Udvikling af en strategi for evidensbaseret sygepleje

I Den Danske Kvalitetsmodel, som danske hospitaler akkrediteres efter, og i Bekendtgørelsen til Sygeplejerskeuddannelsen fordres det, at sygeplejen bliver tiltagende evidensbaseret (1,2). Udviklingen af evidensbaseret sygepleje og dermed ideelt set også hospitals- og afdelingsspecifikke strategier for evidensbaseret sygepleje er således tiltagende nødvendigt på samtlige danske hospitaler.

Artiklen har derfor til formål:

1. At beskrive den udviklingsproces, vi på Bispebjerg Universitetshospital og Frederiksberg Hospital har gennemført som led i udarbejdelsen af ”Strategi for udviklingen af en evidensbaseret klinisk sygepleje”.
2. At beskrive de teorier, mål og handlingsplaner, vi har udviklet og anvender som grundlag for udviklingen.

Hvorfor, hvad og hvordan

Gennem en række workshopper om sygeplejeforskningens potentielle betydning for kvaliteten af klinisk sygepleje var gruppen af ledende og kliniske oversygeplejersker tiltagende motiverede for, at de eksisterende ressourcer blev anvendt mere målrettet til udvikling og implementering af evidensbaserede kliniske retningslinjer relateret til udvalgte fokuserede kliniske spørgsmål.

Man ønskede desuden, at den erhvervede viden skulle indgå i den præ- og postgraduate kompetenceudvikling på hospitalet. Vi etablerede derfor et koordinationsudvalg samt fire strategiudvalg, et for sygeplejeforskning, et for kliniske retningslinjer samt et for henholdsvis præ- og postgraduat uddannelse, som i samarbejde med de ledende og kliniske oversygeplejersker er ansvarlige for udvikling af evidensbaseret sygepleje, se figur 2 i artiklen ”Organisering af evidensbaseret klinisk sygepleje og uddannelse” i Sygeplejersken 2012;(5):88-92.

Processen med udviklingen af ”Strategi for udviklingen af en evidensbaseret sygepleje på Bispebjerg Hospital” varede knap et år.

Som udgangspunkt var vi bevidste om at etablere fælles motivation, indsigt og beslutningsgrundlag relateret til spørgsmålene: Hvorfor vil vi evidensbaseret klinisk sygepleje, hvad vil vi med udviklingen og endelig spørgsmålet, hvordan vil vi gøre det gennem mål og handlingsplaner, som balanceres i forhold til en målrettet prioritering af ressourcer.
 

Hvorfor udvikle evidensbaseret sygepleje

Sygeplejens udvikling mod at blive en selvstændig videnskabelig praksisdisciplin, hvor fagets udførelse, ledelse, formidling og udvikling baseres på systematiske studier, refleksion og anvendelsesorienteret klinisk forskning, matcher krav i Den Danske Kvalitetsmodel samt i professionsbacheloruddannelsen om evidensbasering (1,2). Forskning i klinisk sygepleje og anvendelse af forskningsresultater i beskrivelsen af kliniske retningslinjer er derfor fundamentet for sygeplejens udvikling og kvalitet.

Region Hovedstadens målsætning er et sundhedsvæsen i verdensklasse. Det stiller store krav til den tværfaglige og monofaglige indsats. Den sygeplejefaglige indsats skal derfor bidrage til at kvalificere resultatet af det samlede patientforløb. Bispebjerg Hospital ønsker kontinuerligt at forbedre kvaliteten i klinisk praksis samt at øge patienternes tilfredshed og sikkerhed gennem fokus på faglighed, nytænkning og trivsel. Kvalitetsarbejdet tager derfor afsæt i patienternes perspektiv, deres krav og ret til ensartethed og bedst mulig behandling baseret på en målrettet evidensbaseret klinisk praksis.

Strategien skulle derfor bidrage til en høj faglig kvalitet i det samlede patientforløb samt i personalets kompetenceudvikling og de studerendes kliniske uddannelse. Det var derfor væsentligt, men også udfordrende, at der blev skabt strategisk overensstemmelse på hospitals- og afdelingsniveau mellem det at udvikle og udøve forskningsbaseret sygepleje og så den udfordring, det var for alle at skulle udvikle en ny organisatorisk struktur for fagudvikling og strategisk og faglig ledelse (3).

Vi fandt det derfor væsentligt, at såvel den enkelte som gruppen af sygeplejersker opnåede motivation og viden til at medvirke i udvikling og implementering af evidensbaseret sygepleje. Men tillige at der som et led i udviklingsprocessen blev skabt overensstemmelse mellem vores idealer, de strategiske mål, handlingsplaner, samt personalets faglige og videnskabelige kompetencer relateret til de eksisterende ressourcer.
 

Hvad skal udvikles

Ønsket har været at udvikle en evidensbaseret klinisk sygepleje, der fokuserer på sygeplejerskernes og de studerendes udvikling af kliniske, pædagogiske og videnskabelige kompetencer. Disse kompetencer skal anvendes til udvikling, implementering og evaluering af sygdomsspecifikke evidensbaserede kliniske retningslinjer med henblik på anvendelse i den evidensbaserede, situationsbestemte sygepleje (se figur 1).

Opfattelsen af, hvilke kundskaber klinisk sygepleje kræver, er retningsgivende for, hvilke kundskaber der anvendes i udførelse, udvikling, formidling og ledelse af sygeplejen. Vi har derfor vægtet, at den situationsbestemte sygepleje til enhver tid baseres på samtlige af sygeplejens fire kundskabsområder og dermed på sygeplejerskens personlige, etiske, æstetiske og empiriske/teoretiske kundskaber (4). Samtidig inddrages patientens erfaringer og situationsbestemte præferencer (5,6).

De empiriske/teoretiske kundskaber baseres så vidt muligt på forskningsbaseret viden fra sygeplejen eller andre støttefag, f.eks. psykologi, medicin, ernæring, farmakologi eller sociologi. Kundskaberne omhandler evidens relateret til specifikke kliniske spørgsmål, men også klinisk implementérbare sygeplejeteorier på praksis- og middlerange-niveau (7).

Evidensbaseret klinisk sygepleje er for os derfor en samvittighedsfuld, eksplicit og velovervejet anvendelse af forskningsbaseret viden suppleret af de øvrige vidensformer, som ud fra patientens erfaringer og prioriteringer samt de tilstedeværende ressourcer kan danne grundlag for praksis (5,6). De kliniske retningslinjer skal derfor bidrage til, at såvel klinisk sygepleje som uddannelse og postgraduat kompetenceudvikling så vidt som muligt er evidensbaseret. Som et led i strategien anvendes stjernemodellen, se figur 1 i Sygeplejersken 2012;(5) side 88, der viser processen fra udarbejdelse, implementering til evaluering af en klinisk retningslinje. Kathleen Stevens og Fineout-Overholt E et al. kalder denne proces for ”Transformationsprocessen” (8).

Punkt 1 og 2 rummer identifikation af problemstillingen og det kliniske fokuserede spørgsmål, der ønskes besvaret, litteratursøgning, analyse heraf, evidensvurdering, sammenskrivning og udarbejdelse af den kliniske retningslinje. Vi fordrer således, at den kliniske retningslinje er en systematisk udarbejdet evidensbaseret anbefaling for en sygeplejefaglig ydelse, der er baseret på den nyeste og stærkeste forskningsbaserede viden om et givent klinisk spørgsmål (5). Styrken af en anbefaling anføres i retningslinjen og baseres på evidensniveauet i de studier, der ligger til grund for anbefalingerne. Hvis sådanne studier ikke findes, kan anbefalingerne baseres på ekspertbaseret konsensus.

Udarbejdelsen af en klinisk retningslinje er et ressourcekrævende arbejde. Det er derfor væsentligt, at såvel organiseringen som hele arbejdsprocessen fra litteratursøgning til implementering og evaluering udføres optimalt.

Processen initieres med en systematisk litteratursøgning for at kortlægge, hvilken forskningsbaseret viden der eksisterer på de internationale databaser om det centrale kliniske spørgsmål, der ønskes beskrevet. Søgningen bør desuden fokusere på, hvilke evidensbaserede kliniske retningslinjer, der er udarbejdet, valideret og formidlet på de mange nationale og internationale clearinghouses, som f.eks. The Joanna Briggs Institute, http://joannabriggs.org. eller National Guideline Clearinghouse, www.guideline.gov (6).

Punkt 3 og 4 rummer personalets fortolkning og accept af den kliniske retningslinje samt dens anvendelsesmuligheder og situationsbestemte implementering. Implementeringen er ofte en overset, men yderst væsentlig opgave, som afhænger af motivation, evidenskultur, ressourcer, undervisning og organisering af sygeplejen i en given afdeling.

Vellykket implementering er derfor grundlæggende afhængigt af, hvorvidt den sygeplejefaglige ledelse i de enkelte afdelinger vil og formår at bidrage til udviklingen af en evidenskultur og et evidensorienteret udviklings- og studiemiljø. Det fordrer en bevidsthed og kontinuerlig drøftelse af, hvilken betydning kliniske retningslinjer har i anvendelsen af sygeplejens fire kundskabsområder og dermed for kvaliteten af sygeplejen – til forskel fra den hidtidige praksis.

Det femte punkt om evaluering af retningslinjernes betydning i sygeplejen baseres på audit eller evt. forskning. Opgaverne med udarbejdelse af audit ligger aktuelt i de enkelte afdelinger. Processen med transformation af evidensbaseret viden til klinisk sygepleje kan rejse nye kliniske spørgsmål, som søges besvaret gennem en ny litteratursøgning, således at en given klinisk retningslinje kontinuerligt udvikles og opdateres. Hensigten er, at den er så klinisk relevant og sand som muligt. I praksis har det vist sig, at det ikke har været muligt at få besvaret enkelte, helt centrale kliniske spørgsmål gennem den systematiske litteratursøgning.

I nogle tilfælde har vi derfor valgt at benytte den gennemførte litteratursøgning og sammenskrivningen heraf til brug for udarbejdelsen af et klinisk forskningsspørgsmål samt en projektbeskrivelse og på den baggrund initieret et forskningsprojekt. Forskningen bliver da prioriteret og fokuseret på de ubesvarede spørgsmål, som er væsentligst i klinisk sygepleje.

Udvikling og transformation af viden i den kliniske sygepleje, uddannelse og postgraduat kompetenceudvikling fordrer derfor en organisering af den sygeplejefaglige udvikling, som skaber mulighed for, at de involverede i klinik, ledelse, forskning samt faglig og videnskabelig kompetenceudvikling og uddannelse opnår mulighed for at etablere et kontinuerligt samarbejde om prioritering af arbejdsopgaver (8,9).

Det primære ansvar for udvikling og implementering af retningslinjerne påhviler de enkelte afdelinger. Desuden har vores sygeplejefaglige forskningsenhed og samtlige strategiudvalg en opgave i at understøtte afdelingernes organisering af arbejdet samt udarbejdelse og implementering af de kliniske retningslinjer. De sygeplejersker, som har ansvar for organisering og kvaliteten af arbejdet i de arbejdsgrupper, der udvikler de kliniske retningslinjer, har derfor gennem kurser, workshopper og et fælles fagligt forum fået mulighed for at supplere deres videnskabelige kompetencer og specifikke indsigt i feltet. Sideløbende hermed afholdes kontinuerligt kurser, temaeftermiddage og workshopper for arbejdsgruppernes øvrige medlemmer, de ledende sygeplejersker, kliniske specialister og vejledere. Disse initiativer baseres på de impliceredes udtrykte behov samt forskningsenhedens og strategiudvalgenes løbende initiativer og identifikation af samtlige sygeplejegruppers behov for ny indsigt og kompetenceudvikling. 
 

Hvordan sygeplejefaglig udvikling

Arbejdet med udviklingen af vores strategi var en længerevarende proces, som blev afsluttet med udarbejdelsen af mål og handlingsplaner for den evidensbaserede kliniske sygepleje frem til år 2012. Indsatsområderne blev:

1. Organisering og koordinering af udviklingen af evidensbaseret sygepleje
2. Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer
3. Implementering af evidensbaserede kliniske retningslinjer
4. Inddragelse af evidensbaseret viden i den prægraduate kliniske uddannelse
5. Udvikling af sygeplejerskers og studerendes videnskabelige kompetenceudvikling.

Vores strategiske arbejde gennemføres således via implementeringsplaner for de indsatsområder, der er udvalgt. Hvert område er baseret på mål og handlingsplan for hvert indsatsområde, evalueringen heraf og plan for arbejdet med konsekvenserne af de enkelte evalueringer.

Strategien har skabt grundlag for udviklingen af en prioriteret og målrettet faglig udvikling og ledelse, som gjorde det muligt for lederne at kommunikere strategisk og klart med interessenter, det sygeplejefaglige personale (3,10) samt øvrige samarbejdspartnere. Det har været en omfattende og krævende proces. Men hvad er alternativet? At gøre, som vi plejer, uden optimal sandsynlighed for, at vi gør det bedst mulige første gang og hver gang. 

Susan Rydahl-Hansen er forskningsleder, Forskningsenheden for klinisk sygepleje Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.

Lene Dam er klinisk oversygeplejerske på Geriatrisk afdeling G, Bispebjerg Hospital.

Birgit Norberg er uddannelseskonsulent, HR & Udvikling, enheden for kvalitet og udvikling, Bispebjerg Hospital.

Susanne Zielke er klinisk oversygeplejerske, neurologisk afdeling N, Bispebjerg Hospital.

Litteratur

1. Den Danske Kvalitetsmodel. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. 2009.
2. Undervisningsministeriet; Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen. BEK nr. 29/01-2008.
3. Fridberg L, Renouard J. Strategisk overensstemmelse. Scanprint 2009.
4. Carper B. Fundamental Patterns of Knowing in Nursing. ANS Adv Nurs Sci 1978;(1):13-23.
5. Ciliska A, DiCenso A, Melnyk BM, Stetler C. Using Models and Strategies for Evidence-Based Practice. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt (ed). Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare. Lippincott Williams & Williams. Philadelphia 2005:185-219.
6. Willmann A, Stoltz P, Bathsevani C. Evidensbaseret sygepleje. København: Gyldendal; 2006.
7. Walker LO, Avant KC. Strategies for Theory Constructions in Nursing. Texas: Pearson; 2005.
8. Fineout-Overholt E, Cox J, Robbins B, Gray YL. Teaching Evidence-Based Practice. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt (ed). Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare. Lippincott Williams & Williams. Philadelphia 2005:417-41.
9. Melnyk BM, Fineout-Overholt (ed). Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams; 2005.
10. Petersen H. Strategisk kommunikation – kvalitetsstyring og måling. København: Forlaget Samfundslitteratur; 2003.