene har således en gruppe fra hver region og på skift en ekstra gruppe fra en af regionerne (se figur 1).

Kursisternes faglige baggrund og erfaring med at arbejde med spiseforstyrrelser er forskellig, ligesom de er rekrutteret fra forskellige specialer og arbejdspladser. Det kan være pædagogen fra et privat opholdssted, sygeplejersken fra alment voksenpsykiatrisk afsnit eller psykologen fra et højtspecialiseret tilbud.

Selve undervisningen omfatter emner som opsporing og diagnosticering af spiseforstyrrelser, motivationsbehandling, ambulant behandling og behandling under indlæggelse, somatiske følger af en spiseforstyrrelse, ernæring, fysioterapi, familiearbejde, rehabilitering og recovery.

Uddannelsen er evidensbaseret og følger Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Vejledningen tager udgangspunkt i kursisternes egne faglige problemstillinger og sigter mod at støtte dem i at udvikle deres kompetencer i forhold til arbejdet med spiseforstyrrelser.

Løft af viden og kompetencer

Det er erfaringen, at flere fagfolk viger tilbage fra at arbejde med spiseforstyrrelser, antageligt ud fra en forestilling om, at det kun er specialuddannet personale, som kan beskæftige sig med det.

Andre derimod følger behandlingsmetoder, som ikke er tilstrækkeligt fagligt funderede, og som ikke altid lever op til sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det kan eksempelvis dreje sig om manglende opmærksomhed på og viden om de somatiske risici forbundet med undervægt.

En kursist har i den forbindelse sagt: ”Det har været godt at møde andres teori og praksis. Altså blive mindet om, at jeg/min arbejdsplads måske ikke sidder med den endegyldige sandhed om, hvordan der arbejdes bedst med spiseforstyrrelser” (7).

Der er på uddannelsen fokus på at give kursisterne en større faglig ballast og mere sikkerhed i deres daglige praksis. Der lægges vægt på at undervise i forhold til de særlige kompetencer og den specielle viden, som er nødvendig i arbejdet med spiseforstyrrelser, og på at drøfte de særlige følelsesmæssige udfordringer, som man kommer ud for i dette arbejde.

Samtidig fremhæves, at kursisterne via deres uddannelse inden for social- og sundhedssektoren allerede har mange faglige kompetencer, eksempelvis kendskab til de almene psykologiske mekanismer, som også gør sig gældende ved spiseforstyrrelser.

Den obligatoriske afsluttende opgave skal tage udgangspunkt i en problemstilling fra praksis. Evalueringen af uddannelsen viser, at kursisterne i væsentlig grad har øget deres viden og kompetence, og at deres faglige sikkerhed i behandlingen af de spiseforstyrrede er bedret.

Samarbejde mellem fag og sektorer

Deltagerne giver udtryk for, at de gennem undervisningen har fået såvel større viden om som forståelse for andre systemers og sektorers arbejdsmetoder og holdninger til behandling.

En kursist har formuleret det således: ”Samarbejdet har været det vigtigste resultat. Uddannelsen har fået os til at forstå hinanden bedre og arbejde i samme retning, og i forhold til det tror jeg simpelthen, at den kommer til at gøre en mærkbar forskel. Det tænker jeg umiddelbart har været den største fordel (7).”

En af hjørnestenene i uddannelsen er tværfagligt perspektiv og tværfagligt samarbejde.

De regionale vejledningsgrupper er sammensat sådan, at de repræsenterer så mange faggrupper som muligt fra forskellige arbejdspladser i regionen for at give kursisterne mulighed for at bidrage med hver deres faglige vinkel og udfolde det tværfaglige perspektiv i praksis.

Den tværsektorielle sammensætning er tilstræbt for at øge kendskabet til de forskellige tilbud i regionen og for – som kursisterne siger – ”at få ansigt på samarbejdspartnerne.”

Det er vigtigt at nedbryde fordomme mellem arbejdspladserne og anerkende hinandens kompetencer som nødvendige i et behandlingsforløb. Med kendskab til, hvad der foregår uden for ens egen arbejdsplads, vil man bedre kunne se sin egen placering i behandlingskæden og forstå, hvad samarbejdspartneren kan bidrage med. Det kan lette overgangen for patienten, at der er kontinuation og kommunikation mellem fagfolkene, og at der er kendskab til hinandens arbejdsområder.

Dette tværfaglige samarbejde er centralt, fordi uddannelsen har netværksopbygning som et fokusområde.

Netværksdannelse er en anden hjørnesten i KOK-uddannelsen og er en logisk konsekvens af formålet med videnspredning og sammenhæng i behandlingen. Netværksdannelsen er bl.a. stimuleret ved, at kursisterne er inddelt i de regionale grupper, hvor de mødes til seks vejledningsdage placeret imellem teorikurserne. Netværksdannelse har været et tilbagevendende tema på kurserne, såvel på det teoretiske som på det praktiske plan.

Det meste af kurset er internat, hvilket har givet tid til også mere uformelt samvær. Flere vejledningsgrupper har efter at have afsluttet uddannelsen holdt fast i at mødes, og det konkluderes i evalueringen, at:

”Netværksopbygningen er en af de største styrker ved KOK-uddannelsen, og det vil få positiv indflydelse på kvaliteten landsdækkende i behandlingen af spiseforstyrrede (7).”

Hvor det også slås fast, at netop dét vil blive en udfordring for mange i en travl hverdag.

Arbejdet med uddannelsen har medført, at de involverede parter, især styregruppemedlemmerne, men også undervisere og vejledere, har fået et bedre kendskab til hinanden. Det har været et kulturmøde, hvor alle har fået udvidet deres perspektiv i forhold til de andres arbejdsområde, holdninger og faglige udfordringer, og hvor viljen til at samarbejde og udvikle projektet har været det bærende. Således er både det faglige netværk og samarbejdet med pårørende også blevet udbygget, hvilket har været en uventet sidegevinst. 

En regional og national uddannelse

En af KOK-uddannelsens styrker ligger i, at den til forskel fra uddannelsestiltag på de enkelte arbejdspladser er såvel regionalt som nationalt anlagt.

Styregruppens brede sammensætning og kendskab til undervisere inden for alle emner, projektets størrelse og økonomiske rammer har gjort det muligt at ansætte disse erfarne og kvalificerede undervisere.

Projektperioden er udløbet, det sidste kursus er slut, men der er stadig stort behov for videreuddannelse af fagfolk, som arbejder med spiseforstyrrelser, hvilket bl.a. vedvarende henvendelser om optagelse på uddannelsen vidner om. Det store og omkostningsfulde udviklings- og planlægningsarbejde er slut, og uddannelsen er lagt i rammer sådan, at det er muligt at fortsætte med uddannelse af flere fagfolk – med færre omkostninger pr. kursist.

Aktuelt ansøger PS Landsforening i samarbejde med DSS Sundhedsministeriet om midler til gennemførelse af uddannelse af flere hold. Erfaringerne fra KOK har vist, at der er behov for korterevarende uddannelsestilbud til faggrupper med særlige arbejdsområder, eksempelvis til praktiserende læger, konsultationssygeplejersker og til uddannelse af sundhedsplejersker, skolelærere og andre i primær sektor i forhold til tidlig opsporing og intervention.

Desuden vil det være oplagt at styrke og udbygge det faglige netværk, som er opbygget af KOK-kursisterne, eksempelvis ved fælles temadage for alle kursister.

I Norge er en tilsvarende uddannelse nu et permanent tilbud til socialt og sundhedsfagligt personale, og jeg mener, det er ønskeligt, at KOK-uddannelsen får samme status i Danmark. 

Inger Becker er videreuddannet i psykoterapi og supervision og er ansat som distriktssygeplejerske i Ambulatorium for Spiseforstyrrelser, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling, Aalborg. 

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen 2005: Spiseforstyrrelser, Anbefalinger for organisering og behandling
2. Waaddegaard M, Davidsen M, Kjøller M. Psykisk og fysisk helbred og risikoadfærd for spiseforstyrrelser hos kvinder på 16-29 år, Ugeskrift for Læger 171/9 2009.
3. Blaabjerg, Allan; Nyland, Tina Holm, Hans Reitzels forlag 2011: Kognitiv terapi, Spiseforstyrrelser s. 7.
4. Møller-Madsen SM, Nystrup J & Nielsen S. (1998) Dødeligheden af anorexia nervosa i Danmark 1970-1987. Ugeskrift for Læger, 160, 38, 5509-13.
5. Waaddegaard M. Statens Institut for Folkesundhed og Sundhedsstyrelsen 2002: Risikoadfærd for udviklingen af spiseforstyrrelser blandt unge kvinder.
6. Bengtson S. 2011: Danmark venter stadig på sin psykiatrireform 
7. Ahlgreen B, Knudsen EM. Center for kvalitetsudvikling, 2011: KOK, et uddannelsesprogram for fagfolk, der arbejder med spiseforstyrrelser, midtvejsrapport