Hjertesyge bliver screenet for depression

Iskæmisk hjertesygdom er gået fra at være en akut, livstruende sygdom til en kronisk hjertesygdom, som flere end 200.000 danskere lever med. Derfor er der stigende interesse for hjerterehabilitering og øget fokus på at anvende hjertepatienters livskvalitet som mål for behandling.

Med andre ord: Vi har fået hjertepatienterne til at overleve, og nu vil vi også gerne have, at de får et godt liv.
Med livskvalitet som mål for behandling er den psykosociale dimension kommet i fokus, særligt sammenhængen mellem hjertesygdom og depression.

Der er i dag evidens for, at patienter med hjertesygdom har signifikant højere risiko for at udvikle depression, ligesom patienter med depression har signifikant højere risiko for at udvikle hjertesygdom (1). Internationale studier viser, at gennemført hjerterehabilitering kan reducere forekomsten af depression (2), hvilket gør det væsentligt at identificere de patienter, der er i særlig risiko for at udvikle depression, i hjerterehabiliteringen.

”American Heart Association” (3) var i 2008 de første til at anbefale en systematisk screening for depression i hjerterehabilitering. Sidenhen har også Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) tilrådet, at screening for depression indgår som et element i hjerterehabilitering (4).

DCS har taget initiativ til at oprette en national database for hjerterehabilitering (Dansk Hjerte Rehabiliterings Database, DHRD), hvori netop screening for depression indgår som en indikator (5). Danske Regioner har bevilget økonomi, og databasen er godkendt af Sundhedsstyrelsen. Det betyder i praksis, at det pr. 1. september 2013 er lovpligtigt at indberette til DHRD for kardiologiske afdelinger i Danmark. Det er derfor relevant og meget aktuelt at vurdere indsatsen omkring screening for depression.
 

Implementering af screening

I ”Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom” fra Region Sjælland 2011 (6) fremgår det, at screening for depression skal indgå i de lokale sygehuses hjerterehabilitering, og at det validerede screeningsredskab Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) skal anvendes, se boks 1.

I hjerterehabiliteringen på Roskilde Sygehus stod vi således overfor at skulle implementere depressions-screening. Vi havde ingen erfaringer på feltet, hvorfor vi ønskede at undersøge, hvordan vi mest hensigtsmæssigt kunne få screeningen implementeret som en del af vores hjerterehabilitering.

Via systematisk litteratursøgning fandt vi et studie af Smolderen (7), der afdækkede personalets barrierer og anbefalinger ved indførelse af screening for depression i et større hjerterehabiliteringsregi i USA.

Via kvalitative interview og analyse var der udledt fem temaer for henholdsvis personalets barrierer og anbefalinger, se figur 1.

På baggrund af disse temaer og ud fra de tværfaglige ressourcer og lokale forhold iværksatte vi en række indsatser, for at implementeringen havde bedst mulige forudsætninger for at lykkes.
 

Debat og undervisning

Vi valgte at starte med temaet viden for at skabe debat om emnet hjertepatienter og depression. Vi lagde vægt på, at debatten skulle skærpe opmærksomheden tværfagligt i kardiologisk afdeling. Vi udbød et målrettet undervisningsprogram til hele afdelingens personale. Kardiologisk afdeling består af to sengeafsnit samt et kardiologisk laboratorium og et kardiologisk ambulatorium. Undervisningen bestod af tre forskellige seancer med henholdsvis afdelingens psykolog, en liaisonsygeplejerske samt en psykiater med henblik på at få flere vinkler på emnet. Alle faggrupper i afdelingen var repræsenteret ved undervisningen.

Derudover var der undervisning af og møder med hjerterehabiliteringssygeplejerskerne, idet sygeplejerskerne fik ansvaret for at udlevere og drøfte screeningsredskabet med patienten. Det faldt helt naturligt, da sygeplejerskerne i forvejen talte om psykiske reaktioner med patienten under sygeplejekonsultationen. Der blev debatteret konkrete arbejdsgange, såvel som hvordan man skulle udlevere skemaerne, hvilke ord og vendinger man kan bruge, når man taler om psykisk velbefindende, om der er patienter, som ikke skal screenes, og om hvilke reaktioner man kan forvente fra patienterne.

Undervisningen gav genlyd i hele det tværfaglige team i hjerterehabiliteringen, og det medførte, at personalet følte sig motiveret og klædt på til at indgå i arbejdet omkring implementeringen af screening.

Ud fra temaet om arbejdsgange udarbejdede vi en detaljeret instruks, så det fra begyndelsen var helt klart, hvordan udlevering af skema, aflevering af skema, udregning af scorer, og hvilke scorer der udløser hvilken intervention, skulle foregå.

Arbejdet betød, at de involverede faggrupper kendte deres rolle i screeningen. I praksis har det været nødvendigt at justere i arbejdsgange undervejs, justeringerne er straks indskrevet i instruksen, og alle parter er løbende informeret.
Vi udarbejdede en simpel procedure for henvisning af de patienter, som scorer højt og derfor skal til afdelingens psykolog eller læge. Det har haft stor betydning for sygeplejerskerne, at det har været klart beskrevet, hvilke scorer der medfører henvisning, og hvordan det gøres.

Kvalitetssikring og mange konkurrerende prioriteter er et andet af Smolderens temaer, det imødekom vi ved at udfærdige to standardtekster, dvs. journaltekster i skabelonform. Den ene tekst dokumenterer, om HADS er udleveret eller ikke. Vi valgte at placere teksten i rehabiliteringssygeplejerskens standardtekst, så sygeplejersken aktivt skal forholde sig til at udlevere HADS og begrunde i journalen, hvis skemaet ikke udleveres f.eks. pga kognitive problemer hos patienten. Sygeplejerskerne oplever, at teksten er med til at sikre, at screeningen bliver prioriteret under konsultationen.

Den anden standardtekst dokumenterer patientens screening-score, den sættes ind i journalen ved udregningen af HADS-scorer og sparer således tid for personalet, se boks 2. 

Vi har arbejdet målrettet med temaet ”feedback til personalet”. Ca. hvert kvartal har vi drøftet forskellige forhold omkring screeningen, f.eks. præsenteret nogle dataudtræk og givet mulighed for at debattere udfordringer både konkret omkring patienterne, men også i forhold til arbejdsgange.

For at gøre dette effektivt og synligt har vi etableret en database til indtastning af HADS-scorer. Databasen beregner resultaterne, og vi har mulighed for at trække data på, hvor mange vi screener, og hvor mange patienter vi har i de forskellige risikogrupper. Vi registrerer ligeledes de patienter, som ikke returnerer skemaet, samt de patienter, som ikke får udleveret skemaet af forskellige årsager. Hensigten er at få overblik over, hvordan screeningen er implementeret for fortsat at kunne optimere indsatserne.

Vi har ved en pilotundersøgelse fundet, at tidsforbruget ved at indtaste i databasen ikke overstiger tidsforbruget, når personalet selv skal regne patientens HADS-scorer ud, og da databasen samtidig kan levere mange anvendelige data, gav det god mening for os at etablere denne.

Der er søgt og opnået tilladelse til databasen via datatilsynet.
 

Organisering af screeningen

Patienter, som henvises til hjerterehabilitering i Roskilde, er patienter med stabil angina pectoris, patienter, der har været indlagt med ustabil angina pectoris eller akut myokardieinfarkt, samt patienter, der har fået foretaget ballonudvidelse af kranspulsårerne, bypass-operation eller hjerteklapoperation.

I hjerterehabiliteringen på Roskilde Sygehus møder patienterne til et introduktionsmøde indenfor to uger efter deres udskrivelse. På dette møde fortælles kort om psykiske reaktioner, herunder depression, og patienterne forberedes på, at de vil få udleveret HADS senere i forløbet.

Ca. seks uger efter udskrivelse har patienten en individuel konsultation med en hjertesygeplejerske, her informeres yderligere, og skemaet udleveres med en frankeret svarkuvert. Hvis der er afvigelser i forhold til udlevering af HADS, skal sygeplejersken tilføje dette i standardteksten.

Patienten udfylder HADS hjemme og returnerer skemaet inden for en uge.

HADS indtastes i databasen og dokumenteres i journal med en standardtekst. Såfremt en af scorerne er 11 eller derover, henvises til afdelingens psykolog.

Psykologen kontakter patienten og lægger en plan for eventuelt videre forløb. Dette dokumenteres i journalen.
Er scorerne 10 eller derunder, gives svar ved en lægekonsultation, der finder sted ca. seks uger senere. Patienterne er ved udleveringen af skemaet informeret om proceduren for, hvordan der gives svar.
 

Resultater

I en periode på 15 måneder har vi haft i alt 370 patienter, som er startet op i hjerterehabiliteringen. Vi har opgjort vores implementering kvartalsvis med henblik på at vurdere, om der over tid sker ændringer, så vi bliver bedre med tiden. På baggrund af de kvartalsvise resultater har vi dog ikke kunnet konkludere noget sikkert om dette.

Til gengæld har vi vurderet, at vi allerede fra første kvartal har haft en høj svarprocent på de patienter, der blev screenet, og dette har ligget fast gennem hele den målte periode, se figur 2.

Ud fra de udleverede skemaer fandt vi en svarprocent på 85, hvilket vi selv vurderer meget tilfredsstillende ud fra, at Smolderen i sit studie havde en screeningsprocent på 73.

Af det samlede antal patienter i hjerterehabiliteringen fandt vi dog en mindre andel, der ikke havde fået udleveret HADS, hvilket betyder, at svarprocenten reelt er på 76, det vil sige meget lig det, Smolderen fandt i sit studie i USA.

Vi har også målt på, hvordan HADS-scorer fordeler sig ud fra den samme patientgruppe som i figur 1, dvs. de patienter, der har været tilknyttet hjerterehabiliteringen i Roskilde over en 15 måneders periode, se figur 3.

Vi kan konkludere, at den måde, patienterne scorer på i Roskilde, er sammenlignelig med, hvad litteraturen viser i forhold til, hvordan hjertepatienter scorer i den øvrige verden.
 

Hvad lærte vi

Vi mener, at den aktuelt høje svarprocent hænger sammen med grundig forberedelse. Vi har haft mange tværfaglige samarbejdspartnere med i vores arbejdsgange og har fra starten fordelt ansvar og arbejdsopgaver. Det har betydet, at der ikke har været tvivl om, hvordan tingene logistisk skulle gøres, da vi hele tiden har kunnet henføre til instruksen.

Ligeledes har der været god respons fra personalet på, at de har fået feedback og har haft mulighed for erfaringsudveksling indenfor dette felt. Feedback har været givet både isoleret til sygeplejerskerne og i tværfaglige sammenhænge med lidt forskelligt fokus. Det har ført til en oplevelse af medejerskab blandt personalet og en positiv indstilling til forbedringer i arbejdsgange.

Set i lederperspektiv bliver det næste indsatsområde at fokusere på de patienter, som ikke får udleveret HADS, og de barrierer, der her findes blandt sygeplejerskerne.
Dette er interessant, da vi i forhold til DHRD skal nå det indikatormål, at 80 pct. af alle patienter fremover skal screenes for depression. Dette er overordnet sat som indikator fra DHRD, og vi har derfor stadig et stykke arbejde, der skal gøres, både for at komme helt i mål i forhold til denne indikator, og for at sikre, at vi tager hånd om denne patientgruppe.

Spørgeskemaet Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) fås ved henvendelse til forfatterne.

Kirsten Charlotte Helmark, forløbskoordinator, sygeplejerske, SD, Roskilde Sygehus, Kardiologisk Ambulatorium.
Gitte Ellekrog Ingwersen, udviklingssygeplejerske, MVO

Litteratur

1. Khawaja I et al: Review. Depression and coronary artery disease: the association, mechanisms, and therapeutic implications. Psyciatry 2009; s. 38-51.
2. Milani R & Lavie C. Impact of rehabilitation and its associated mortality. The American Journal of Medicine. 2007; s. 799-806.
3. Licthman J et al. Depression and coronary heart disease. Recommandations for screening, referral and treatment. Circulation 2008;118:1768-75.
4. Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale kardiologiske behandlingsvejledning (NBV) Dansk Cardiologisk Selskab 2010;273-9.
5. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD). Dokumentalistrapport version 1.1.2013 Kompetencecenter for klinisk kvalitet og sundhedsinformatik Vest.
6. Region Sjælland. Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom. Region Sjælland 2011;44-7.
7. Smolderen K et al. Real-world lessons the implimentation of a depression screening protocol in acute myocardial infarction patients: implications for the American heart association depressing screening advisory. Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes 2011(4):283-92.
8. Bambauer K et al. Using the hospital anxiety and depression scale to screen for depression in cardiac patients. General Hospital Psychiatry 2005;(27): 275-84.