Screeningsredskaber skal revurderes kontinuerligt

​Artiklen udspringer af et bachelorprojekt, hvor anvendelsen af et screeningsredskab til mundhygiejne blev undersøgt. Undersøgelsen blev udført på en afdeling for patienter med erhvervet hjerneskade indlagt til neurorehabilitering (1).

Undersøgelsen var fænomenologisk-hermeneutisk inspireret og blev gennemført i form af empiri indsamlet gennem audit og fokusgruppeinterview. Resultatet viste en tendens til, at sygeplejerskerne ikke anvendte redskabet optimalt, og den overordnede holdning var, at redskabet var unødvendigt. Sygeplejerskerne oplevede desuden en begrænsning i dokumentationen, og at skemaer generelt i den daglige sygepleje kan medvirke til en af-individualisering af patienten. Implementeringen og opfølgningen blev også nævnt som afgørende faktorer i forhold til den manglende anvendelse (1).
 

Kvalitetsudvikling og dokumentationskrav

Som sygeplejerskestuderende oplever man sundhedsvæsenet som et komplekst system med effektive og specialiserede arbejdsmiljøer. Man bliver bevidst om plejepersonalets enorme frustration over det konstante pres, der opleves i relation til kvalitetsudvikling og stigende dokumentationskrav. Kvalitetsudvikling har resulteret i flere tiltag, heriblandt ”Den Danske Kvalitetsmodel” (DDKM), som er et af de hidtil største nationale samt tværgående kvalitetsudviklingssystemer.
For at opfylde DDKM’s specificerede standarder er det organisationens og ledelsens ansvar at udarbejde samt implementere retningsgivende procedurer. Disse fremstår ofte i form af instrukser, retningslinjer, screenings- og vurderingsredskaber (2), hvilket skaber udfordringer i en travl hverdag og afspejles i ovennævnte frustration blandt personalet.
 

Redskab til mundhygiejnescreening

På afdelingen, der blev nævnt i indledningen, hvor patienterne er præget af nedsat bevidsthedsniveau, blev screeningsredskabet The Holistic and Reliable Oral Assessment Tool (THROAT) implementeret i 2010 (3). Baggrunden for implementeringen var ikke en udefrakommende instruks, men en interesse skabt af et stigende fokus på mundhygiejne (4,5) og de ansattes efterspørgsel efter evidensbaseret litteratur om korrekt udførelse af mundhygiejne.

En tværfaglig projektgruppe, som bestod af klinisk personale, undersøgte litteraturen og udarbejdede en instruks om mundhygiejne, hvor THROAT og brugen heraf er integreret (6).

THROATs formål er at medvirke til at identificere potentielle mundproblemer, sværhedsgraden af disse og derved forebygge risikoen for infektioner såsom pneumoni. Projektgruppen oversatte og tilbageoversatte redskabet efter standardiseret metode med tilladelse fra de oprindelige forfattere. Derudover tilføjede projektgruppen forslag til behandlingstiltag, se boks 1 (klik på boksen for at se den læsbar størrelse).

Redskabet er opbygget i kategorier, hvor hver kategori vurderes i forhold til en gradskala fra 0-3. Patienterne skal screenes ved indlæggelsen og de efterfølgende fire tirsdage, og såfremt der er problemer med mundhygiejnen, fortsættes vurderingen (6). Som studerende erfarede jeg, at brugen af THROAT var begrænset, og ved en specifik indlæggelse blev redskabet ikke anvendt. Det førte til en undren, da der i grunduddannelsen og i videnskabelig litteratur er fokus på, hvor essentielt mundpleje og tilhørende observationer er. Jeg reflekterede over nødvendigheden af THROAT i den påtænkte form og over, om den omtalte effektivisering af sundhedsvæsenet med talrige implementeringer har medført nedsat motivation og engagement hos sygeplejerskerne.
 

Audit og fokusgruppeinterview

På den baggrund ønskede jeg dels at undersøge anvendelsen af THROAT og dels at belyse personalets holdninger til at anvende screeningsredskabet.

Afdelingssygeplejersken og ledelsen gav tilladelse til undersøgelsen, og for at afdække graden af THROAT’s anvendelse foretog jeg en audit på 14 journaler. Resultatet viste minimal anvendelse, se boks 2.

For at danne mig et yderligere indtryk af brugen samt af sygeplejerskernes egne opfattelser og holdninger til THROAT blev fokusgruppeinterview anvendt som dataindsamlingsmetode.

Jeg prioriterede under udvælgelsen af informanter, at det var sygeplejersker, jeg anså som værende bevidste om egne holdninger og med varierende ansættelsesvarighed, som deltog, for på den måde at tegne et nuanceret billede af anvendelse og holdninger til THROAT.

Der deltog fire sygeplejersker i interviewet. De repræsenterede begge køn og havde forskellig baggrund; to var forholdsvis nyuddannede, og to havde været ansat på afdelingen i over fem år.

Forud for interviewet blev der indhentet informeret samtykke fra informanterne. Interviewet blev gennemført efter en spørgeguide med udgangspunkt i tragtmodellen (7) for at give plads til sygeplejerskernes holdninger og samtidig sikre, at formålet blev belyst.
Datamaterialet fra fokusgruppeinterviewet blev bearbejdet med afsæt i Giorgis analysemetode om meningskondensering (8). Sygeplejerskernes udsagn blev afkortede og sammensat i to overordnede temaer:

• Erfaringer med og holdninger til THROAT
• Implementering og opfølgning.

Temaerne blev analyseret, og de vigtigste pointer fremhæves i det følgende.
 

Resultater fra fokusgruppeinterview

Sygeplejerskernes erfaringer med og holdninger til THROAT var meget ensartede, og opfattelsen var, at sygeplejerskerne følte, at egen praksis var bedre end det, THROAT kunne bidrage med. Det var tydeligt, at sygeplejerskerne syntes, at deres arbejde omkring mundhygiejnen var god, og de så ingen grund til anvendelse af redskabet; ” … man ser, om der er betændelse og bidmærker, og om det bløder. Alle de ting står vi jo og observerer til daglig … ”

Hvortil anden supplerede: ”Vi børster jo de tænder to gange dagligt plus den mundpleje (i forbindelse med ergoterapitræning, red.), de får i løbet af dagen.”

Gennemgående i interviewet var, at sygeplejerskerne følte sig begrænset af THROAT i form af, at der bl.a. ikke er mulighed for at beskrive egne observationer, hvilket må formodes er grundet opbygningen, hvor tal skal benyttes til at beskrive observationerne.
” … hvis der så bliver noget, så dokumenterer man det i sygeplejestatussen, så bruger man ikke rigtigt den der screening. Det bliver også mere detaljeret … man kan bare bedre få det ud med egne ord … ”

Patienterne blev nævnt som medvirkende årsag til reduceret anvendelse: ”Jeg synes, det (dårlig mundstatus, red.) var rimelig hyppigt førhen, men jeg synes bare, at der er blevet knap så meget tendens til, at patienterne ligger med en ekstra gane (store belægninger i ganen, red.).”

Følgende citat vidner om, at antallet af redskaber kan virke uoverskuelige for en nyansat, hvorfor de redskaber, der findes vigtigst, opprioriteres: ”Der er mange ting, man skal vide. Og nu er jeg ny, og jeg har ikke overblik, så jeg skal lidt prioritere, hvad jeg synes er vigtigst, og der glider den (THROAT, red.) væk. For det (mundhygiejne, red.) er jo noget, jeg gør, og jeg skal jo nok skrive, hvis jeg observerer noget.”

Adspurgt om kollegaernes anvendelse af THROAT gjorde sygeplejerskerne det klart, at de sjældent så andre benytte redskabet.
De stigende dokumentationskrav blev diskuteret, og frustrationerne kom tydeligt til udtryk:

”Jeg synes jo, man skal spørge sig selv, hvor mange skemaer har vi implementeret over de sidste fem år? Har de ændret noget? Vi skal videre og mere og mere. Men hvad er det så, jeg skal lade være med af det, jeg gør nu? Det bliver måske lidt det, som ikke er relevant.”

Det blev yderligere pointeret af anden informant: ”Men det ligger jo i tiden. Alt skal lægges i skemaer nu til dags. Skemaerne kan godt nogle gange af-individualisere folk. Nogle gange virker det lidt, som om at man bare laver et skema for at lave et. Folk synes, man virker effektiv, når man laver skemaer.” Hertil tilføjede anden sygeplejerske: ”De (skemaerne, red.) tager opmærksomheden fra de basale ting.”
 

Implementering og opfølgning

Årsager til den manglende anvendelse var bl.a. også tvivl blandt sygeplejerskerne om det egentlige formål med brugen af THROAT. En sygeplejerske sagde: ”Jamen, det var for at se, om man kunne undgå nogle af alle de pneumonier, vi havde, og jeg ved ikke … Jeg har ikke set noget statistik … ”

En anden sygeplejerske mente at mindes, at der blev introduceret en masse tal, hvoraf nogle også omhandlede antallet af pneumonier i afdelingen.

Om selve implementeringsperioden lød det: ”Der blev vist holdt sådan nogle oplysnings- og implementeringsmøder.”
Hertil tilføjede en anden sygeplejerske, at sygeplejerskerne faktisk var meget opsatte på det i starten. Dette blev dog hurtigt affærdiget af tredje sygeplejerske med kommentaren: ” … men så gled det ud i sandet.”

I forbindelse med implementeringen havde der været nogle introøvelser, og under disse havde sygeplejerskerne sat spørgsmålstegn ved selve udformningen. ”Altså, det var også sjovt, da den skulle indføres. Der havde vi nogle prøver, hvor vi alle sammen skulle gå ind til den samme patient og udfylde skemaet. Og der var måske to (af sygeplejerskerne, red.), der havde den samme score med farverne, så var det dét … ”

Farverne, som omtales, benyttes i redskabet ved gradskalaen 0 svarende til normal, hvor f.eks. gummerne beskrives som koral lyserøde, se boks 1.

Endvidere tilføjede en sygeplejerske: ”Vi udfylder jo heller ikke tryksårsscreeningen, hvis patienten ikke har et tryksår ... og det kunne jeg godt tænke mig, det var sådan med dette skema … ”

Ud fra denne kommentar må det formodes, at sygeplejersken ikke har forståelse for, hvad screening betyder, da sygeplejersken gav udtryk for, at begge redskaber skal bruges, når der er opstået noget, frem for at anvende dem til forebyggende.

Opfølgningen blev ligeledes nævnt som utilfredsstillende og mangelfuld: ”Vi mangler noget, hvor vi kan se, hvad det gavner, og hvad vi er blevet bedre til …” Hvortil en anden informant supplerede: ”Det kunne være lidt spændende at se … Tænk, hvis man nu kunne se, vi havde en rate, som viste, at der var 10 med lungebetændelse, og så skemaet var indført, og så havde vi måske kun to … ”
 

Diskussion

Jeg er bevidst om, at fokusgruppeinterviewet kun kan påpege tendenser i forhold til anvendelse af THROAT pga. interviewets omfang og det lille antal informanter, men interviewet gav det indtryk, at sygeplejerskernes holdninger var generelle i afdelingen.
Sygeplejerskernes udsagn vidner om, at der udarbejdes flere og flere screeningsredskaber, som man skal forholde sig til og man på afdelingen derfor er nødt til at revurdere de redskaber, der ikke benyttes optimalt. Dette kan formentlig overføres til andre sammenhænge, da en del litteratur og studier beretter om lignende frustrationer (9,10).

Med de store krav til dokumentation – undersøgelser foretaget i 2012 viste, at der gennemsnitlig bruges 99 minutter dagligt på dokumentationsopgaver, hvilket på årsbasis udgør 13,4 mio. timer (11) – er det vigtigt, at det er de mest nødvendige redskaber, ressourcerne anvendes på.

Mainz et al. (12) fremhæver, at man er nødt til at sørge for, at målingerne ikke bliver rituelle, fordi man tror, at man opfylder DDKM (Den Danske Kvalitets Model) og kravene til høj kvalitet ved konstant at indføre nye redskaber. Nogle målinger bør fjernes, nogle bør ændres, og andre bør indføres, men overordnet skal de redskaber, der udarbejdes, give mening. Vi bliver nødt til at stille os selv spørgsmålet: Måler vi det rigtige og på den rigtige måde? (12).

Afdelingerne kan ikke afvige fra de screeninger, som findes i DDKM, screeninger, som danner baggrund for akkreditering og kvalitetsmåling og er med til at sikre faglig udvikling.

Alligevel er der med de regionale og især de lokalt udarbejdede redskaber mulighed for at revurdere disse og deres evidensniveau.
Måles det rigtige med THROAT? Her må de aspekter, sygeplejerskerne nævnte, medtænkes. Afdelingen havde et problem med mundstatus, og personalet efterspurgte viden om forbedring af mundhygiejne, som bl.a. resulterede i THROAT. Redskabet blev godt modtaget i starten, men siden ændrede entusiasmen sig. Som nævnt i interviewet er det uvist, om det er patienternes mundstatus, der er blevet bedre, eller om sygeplejerskerne er blevet mere opmærksomme på betydningen af god mundhygiejne og derfor ikke føler, at de behøver benytte redskabet. Dette kunne være interessant at undersøge, og hvis sidstnævnte er tilfældet, skyldes det så implementeringen af THROAT? Opmærksomheden kunne også skyldes, at der generelt er mere fokus på mundhygiejne som følge af udgivelsen af en national klinisk retningslinje om mundpleje (13) samt de artikler, der har dokumenteret effekten af mundhygiejne.
Desuden er udformningen af screeningerne yderst væsentlig, da en forkert opbygning kan medføre fejltolkning af opbygningen, hensigten og anvendelsen, og dermed bl.a. resultere i frustrationer og nedprioritering.

Et af diskussionspunkterne angående udformningen af THROAT er benyttelse af farver, som anvendes til at beskrive dele af munden. Dette kan være en udfordring, da den individuelle opfattelse af farvevurdering kan fremtræde forskellig samt det faktum, at det kan være svært at skelne mellem farver i munden.

Citatet omhandlende ønsket om først at anvende THROAT, når der er opstået en tilstand i munden, vidner om forvirring i forhold til begrebet screening. Om årsagen til dette er de beskrevne behandlingstiltag, som er atypiske for et screeningsredskab, da det derfor kan virke som et skema, der kun skal benyttes, når der er opstået komplikationer, eller om det er manglende forståelse for selve ordet screening, er væsentligt at klarlægge. Ifølge den amerikanske professor i ledelse, organisationsforsker John Kotter (14), er manglende oplevelse samt forståelse af nødvendighed den hyppigste fejl, der begås ved implementering.

I hvert fald en af sygeplejerskerne har ikke forstået, hvad begrebet screening dækker over, for så havde hun formentlig set pointen i at anvende redskabet profylaktisk.
 

Den vanskelige implementering

Når noget skal implementeres i en afdeling, er det vigtigt at overveje processen. Det kan diskuteres, om implementeringen af THROAT har været håndteret korrekt. En succesfuld implementering sker kun, hvis der er accept og forståelse af behovet fra sygeplejerskernes side, hvilket det ud fra citaterne må konstateres ikke var tilfældet, da sygeplejerskerne allerede fra starten var mistroiske overfor skemaet, da screeningerne i forbindelse med introøvelserne havde været forskellige, trods det var den samme patient, redskabet blev anvendt på. Fra forskning er det velkendt, at hvis der er langt mellem udvikler og bruger, er der stor risiko for, at tiltaget ikke fastholdes pga. manglende forståelse og erkendelse. Op til 70 pct. af alle forsøg på at skabe forandringer ved f.eks. indførelse af nye redskaber, fastholdes ikke over tid (15).

For at fremme motivationen er det ifølge Kotter (14) en forudsætning, at der er opfølgning på og kortsigtede gevinster ved implementeringen. Det kan dog diskuteres, hvor tilstrækkelig fokus der har været på opfølgningen i afdelingen, da sygeplejerskerne gav udtryk for utilfredshed med denne. Arbejdsgruppen bag implementeringen bestod af klinisk personale i afdelingen, hvorfor man måtte formode, at der har været mulighed for opfølgning. De kortsigtede gevinster kunne med fordel have været inddraget i opfølgningen i form af statistikker over en eventuel effekt, dermed kunne en mulig anerkendelse være blevet opnået og have påvirket motivationen positivt.

Konklusion og perspektivering

Overordnet var holdningen, at sygeplejerskerne følte sig overbebyrdede med redskaber, som de ofte oplevede værende medvirkende til af-individualisering af patienterne, meningsløse, tidskrævende og med til at tilsidesætte det faglige skøn, mere end at redskaberne fremmer en bedre og mere sikker arbejdsgang. I et sundhedsvæsen præget af screeninger er det vigtigt kontinuerligt at revurdere, hvorvidt de redskaber, som ikke anvendes optimalt, fortsat skal anvendes, og om redskabet er med til at kvalitetssikre og dermed er til gavn for patienterne.

I så fald skal der gennemføres en proces, hvor sygeplejerskernes opfattelser af redskabet medinddrages, og redskabet efterfølgende re-implementeres, hvor forståelse af behovet er altafgørende.

Som følge af diskussionen om det store antal screeningsredskaber, såvel nationale, regionale som lokale, er der i afdelingen igangsat et arbejde med fokus på de eksisterende redskaber. Dette arbejde vil forhåbentlig resultere i øget forståelse blandt sygeplejerskerne for de nødvendige redskaber og for afskaffelse af de unødvendige.

I forhold til THROAT vil det være relevant at foretage et nyt fokusgruppeinterview omhandlende sygeplejerskernes nuværende holdning til mundhygiejne samt at gennemføre en ny audit for at påvise den nuværende mundstatus. Såfremt resultatet påviser en dårlig mundstatus, og hvis det besluttes at fortsætte med THROAT, vil det være væsentligt at inddrage personalet og deres holdninger i revurderingen af udformningen og en eventuel re-implementering. Her vil det ligeledes være nødvendigt at diskutere betydningen af begrebet screening for at sikre en ensartet opfattelse.

Der er brug for mere forskning, der kan dokumentere, at det rent faktisk gør en forskel at screene med de anvendte redskaber, både som led i DDKM, som en del af de forskellige regioners instrukser og ikke mindst de redskaber, vi selv indfører i praksis.

Josefine Werner Skjoldgaard, sygeplejerske. Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade,
Glostrup Hospital, med udefunktion på Hvidovre Hospital; josefine.ws@hotmail.com
Ingrid Poulsen, sygeplejerske, ph.d., leder af Forskningsenheden for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital, med udefunktion på Hvidovre Hospital.

Litteratur

1. Skjoldgaard, J. ”Vurderingsredskab til mundhygiejne – implementering, anvendelse samt holdninger til THROAT skemaet”, Professionshøjskolen Metropol – Institut for sygepleje 2013.
2. Mainz J & Rhode P. Akkreditering i sundhedsvæsenet. I: Maniz et al. (red.). Kvalitetsudvikling i praksis. København: Munksgaard; 2011.
3. Dickinson H, Watkins C & Leathley M. The development of the THROAT: the holistic and reliable oral assessment tool. Clinical Effecticeness in Nursing. 01/2001; 5(3):104-10.
4. Prendergast V, Hallberg IR, Jahnke H, et al. Oral Health, Ventilator-Associated Pneumonia, and Intracranial Pressure in Intubated Patients in a Neuroscience Intensive Care Unit. American Association of Critical-Care Nurses 2009;18(4):368-76.
5.  Hansen TS, Larsen K & Engberg AW. The association of functional oral intake and pneumonia in atients with severe traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabiliation 2008;89(11):2114-20.
6. Poulsen I, Schow T & Jakobsen D. Instruks om mundhygiejne til patienter i tidlig neurorehabilitering. Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering, Glostrup Hospital 2009. 
7. Halkier B. Fokusgrupper. København: Samfundslitteratur & Roskilde Universitetsforlag; 2005.
8. Kvale S & Brinkmann S. Interview – introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag; 2009.
9. Poulsen I & Darmer MR, 2013. Unødvendige screeninger bedøver sanserne. Dagens medicin. www.dagensmedicin.dk > unødvendige screeninger
10. Søndergaard B. Papirpleje. Sygeplejersken 2009: (2).
11. Sørensen LK. Dokumentationsarbejde blandt sygeplejersker på hospitaler. www.dsr.dk 
12. Mainz J, Sørensen PL, Kjølbye M et al. Vi bruger alt for meget tid på registrering. Politiken. Kultursektionen, 5 (2013).
13. Borchersen J, Buchardt Falk-Sørensen J, Petersen K et. al. 2010. Klinisk retningslinje til identifikation af behov for mundpleje og udførelse af tandbørstning hos voksne hospitalsindlagte patienter.
14. Kotter J. I spidsen for forandringer. København: Peter Asschenfeldts nye Forlag a/s; 1999.
15. Ravn B, Rhode P & Bek T. Implementering, spredning og fastholdelse – en introduktion til gennembrudsmetoden. I: Mainz et. al (red.). Kvalitetsudvikling i praksis. København: Munksgaard; 2011.