Dialogpjece sætter ord på smerterne hos kræftpatienter

Smerter er et af de mest invaliderende symptomer. Den tværfaglige smertegruppe på Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, gennemførte derfor i 2011 en audit blandt 371 kræftpatienter i afdelingen for at vurdere patienternes smertestatus og afdelingens indsats i smertebehandlingen. Det viste sig, at der var plads til forbedring. En dialogpjece skal nu hjælpe kræftpatienterne og de sundhedsprofessionelle med at skabe en bedre smerteanamnese som grundlag for den rette smertebehandling, samtidig med at undervisning i smertebehandling bliver optimeret i afdelingen.
 

Kræftpatienter oplever smerter

Smerter er en hyppig følgesvend til en kræftsygdom, således har ca. 35 pct. af alle onkologiske patienter på diagnosetidspunktet oplevet smerter, og dette tal stiger til op mod 90 pct. af patienter med fremskreden kræft (1). Den såkaldte Barometerundersøgelse blandt 542 danske uhelbredeligt syge med forventet kort restlevetid peger på, at omkring 30 pct. af disse oplevede en del eller mange smerter, og ligeledes oplevede 22 pct. af disse at have fået utilstrækkelig hjælp til deres smerter (2).

De neurogene smerter kan være specielt belastende for patienten, og samtidig har de vist sig vanskelige at behandle med traditionelle smertestillende medikamenter, f.eks. opioider. Derfor har der i de senere år været særligt fokus på, hvordan de neurogene smerter kan identificeres, og på, hvilke smertestillende medikamenter der kan lindre disse smerter (3,4).

Neurogene smerter kan hos kræftpatienter opstå som følge af tumorvækst, men også som bivirkninger til kemoterapi og strålebehandling.
 

Status hos vores patienter

I kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital har vi gennem flere år haft en tværfaglig smertegruppe. I gruppen er der 10 sygeplejersker, en overlæge i palliation, tre læger og en professor i psykologi. Vi er dermed godt dækket ind med specialviden på området. I 2010 begyndte gruppen at intensivere indsatsen for at forbedre smertebehandlingen af kræftpatienterne i afdelingen.

Hverdagens praksis havde vist os, at smerteanamnesen hos patienterne ofte var for overfladisk og usystematisk. Vi tog derfor fat på at udvikle et brugbart og praktisk redskab, der skulle hjælpe patienterne med bedre at kunne beskrive deres smerter overfor læger og sygeplejersker og dermed skabe grundlag for en bedre dialog om smerteintensitet, type, belastningsgrad og lokalisering. Dette arbejde resulterede i udvikling af Smertedialogpjecen ”Har du smerter?”, som vi tog i brug i afdelingen i foråret 2011.

Samtidig ville vil gerne vide, hvordan det reelt stod til med omfanget af oplevede smerter blandt afdelingens patienter, og hvad det var for smerteoplevelser, der var mest udbredt hos dem. Ligeledes ville vi identificere eventuelle problemområder i smertebehandlingen med henblik på forbedring.

Audit afdækker omfang af smerter
Auditten blev gennemført som en tværsnitsundersøgelse i afdelingen en bestemt dag i marts 2011. Den tværfaglige smertegruppe udviklede til denne smerteaudit et spørgeskema med udgangspunkt i the McGill Pain Questionnaire (MPQ) (5), og Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4) (6).

De anvendte smertedeskriptorer dækkede henholdsvis nociceptive og neurogene samt affektive smerter. Patienterne blev anmodet om at angive deres køn og alder og spurgt, om de havde haft smerter indenfor den sidste uge. Såfremt dette var tilfældet, blev de bedt om at besvare yderligere en række spørgsmål i relation til deres smerter, herunder den oplevede smerteintensitet (sensorisk smerte) og den oplevede belastning (affektiv smerte) på numeriske rangordningsskalaer (NRS) fra 0 til 10, med 0 svarende til ingen smerte/belastning og 10 repræsenterende den værst tænkelige smerte/belastning. Patienterne blev desuden spurgt, hvorvidt de mente, at deres smerter skyldtes deres kræftsygdom og/eller behandling, om de havde fortalt personalet på afdelingen og deres praktiserende læge om deres smerter, og om disse eller de selv havde gjort noget for at afhjælpe deres smerter. Inden auditten blev anvendeligheden og forståeligheden af spørgsmålene pilottestet blandt ni patienter.

Samtlige patienter, som blev set på Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, på auditdagen i marts 2011, blev anmodet om at besvare spørgeskemaet, uanset om de havde smerter eller ikke. Der blev i alt set 425 patienter på Onkologisk Afdeling den pågældende dag. Heraf ønskede 10 patienter ikke at deltage, fire patienter udgik, da deres CPR-nummer ikke kunne læses, og 40 patienter udgik pga. teknikproblemer i stråleterapien, som betød, at personalet sidst på dagen ikke havde ressourcer til at inkludere de pågældende patienter i undersøgelsen. I alt 371 (87,3 pct.) patienter indgik i undersøgelsen.

Efter dataindsamlingen blev journalerne på de patienter, som havde indvilget i at indgå i undersøgelsen, gennemgået systematisk med henblik på at klarlægge deres primære diagnose, hvorvidt de havde metastaser, deres behandlingsstatus samt deres medicinstatus på undersøgelsesdagen. Den statistiske analyse blev foretaget ved hjælp af SPSS.

Den praktiske del af auditten blev gennemført af den tværfaglige smertegruppes medlemmer samt fem psykologistuderende. Disse stod for information af patienter, udlevering og indsamling af spørgeskemaer i eget afsnit og i afdelingens venteværelser.

Resultatet af auditten viste, at 50,4 pct. (187) af de 317 patienter, som indgik i undersøgelsen, havde oplevet smerter inden for den sidste uge. I alt 73,8 pct. af patienterne med smerter angav, at kræftsygdommen eller kræftbehandlingen var årsag til deres smerter, og 25,7 pct. (48) beskrev smerterne som svære svarende til en NRS-score på 7-10. Også 25,7 pct. af patienterne beskrev smerterne som belastende (NRS 7-10). I alt 80 patienter af de 187, som havde smerter, angav en eller flere neurogene smertedeskriptorer. Tværsnitsundersøgelsen viste os således, at der var plads til forbedring af smertebehandlingen hos vores patienter. Øvrige resultater af tværsnitsundersøgelsen kan ses i en anden publikation (7).

Implementering af Smertedialogpjecen
Før indførelsen af Smertedialogpjecen i foråret 2011 havde vi i Onkologisk Afdeling en fortrykt plejeplan omhandlende forskellige handlinger, som kunne iværksættes, når vi havde en patient indlagt med smerter. Plejeplanen kunne ikke bruges til at diagnosticere, hvilken type smerte patienten havde, hvor intens den var, og hvor belastende smerten var i patientens dagligdag.

Vi manglede et redskab, som kunne guide os igennem, hvilke data vi havde brug for, når vi skulle analysere os frem til, om patienten havde nociceptive smerter eller neurogene smerter. Hvilke tillægsord kunne vi f.eks. bruge, når vi ville identificere smertetypen? Den gængse smertebehandling var contalgin med p.n. morfin. I praksis var det ofte sygeplejersken, som i dataindsamlingen fik identificeret, at patienten havde smerter, men ikke hvilken type smerter patienten havde. Lægen blev kontaktet, og smertebehandlingen blev iværksat.

Audittens resultater fra foråret 2011 pegede på, at et af problemerne med at afhjælpe patienternes smerter kunne være denne upræcise praksis for smerteanamneser.

Omkring samme tid blev der i foråret 2011 afholdt ekstern survey på Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus. Akkrediteringen viste, at mange afdelinger ikke smertescorede patienterne efter retningslinjerne, og at effekten af den givne behandling ikke blev dokumenteret.

Sygehuset nedsatte en ad hoc-gruppe, som meget hurtigt skulle iværksætte forbedringer på smerteområdet. Specielt skulle dialogen med patienterne bedres for at skabe et bedre grundlag for den rette smertebehandling. Her vakte smertedialogpjecen, som vi havde udviklet i Onkologisk Afdeling, stor begejstring, og andre afdelinger på Aarhus Universitetshospital blev opfordret til at implementere en tilsvarende pjece tilpasset deres patientgrupper. Vi skulle også blive bedre til at dokumentere smertebehandlingen, og undervisning i smertebehandling skulle opprioriteres.

Nøglepersoner på hele hospitalet fik tre timers undervisning. Formålet med undervisningen var at understøtte forståelsen for smerteretningslinjerne, forbedre forståelsen for systematisk smertevurdering, evaluering og dokumentation og hjælpe nøglepersonerne til at motivere egne kollegaer.

Nyt redskab bygger på tillægsord

Den tværfaglige smertegruppes nøglepersoner i Onkologisk Afdeling var på det tidspunkt i gang med at implementere den nye smertedialogpjece ”Har du smerter?” Pjecen er tænkt som et dialogredskab mellem personalet og patienten.

Pjecen stiller patienten en række spørgsmål, som omhandler varighed, intensitet og belastning af smerten. I pjecen bruges tillægsord, som kan hjælpe med at identificere, hvorvidt patientens smerter kan karakteriseres som nociceptive (somatiske, viscerale), f.eks. murrende og kolikagtige eller neurogene (neuralgier, dysæstesier), f.eks. brændende og isnende. I pjecen er der også tillægsord, som angiver, om patienten er følelsesmæssigt belastet og påvirket af smerterne. Endvidere spørges også til, i hvilken grad og på hvilken måde smerten påvirker patientens dagligdag (se boks 1).

Pjecen skal udleveres til alle patienter, som har smerter. Når patienten har svaret på spørgsmålene, bliver de gennemgået med sygeplejersken og/eller lægen. Mange af vores patienter er kun kortvarigt i afdelingen og får deres smertebehandling reguleret hos deres praktiserende læge. I de situationer opfordrer vi patienten til at udfylde pjecen og medbringe den til konsultation hos egen læge. Hvis patienten har svære smerteproblemer, tager vi os af det på afdelingen, og derefter kan patienten overgå til opfølgning hos egen læge.

Vores erfaring med Smertedialogpjecen er positiv. Vi har et redskab, som vitterligt bringer os i dialog med patienten på en helt anderledes måde og giver os en større forståelse for, hvilke smerteproblemer patienten slås med. På den måde har vi mulighed for at målrette smertebehandlingen langt mere kvalificeret. Det hjælper os til at skelne mellem nociceptive smerter og neurogene smerter og vurdere, om patienten evt. har brug for antidepressiv medicin eller måske har brug for at få kontakt til en psykolog. Vi oplever også, at patienterne tager godt imod pjecen. En patient gav udtryk for, at hun blev klar over, hvornår hendes smerter var mest belastende, og at hun fremover ville tage p.n.-medicin i de situationer. En anden sagde, at det var nemmere at tale med lægen om smerterne efter at have udfyldt pjecen, fordi smerterne blev mere konkrete. En tredje understregede betydningen af at tage patienternes smerter alvorligt og sagde: ”Smertebehandlingen er det vigtigste, for hvis jeg har smerter, kan jeg overhovedet ikke fungere”.

Klogere på egne smerter

Seks sygeplejestuderende udarbejdede i maj 2011 et udviklingsbaseret temaforløb, der havde til formål at undersøge, om patienterne kunne anvende pjecen, og om den kunne bruges i forhold til en smerteanamnese. De konkluderede, at patienterne ”vurderede pjecen til at have en høj grad af anvendelighed. Primært fordi den har hjulpet dem til at blive klogere på deres smerter, og samtidig føler de, at pjecen anerkender deres individuelle smerte” (8). Patienterne gav også udtryk for vigtigheden af, at pjecen ville blive brugt i en dialog omkring deres smerter, og at den skulle udleveres personligt af personalet. Slutteligt konkluderede de studerende, at pjecen aldrig kan stå alene, men skal bruges i interaktion mellem patient og fagperson, og at den ikke kun er et redskab til sufficient smertebehandling, men også styrker patientens aktive deltagelse i processen.

I skrivende stund har sygeplejersker og læger kunnet anvende pjecen i godt halvandet år. Det er som altid en svær og udfordrende proces at få noget nyt implementeret. Alle smertegruppens nøglepersoner må gentage mange gange, at kollegerne skal huske at bruge Smertedialogpjecen. Her efter halvandet år er der stadig mange, som ikke har læst eller anvendt pjecen, og der er også nogle, som ikke ved, at den eksisterer. Vi arbejder i en presset hverdag med mange tiltag, som skal dokumenteres. Flere har svært ved at tage endnu et redskab i brug, selvom de har kendskab til andres positive erfaringer med pjecen.

Smertegruppens opgaver fremover

Fremover er der således stadig en stor udfordring mht. at implementere smertedialogpjecen, så den bliver et naturligt redskab for alle ansatte i afdelingen. Smerteregistrering i den nye EPJ er også en udfordring, der kræver opfølgning og justering, så det bliver let og overskueligt at læse patientens smerteanamnese og følge op på effekt af behandlingen ved hver konsultation.

Vi er i gang med intern undervisning af læger og sygeplejersker, og i det nye år planlægger vi at gennemføre en ny smerteaudit. Det bliver spændende at se, om effekten af vores indsats kan måles.

En fremtidsvision er, at smertedialogen også vil kunne baseres på et interaktivt hjemmesidesite, hvor patienten kan gå ind enten hjemme eller under opholdet på hospitalet. Her skal patienten gennem besvarelse af en række spørgsmål og scoringer kunne lære om smerter og vil samtidig kunne se, om det er påkrævet at drøfte smerteproblemet med en læge eller sygeplejerske. Det vil også være muligt at printe besvarelserne ud, så patienten kan medbringe dem til konsultationen og dermed være med til at sætte dagsordenen.

Alle forfattere er ansat i Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, og medlemmer af den tværfaglige smertegruppe i afdelingen.

Hanne Dalgaard Pedersen er sygeplejerske, ansat i afsnit D4, Torben Worsøe Jespersen er overlæge i Det Palliative Team, Pia Riis Olsen er klinisk sygeplejespecialist i Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, og formand for den tværfaglige smertegruppe;

Tak til alle i den tværfaglige smertegruppe i Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, som har ydet en stor indsats i forbindelse med smerteaudit og udarbejdelse og implementering af smertedialogpjecen, samt til de psykologistuderende, som medvirkede ved auditten i marts 2011.

Litteratur

1. Van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18:1437-49.
2. Kræftens Bekæmpelse. Kræftpatienters oplevelse i den palliative fase af sygdomsforløbet. En Barometerundersøgelse. 2012.
3. Bennett MI, Rayment C, Hjermstad M et al. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. Pain 2012;153:359-65.
4. Garcia de Paredes ML, del Moral Gonzalez F, Martinez del Prado P et al. First evidence of oncologic neuropathic pain prevalence after screening 8615 cancer patients. Results of the On study. Ann Oncol 2011;22:924-30.
5. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99.
6. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29-36.
7. Aggerholm-Pedersen N, Jespersen TW, Olsen PR & Zacharia B. Smerteaudit som et redskab til optimering af smertebehandlingen på hospitalsafdelinger. Accepteret til publicering i Ugeskrift for Læger i 2013.
8. Christensen AGS & Madsen AJB. Udviklingsbaseret temaforløb. Vurdering af patientpjecen ”Har du smerter?” VIA University College. Sygeplejerskeuddannelsen i Århus. 2011.