Sygeplejersker skal spille en aktiv rolle i hverdagsrehabiliteringen

​

”Vi havde et opstartsmøde med en borger, det gik bare rigtig godt. Ergoterapeuten fik testet ham, og det var jo bare så tydeligt, at han rigtig gerne ville ud i verden igen. Men efter den sidste tur på hospitalet var han jo ikke kommet ud at gå igen. Jeg tror ikke, han turde. Vi fik lagt en plan, og jeg tror da sagtens, han kan klare sine indkøb selv om tre-fire måneder. Så var det lige, at vi også kom i tanke om, at hans hjerte er svagt, hvor langt kan han egentlig tåle at gå? Der manglede vi sgu da sygeplejerskens vurdering.”

Sådan fortæller en social- og sundhedsassistent på et møde, hvor alle kommunens nøglepersoner i Hverdagsrehabiliteringsindsatsen ”Aktiv i mange år” var samlet for at drøfte erfaringer med indsatsen. Kommunen startede projektet i 2010, og i dag er hverdagsrehabilitering en fast del af kommunens ældreservice ligesom i de fleste andre danske kommuner. Borgere, der f.eks. kommer hjem efter behandling af en skade eller på anden måde har fået en funktionsnedsættelse, tilbydes hjælp og støtte til igen at blive selvhjulpne. I stedet for at modtage hjemmehjælp trænes de op til igen at kunne klare f.eks. rengøring, indkøb, vask og påklædning.

Inspirationen kommer bl.a. fra Östersund Kommune i Sverige, og efter at Fredericia Kommune udviklede deres version af indsatsen, har ”Fredericiamodellen” sat gang i talrige projekter landet over.

Nye tværfaglige samarbejder

Hver kommune har valgt sin vej. Nogle laver specialteams, andre satser på at ændre tilgangen til borgerne i hele hjemmeplejen. Fælles er dog, at der opbygges et nyt tværfagligt samarbejde mellem ergo- og fysioterapeuter, social- og sundhedsassistenter og -hjælpere, visitatorer og hjemmesygeplejersker. Det er i dette samarbejde, den hverdagsrehabiliterende ydelse udvikles og udføres.

Et hverdagsrehabiliterende forløb starter normalt med, at der efter visiteringen gennemføres et ”opstartsmøde” ude hos borgeren, ofte med deltagelse fra flere faggrupper f.eks. både social- og sundhedsassistent, terapeut og visitator. Sammen finder de ud af, hvad det er ønskeligt og muligt for borgeren at klare selv, og på den baggrund udarbejder de en plan for træningen af borgeren. Som ved andre rehabiliterende indsatser er det afgørende, at borgerens egne ønsker og mål er i centrum, men lige så vigtigt er det, at faggrupperne formår at arbejde sammen og bringe deres forskellige faglige kompetencer i spil.

På mødet, hvor social- og sundhedsassistenten fortalte om sin oplevelse, havde TeamArbejdsliv fremlagt resultaterne fra forskningsprojektet ”ReKoHveR”, som har undersøgt, hvordan faggruppernes samarbejde har fungeret i fem kommuner, der har indført hverdagsrehabilitering (1). Samarbejdet anskues ud fra teorien om, at den relationelle koordinering er afgørende for, at det kan lykkes at opnå de mål, kommunerne har med hverdagsrehabiliteringen; mål, som omfatter en øget livskvalitet for borgeren, og samtidig også omfatter en reduktion af omkostningerne til hjemmeplejen, ved at borgerne klarer mere selv. Alle kommuner ser i hverdagsrehabilitering muligheden for at opnå højere kvalitet for færre penge og for at sikre en fordeling, så de begrænsede ressourcer anvendes, hvor de gør størst gavn.

Relationel koordinering er et begreb, som er opfundet af den amerikanske forsker Jody Hoffer Gittell og bl.a. beskrevet i bogen ”Effektivitet i sundhedsvæsenet” (2). På baggrund af undersøgelser på flere amerikanske sygehuse har hun fundet, at der er en direkte sammenhæng mellem kvaliteten af ydelsen målt bl.a. i form af indlæggelsestid, patienttilfredshed og smerter efter operation, jobtilfredshed og totalomkostninger og så sygehuspersonalets forskellige faggruppers evne til at samarbejde. Det er dette samarbejde, hun kalder relationel koordinering.

Koordinering handler om at være enige om målet for opgaven med udgangspunkt i patienten, at udvikle et fælles sprog om den opgave, man skal løse sammen, at dele den viden, som hver deltager besidder, og endelig at vise hinanden respekt. Koordineringen er afhængig af, at kommunikationen mellem faggrupperne foregår på en ordentlig måde; at   kommunikationen er rettidig og sker, når behovet er der, at den er præcis og ikke fordrer, at man skal spørge, hvad der menes, og at sigtet er at løse de problemer, der opstår, frem for at udpege, hvem der har fejlet.

Svært for sygeplejerskerne

TeamArbejdsliv har på baggrund af Gittells arbejde udviklet et dansk spørgeskemaværktøj til måling af den relationelle koordinering i et team, hvor forskellige faggrupper skal samarbejde. Det var resultaterne af en sådan måling i kommunens hjemmeplejeteam, der blev fremlagt på mødet. Resultaterne, som blev bekræftet af deltagerne, viste, at ergoterapeuterne havde fundet en ny rolle og virkelig udfoldede deres faglighed, og at social- og sundhedsassistenter og hjælpere nok kunne føle, at deres omsorgsgen blev sat på prøve, men samtidig oplevede en ny arbejdsglæde og følte, at deres faglighed gav et væsentligt bidrag til, at det kunne lykkes.

Det interessante var, at det i denne kommune var tydeligt, ligesom det var tilfældet i alle de andre kommuner, som deltog, at sygeplejerskerne havde svært ved at finde deres rolle i samarbejdet. Det var derfor social- og sundhedsassistenten, som fortalte historien om borgeren, der gerne ville klare sine indkøb selv igen. I den efterfølgende diskussion blev det klart, at der er nogle omstændigheder omkring måden, man har indført hverdagsrehabilitering på, som har bidraget til denne manglende inddragelse af sygeplejerskerne.

Først og fremmest har det at gøre med, hvordan opgaven stilles. Når der i kommunen skal formuleres et fælles mål med udgangspunkt i borgerens behov, er der primært fokus på borgerens motivation, vurderingen af hans/hendes fysiske formåen, behovet for omsorg og kommunens økonomiske og praktiske muligheder for at yde støtte og service. Som en deltager beskrev det: ”Når vi sidder der med borgeren, så er rollerne jo, at hjælperen er beskytter, terapeuten er udfordrer, og visitatoren er dommer. Det somatiske perspektiv mangler, der mangler en rolle til sygeplejersken. I de fleste tilfælde anses sygeplejerskerne som en faggruppe, der kan inddrages, hvis der skulle vise sig et behov for at se på et liggesår, eller hvis en borger kan hjælpes til at blive selvhjulpen med egen medicindosering. Men når en borger skal bringes til at klare flere fysiske udfordringer, end han måske selv lige tror på, han kan, så er det jo afgørende også at have en  sygeplejefaglig/sundhedsmæssig vinkel med i vurderingen af, hvad der er et realistisk, fælles mål.”

Vigtig sygeplejefaglig viden

Den sygeplejefaglige viden er ikke alene vigtig i relation til vurdering af den helbredsmæssige og fysiske formåen, men også i forhold til de mentale forudsætninger for at indgå i et rehabiliteringsforløb. Som led i projektet havde vi deltaget i et hjemmeplejemøde, hvor man diskuterede, hvordan social- og sundhedsmedarbejderne skulle undgå at blive spillet ud mod hinanden af en borger, som svingede voldsomt både i humør og i funktionsevne.

Man nåede frem til, at alle medarbejderne skulle bestræbe sig på at behandle borgeren på samme måde, så hun ikke fik mulighed for at manipulere sig til mere hjælp end nødvendigt. Uanset om dette løsningsforslag har virket efter hensigten eller ej, kunne en sygeplejefaglig vurdering af borgerens mentale og følelsesmæssige problemer have bidraget til en større fælles forståelse af, hvad der var på spil i forhold til denne borger. Hvorfor handlede borgeren, som hun gjorde, og hvordan kunne hun mødes og rummes på andre måder?

Mange ældre borgere har mentale vanskeligheder ved siden af de fysiske, og en større inddragelse af sygeplejerskernes faglige viden på dette område kan bidrage til en bedre kvalitet i rehabiliteringen. Der er flere praktiske grunde til, at sygeplejerskernes rolle begrænses i den hverdagsrehabiliterende indsats.

Det viser sig ofte svært for dem at prioritere deltagelsen i opstartsmøderne med borgerne. ”Det er ikke en opgave, der ser godt ud på arbejdssedlerne, der er jo ikke et CPR-nr.” Det er således svært at få anerkendt denne opgave, og registreringssystemerne kan modarbejde engagementet. Når sygeplejerskerne endelig er med, kan det være svært at finde ind i en ligeværdighed i teamet: ”Jeg tænker tit, at de andre tror, jeg kigger dem over skuldrene,” sagde en sygeplejerske.

Der er altså behov for at arbejde med sygeplejerskernes egen forståelse af deres rolle og de andre faggruppers opfattelse. Endelig er akuttelefonen ofte tændt. Det gør det svært at blive oplevet som et fast medlem af teamet, hvis man flere gange har måttet fare ud ad døren midt i en faglig snak.

Højere prioritering nødvendig

Hvis der skal opnås helhed i hverdagsrehabiliteringen, bør det somatiske perspektiv på borgerens formåen prioriteres højere. Det fordrer, at sygeplejerskerne får en mere aktiv rolle i opstartsmøder, på tværfaglige gruppemøder og i afviklingen af rehabiliteringsforløbene. Men det kræver først og fremmest, at sygdomsog sundhedsperspektivet supplerer kommunernes fortolkning af målene for hverdagsrehabiliteringen, som har fokus på fysisk formåen og omsorg.

Samarbejde fordrer, at de andre faggrupper trænes i at inddrage dette perspektiv. Det kræver, at sygeplejerskerne spiller en mere aktiv rolle, hvilket igen forudsætter, at de administrative systemer kan gøres mere smidige, men også at sygeplejerskerne selv tænker anderledes om deres rolle og finder deres måde at indgå i den relationelle koordinering med de andre faggrupper.

TeamArbejdsliv er et privat konsulentfirma inden for arbejdsmiljøområdet.

Litteratur

1. Teamarbejdsliv vil i løbet af efteråret 2013 udgive en rapport, der formidler projektets resultater. Om projektet se http://teamarbejdsliv.dk/opgaver/relationel-koordinering-i-hverdagsrehab...
2. Gittell JH. Effektivitet i sundhedsvæsenet – samarbejde, fleksibilitet og kvalitet