Kunsten at udvikle en evidenskultur baseret på faglig ledelse

Læs som PDF - gå til side 68

Historisk set har elementerne viden, holdninger og færdigheder haft vidt forskellig vægtning og betydning i sygeplejen. Sygeplejen har udviklet sig fra at være en ”tjeneste” og dermed en medmenneskelig aktivitet, som havde udgangspunkt i næstekærlighed og barmhjertighed, hvor fokus var overlevelse og almen menneskelig omsorg for næsten. 

Fra 1860 blev sygeplejen med Florence Nightingale et håndværk og dermed et handlingsorienteret og organiseret fag baseret på en formel uddannelse. Faget og uddannelsen byggede primært på medicinsk viden som f.eks. anatomi, sygdomslære og farmakologi. Udøvelsen af sygeplejen var da typisk bundet til observation, pleje og behandling af den syge krop.

Udviklingen mod at blive en videnskabelig praksisdisciplin startede fra ca. 1945 i USA og England og så småt og formelt fra ca. 1992 i Danmark, hvor kandidatuddannelsen i sygepleje blev en realitet med et selvstændigt Institut for Sygeplejevidenskab i 2000 (se figur 1) (1).

Fagets udvikling mod at blive en videnskabelig praksisdisciplin fordrer, at vi øger udviklingen og anvendelsen af den fagspecifikke forskningsbaserede viden. Der stilles derfor nu såvel interne som eksterne krav til sygeplejen om at udvikle en evidensbaseret sygepleje, så kvaliteten bliver bedst mulig. Det afspejler sig i Den Danske Kvalitetsmodel (2), Bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen (3), i Region Hovedstadens Politik for Sundhedsforskning (4) og i Dansk Sygeplejeråds seneste forskningsudspil (5).

Men hvis dansk sygepleje reelt skal efterleve idealerne om at blive eller være en videnskabelig praksisdisciplin og dermed praktisere en kvalificeret evidensbaseret sygepleje og uddannelse, kræver det, at vi får skabt overensstemmelse mellem idealerne og det, der reelt praktiseres i den virkelige virkelighed i klinisk praksis og uddannelse.

Målrettet arbejde

På Bispebjerg og Frederiksberg Hospital har vi gennem flere år arbejdet målrettet med udvikling og implementering af evidensbaserede kliniske retningslinjer samt klinisk sygeplejeforskning. I de tidligere artikler har vi beskrevet vore erfaringer med at organisere udviklingen af en evidensbaseret sygepleje og uddannelse (6) og vores strategier for udviklingen (7), herunder vor systematiske indsats for at understøtte sygeplejerskernes videnskabelige kompetenceudvikling til brug for udarbejdelsen af de kliniske retningslinjer (8).

Som et led i arbejdet har vi været på flere studiebesøg i USA samt deltaget i flere af de amerikanske Magnet-konferencer, der fokuserer på den evidensbaserede sygeplejes betydning for kvalitet, resultater og sygeplejerskers trivsel. Sideløbende hermed har vi læst en del af den omfattende litteratur, som er udgivet på området, og har udvalgt de kilder, som vi fandt mest anvendelige i vort strategiske arbejde. Vores arbejde er bl.a. baseret på Kathleen Stevens og Fineout-Overholts model og beskrivelser af den proces, det er at transformere viden ved at udvikle, implementere og evaluere evidensbaseret sygepleje (7-9) (se figur 1 i Sygeplejersken 2012;(5):88).

Modellens elementer er nærmere beskrevet i en tidligere artikel (8). Trinene 1 og 2 rummer udarbejdelsen af kliniske retningslinjer og trin 4 implementeringen deraf. Trin 3 kan let overses eller underkendes. Men det rummer de måske væsentligste forhold i arbejdet med udviklingen af en evidensbaseret sygepleje. Nemlig udviklingen af en evidensbaseret kultur og ikke mindst vigtigheden af en meget tydelig og kvalificeret faglig ledelse i de enkelte afdelinger. Erfaringsmæssigt udgør dette trin derfor nærmere et grundvilkår for arbejdet end blot et enkeltstående element i udviklingsprocessen.

Ledere må være motiverede

Vi var bevidste om, at udviklingen af en evidensbaseret kultur ikke var noget, der skete på en nat. Men det var først i løbet af udviklingsprocessen, vi for alvor erfarede, hvordan sygeplejerskerne i de enkelte afdelinger og stillingskategorier reagerede. Specielt når de fælles mål og strategier i vores handlingsplaner skulle implementeres (7).

I løbet af udviklingsprocessen blev vi i tiltagende grad opmærksomme på, hvor stor betydning det havde, at de ledende sygeplejersker var motiverede for og formåede at udvikle en evidensbaseret kultur i afdelingerne.

1. Artiklen har derfor til formål at:
   Beskrive teoretiske forhold af betydning for udviklingen af en evidensbaseret kultur
2. At præsentere eksempler på, hvordan vi på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital søger at understøtte udviklingen af en evidensbaseret kultur i pædagogiske, kliniske og ledelsesmæssige situationer.

Evidenskultur kræver holdning

Arbejdet med evidensbaseret sygepleje indebærer en holdning og en vilje til at udvikle og anvende de bedst tilgængelige videnskabelige resultater som grundlag for den udøvede sygepleje. Vi arbejder derfor ud fra en model, hvor sygeplejerskernes udvikling og anvendelse af sygeplejens fire kundskabsområder baseres på motivation, deres eksisterende viden/indsigt og individuelle samt organisatoriske ressourcer (se figur 1 i Sygeplejersken 2012;(7)70(10).

Vores mål er derfor, at udviklingsprocessen kan foregå i en motiverende og fælles proces, hvor sygeplejerskernes fagidentitet, fællesskab, arbejdsglæde og stolthed styrkes. På baggrund af egne og internationale erfaringer (6-14) er følgende forhold væsentlige for udviklingen af en evidensbaseret kultur:

• At afdelingerne har en stærk og synlig sygeplejefaglig ledelse
• At de videnskabelige, kliniske, pædagogiske og ledelsesmæssige kompetencer, som transformationsprocessen fordrer, er til stede og/eller udvikles
• At der i afdelingerne skabes en bevidst og kontinuerlig undren og refleksion over sandhedsværdien af den viden, der ligger til grund for den praktiserede sygepleje 
• At personalet har erkendt den kvalitetsmæssige betydning af at inddrage evidensbaserede kliniske retningslinjer som et væsentligt element i udvikling og anvendelse af sygeplejens fire kundskabsområder
• At de kliniske retningslinjer udvikles på baggrund af de fokuserede spørgsmål, som personalet finder væsentligst at få besvaret 
• At personalet har mulighed for at søge, finde, vurdere og anvende evidensbaseret viden enten selvstændigt eller ved hjælp af andre
• At den præ- og postgraduate undervisning baseres på problembaseret læring relateret til alle sygeplejens fire kundskabsområder
• At den problembaserede læring medtænker den betydning, problemet har for patienterne og dermed deres lidelse
• At de kliniske retningslinjer er forståelige og opfattes anvendelige
• At sygeplejejournalerne er opbygget, så den evidensbaserede viden er fortrykt i handlingsplanerne med mulighed for situationsbestemte justeringer afhængigt af patientens og/eller sygeplejerskens vurdering og prioritering
• At eventuel demotivation mod at anvende en given retningslinje drøftes, så der gennem faglig argumentation opnås konsensus om, hvad der er bedst mulige praksis
• At der i det daglige er hjælp til at overvinde faglige eller videnskabelige barrierer mod at implementere den viden, som er beskrevet i de kliniske retningslinjer
• At inddrage patienternes reaktion og perspektiv, når klinisk praksis ændres 
• At der udarbejdes effektmålinger til evaluering af en ændret praksis
• At effekten af en ændret praksis drøftes, herunder betydningen af hvor stringent den anbefalede viden reelt har været anvendt i relation til den givne problemstilling 
• At de ledende sygeplejersker udviser faglig ledelse ved at understøtte udviklingen af personalets motivation for at udvikle og anvende klinisk evidens
• At de ledende sygeplejersker erkender og anerkender, hvor vanskeligt det er at udvikle og ændre den hidtidige kultur præget af de enkelte sygeplejerskers individuelle erfaringer og uddannelse 
• At de ledende sygeplejersker sikrer, at der udvikles eller rekrutteres de kliniske, pædagogiske, videnskabelige og ledelsesmæssige kompetencer, som det fordrer at udvikle og udøve evidensbaseret sygepleje (9-15).

Kunsten at balancere mellem drift og faglig ledelse

At udvikle en evidenskultur fordrer en målrettet, kontinuerlig, modig og videnskabeligt kvalificeret og understøttende faglig ledelse (11,14,15). Men i den travle driftsorienterede hverdag kan det være vanskeligt for de ledende oversygeplejersker at balancere begge dele på såvel organisations- som afdelingsniveau. Risikoen er, at personalet kan savne opbakning og verbal anerkendelse af deres arbejde.

Et grundvilkår for udviklingen af en evidenskultur er, at der skabes en eksplicit konsensus mellem en given afdelings ledende sygeplejersker om, hvad, hvorfor, hvordan og hvornår der skal afsættes ressourcer til udviklingen af den evidensbaserede sygepleje. Initialt etablerede vi derfor kurser, workshopper og møder for at understøtte de ledende sygeplejerskers motivation og faglige udvikling.

Behovet for faglig ledelse i sygeplejen har betydet, at man på de ”Magnetcertificerede” hospitaler i USA forudsætter, at de ledende sygeplejersker har en sygeplejefaglig kandidateksamen og deltager aktivt i den faglige udvikling (15). Det indebærer, at nogle driftsmæssige opgaver i stedet varetages af personale med specifikke driftsrelaterede kompetencer.

Kunsten at prioritere de eksisterende ressourcer

Udviklingen af en evidensbaseret sygepleje forudsætter, at de eksisterende ressourcer målrettes arbejdet, herunder at der afsættes ressourcer til udvikling af sygeplejerskernes videnskabelige kompetencer (8). En del af de anvendte ressourcer vil antageligt kunne spares ved øget fastholdelse og rekruttering af dygtige sygeplejersker, således som det har vist sig på de amerikanske magnethospitaler (8,15).

Initialt blev vore afdelinger anbefalet at organisere arbejdet, så:

De arbejdsgrupper, som udarbejder kliniske retningslinjer, ledes af en person med videnskabelige kompetencer svarende til minimum en sundhedsfaglig kandidateksamen

• At erfarne sygeplejersker deltager i identifikation og prioritering af, hvilke klinisk fokuserede spørgsmål der er behov for at udvikle en klinisk retningslinje om 
• At klinikerne kun behovsbestemt involveres i den ressourcekrævende proces, det er at udarbejde en retningslinje
• At klinikernes involvering i arbejdsprocessen prioriteres i relation til deres udvikling af motivation og indsigt i den udviklede viden samt dens efterfølgende formidling og implementering.

Vi erkendte dog hurtigt, at ikke alle ledere af de etablerede arbejdsgrupper havde de nødvendige videnskabelige kompetencer til at gennemføre de kritiske analyser af de artikler, som retningslinjerne kunne baseres på.

Det har vi søgt at råde bod på ved afholdelse af interne kurser, faglige fora eller ved nyansættelser, som beskrevet i en tidligere artikel (8). Samtidig indebar vort initiale organisatoriske og strategiske arbejde (6,7), at en del klinisk arbejdende sygeplejersker var motiverede for at medvirke i udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Det har været motiverende for dem, men unødigt ressourcekrævende.

Det er derfor nødvendigt, at de ledende sygeplejersker kontinuerligt prioriterer ressourcerne, og hvilke delopgaver de enkelte gruppemedlemmer involveres i. Som et led i prioriteringen af ressourcer anbefales arbejdsgrupperne desuden at indgå samarbejde med andre afdelinger i regionen og/eller landet inden for samme speciale.

På nationalt plan har vi anmodet Center for Kliniske Retningslinjer (16) om at oversætte og vurdere internationale retningslinjer, så landets afdelinger kan hente dem fra centrets hjemmeside, for derefter at vurdere dem ved brug af f.eks. Agree-instrumentet (16) inden de implementeres lokalt.

Centret er endvidere opfordret til at anmode deres fem regionale bestyrelsesrepræsentanter om at styrke hospitalernes og kommunernes bidrag til udviklingen af kliniske retningslinjer. Dermed er det vores håb, at langt flere afdelinger og kommuner vil bidrage til at imødekomme de forventninger, der stilles til faget (2-5).

Spørgsmålet er endvidere, hvorvidt de enkelte specialer på regions- og landsplan kan organisere arbejdet mere målrettet, kvalificeret og mindre ressourcekrævende, end tilfældet er i dag. Desuden er det spørgsmålet, om regioner, Kommunernes Landsforening, Sundhedsstyrelsen og Undervisningsministeriet kan påtage sig et medansvar for udvikling og implementering af evidensbaserede kliniske retningslinjer, så kvaliteten af de sundhedsfaglige ydelser optimeres.

At være i en spændende faglig udviklingsproces

Sygeplejerskerne i vores ortopædkirurgiske afdeling finder det forpligtende at efterleve hospitalets strategi for evidensbaseret sygepleje (7). Afdelingens ledende oversygeplejerske har taget initiativ til, at strategien skal implementeres i afdelingen. Den ene af artiklens medforfattere er derfor ansat til at varetage udarbejdelsen af en evidensbaseret klinisk retningslinje. Hun skal samtidig medvirke til, at der udvikles en evidenskultur i afdelingen med involvering af afdelingens ledende sygeplejersker, kliniske oversygeplejersker, kliniske sygeplejespecialister og sygeplejepersonalet.

Afdelingen har medvirket i kvalitetsudviklingsprojekter siden sidst i 80’erne. Som et led i udviklingen af en evidensbaseret kultur og sygepleje har flere sygeplejersker deltaget i hospitalets interne evidenskurser, workshopper, faglige fora (8) samt i Dansk Sygeplejeselskabs konferencer. Det har styrket den enkeltes videnskabelige nysgerrighed og kompetencer.
Som et led i den initiale udviklingsproces har afdelingens sygeplejefaglige ledergruppe afholdt en temadag med tre eksterne indlægsholdere. Emnerne var:

• Evidensbegrebet og strategien for at evidensbasere sygeplejen (7,8) 
• En afdelings erfaringer med udarbejdelsen af en tværregional klinisk retningslinje
• En afdelings strategi for at indarbejde en evidenskultur i sygeplejen.

Herefter satte ledergruppen fokus på deres rolle som faglige ledere. De erkendte, at ledelsesmæssig forankring er forudsætningen for at indarbejde en evidenskultur og understøtte sygeplejerskernes udvikling af videnskabelige kompetencer. De besluttede, at:

• Ledergruppen er styregruppe for den samlede udviklingsproce
• Sygeplejepersonalet skal inddrages i relevante arbejdsgrupper og processer
• Udviklingsprocessen skal bestå af to sideløbende processer relateret til udarbejdelse af en klinisk retningslinje og indarbejdelse af en evidenskultur.

Artiklens to medforfattere er ansvarlige for disse processer og koordinering af aktiviteterne. Ledergruppen har nu oplevelsen af, at flere års tanker og idéer har opnået en konkret og fremadrettet form. De har besluttet, at sygeplejepersonalet inddrages tidligt i udviklingsprocessen i bestræbelserne på at skabe interesse, motivation og medejerskab.

Der er afholdt kick-off-møder, hvor alle afsnit har fremsat forslag til ”det gode kliniske spørgsmål” (8). Afdelingens kliniske specialister og styregruppen udpeger det spørgsmål, som er bedst egnet til en klinisk retningslinje.

Spørgsmålet vælges ud fra dets relevans, og hvorvidt der under en litteratursøgning identificeres tilstrækkelig viden til at besvare spørgsmålet. Styregruppen nedsætter samtidig en arbejdsgruppe til udarbejdelse af retningslinjen, som har de nødvendige videnskabelige og kliniske kompetencer. Deltagerne medvirker alt efter kompetencer i hele eller dele af processen, indtil retningslinjen er skrevet, indsendt og bedømt i Center for Kliniske Retningslinjer.

Afdelingen afholder hver måned et undervisningsprogram: ”Sygepleje og Videnskab på Tværs”. Her fremlægges forskningsbaseret viden og udviklingsrelaterede emner. Som led i de studerendes kliniske uddannelse på modul 12 afholdes kontinuerligt drøftelser af kliniske spørgsmål, som søges besvaret ud fra den indsigt og eventuelle evidens, den studerende har fundet i litteraturen. Afdelingen overvejer desuden at afholde en lignende månedlig evidenskonference for sygeplejerskerne. Det er således idéen at motivere deltagernes nysgerrighed over for klinisk relevant forskning til brug for udøvelsen af en tiltagende kvalificeret sygepleje.

Artiklen skal ikke ses som en kritik af, at vi skal og må tage os sammen, men som en erkendelse af, hvad det er, der sker i vores fag i disse år. Herunder at der er nogle organisatoriske, ledelsesmæssige, faglige og videnskabelige forhold, som vi er nødt til at få afklaret, prioriteret og gennemført sammen, hvis vi skal og vil efterleve de indre og ydre krav, der er til os (1-5, 11,13-15).

Al begyndelse er svær. Vi har erkendt, at det har været en omfattende og på mange måder udfordrende proces. Men det har været det hele værd, nu hvor vi momentvist begynder at se lys i form af kliniske, pædagogiske, videnskabelige, ledelsesmæssige og kulturelle resultater, som netop motiverer den videre fremdrift. Det har på alle måder været ressourcekrævende. Men hvad er alternativet? At gøre, som vi plejer uden optimal sandsynlighed for, at vi gør det bedst mulige både første gang og hver gang.

Susan Rydahl Hansen er forskningsleder på Forskningsenheden for Klinisk Sygepleje, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital; shan0012@bbh.regionh.dk
Anne-Katrine Mathiassen er ansat på ortopædkirurgisk afdeling M, Bispebjerg Hospital.
Winnie Schmelling er ansat på ortopædkirurgisk afdeling M, Bispebjerg Hospital.

Litteratur

1. Fagermoen MS, Lerheim K, Nord R, Tiller T. Sykepleie – Fag og utdanning. Oslo: Universitetsforlaget; 1981.
2. ikas.dk/Hvad-er-Den-Danske-Kvalitetsmodel--DDKM.aspx. (05.01.2012).
3. Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor. Undervisningsministeriets bekendtgørelse nr. 113 af 19. februar 2001. Undervisningsministeriet; 2001.incl. BEK nr.232 af 30/03/2001 – revideret august 2006.EK nr.29/01-2008.
4. Region Hovedstadens Politik for Sundhedsforskning 2012-20. http://www.regionh.dk/ > politik for sundhedsforskning (21.06.2012).
5. Dansk Sygeplejeråd. Viden udvikler sygeplejen. Til gavn for patienter, borgere, profession og samfund. Dansk Sygeplejeråds forskningsudspil 2011. www.dsr.dk/ > forskningsudspil (20.06.12).
6. Rydahl-Hansen S. Hvordan kan vi organisere udviklingen af en evidensbaseret og kvalificeret klinisk sygepleje og uddannelse. Sygeplejersken 2012;5:88-92.
7. Rydahl-Hansen S. Dam L, Norberg B, Zielke S. Udviklingen af en strategi for evidensbaseret sygepleje. Sygeplejersken 2012;(6)80-4.
8. Rydahl-Hansen S, Mikkelsen M, Videnskabelige kompetencer til udvikling af evidensbaseret sygepleje. Sygeplejersken 2012;(7)69-74.
9. Fineout-Overholt E, Cox J, Robbins B, Gray YL. Teaching Evidence-Based Practice. In:Melnyk BM, Fineout-Overholt (ed). Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams;2005:417-41.
10. Carper B. Fundamental Patterns of Knowing in Nursing. Advances in Nursing Science. 1978;(1):13-23.
11. Thompson C. How can we develop an evidence-based culture? In: Craig JV. Smyth RL (ed.). The Evidence-Based Practice Manual for Nurses. Churchill Livingstone, Elsevier. 2nd edition. 2007: 305-37.
12. Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Creating a vision and motivating a change to evidence-based practice in individuals, teams, and organizations. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt E (ed). Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare. Lippincott Williams & Williams. Philadelphia. 2nd edition. 2011:276-290.
13. Ciliska D, DiCenso A, Melnyk BM, Fineout-Overholt  E, Stetler CB, Cullen L et al. Models to Guide Implementation of Evidence-Based Practice. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt E (ed). Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare. Lippincott Williams & Williams. Philadelphia. 2nd edition. 2011:241-75.
14. Mills J, Fiels J, Cant R. Factors affecting evidence translation for general practice nurses. International Journal of Nursing Practice 2011;17:455-63.
15. Drenkard K, Wolf G, Morgan SH. Magnet: The next generation –       Nurses Making the Difference. American Nurses Credentialing Center. Maryland, US, 2011.
16. cfkr.dk