Smerteteam inddrager patienter med kroniske smerter i postoperativ smertebehandling

Insufficient smerteanamnese og behandlingsplan i forbindelse med operation var desværre et vilkår for mange kronisk smerteplagede patienter i Center for Planlagt Kirurgi. Dette kvalitetsbrist og spørgsmålet ”Hvordan kan vi optimere smertebehandlingen til kronisk smerteplagede patienter?” resulterede i oprettelsen af et kirurgisk smerteteam.

Denne artikel beskriver smerteteamets indsats, dets teoretiske fundament, samt hvordan patienter inddrages i udarbejdelsen af egen smerteplan og behandling. Patientinddragelse i en proaktiv smerteplan og -behandling er central i smerteteamets indsats.
På Regionshospitalet Silkeborg blev der i forbindelse med Region Midtjyllands omstillingsplan 2011-2012 oprettet Center for Planlagt Kirurgi (CPK). Center for Planlagt Kirurgi har et unikt organisatorisk set-up bestående af både ortopædkirurgi og anæstesiologi. Der arbejdes tværfagligt med de kirurgiske forløb, der som oftest er accelererede og dermed af kort varighed. Indlæggelsestiden i CPK er da også for bl.a. hofteoperationer på få år reduceret fra 10 dage til et døgn (1).

Smertebehandling er et af kerneområderne i det accelererede operationsforløb, da utilstrækkelig postoperativ smertebehandling kan medføre nedsat immobilitet og dermed længere indlæggelsestid og rehabilitering (2). Alligevel er utilstrækkelig postoperativ smertebehandling en dokumenteret virkelighed, både nationalt og internationalt (3). En dansk undersøgelse fra 2012 beskriver, hvordan utilstrækkelig postoperativ smertebehandling går særligt ud over patienter med kroniske smerter. Hovedårsagerne til den postoperative underbehandling af smerter kan findes i sundhedspersonalets mangel på viden om smertebehandling og mistro til patienten.

Undersøgelsen konkluderer, at der blandt sundhedsprofessionelle er et stort behov for opkvalificering af viden om denne patientgruppe og gruppens specielle behov for smertebehandling. Det beskrives desuden, hvordan patienterne oplever, at deres viden og erfaringer om deres egen smertebehandling negligeres i stedet for at blive inddraget i behandlingen (3).
Der er altså en stor udfordring i, at sundhedspersonalet særligt i accelererede forløb skærper blikket for nuancerne i den enkelte patients behov, så der kan skabes gode forløb også for de patienter, som for at kunne klare det høje tempo i et accelereret forløb har individuelle behov.
Undersøgelser peger på, at en specialiseret smerteenhed kan mindske den postoperative smerteintensitet og samtidig øge patienternes tilfredshed med smertebehandlingen (5).

På denne baggrund blev der i 2010 oprettet et Kirurgisk Smerteteam bestående af en anæstesisygeplejerske og en opvågningssygeplejerske, som på tværs af deres afdelinger var blevet opmærksomme på den utilstrækkelige postoperative smertebehandling hos patienter med kroniske smerter.
 

Patienten med kroniske smerter

Der findes mange definitioner på, hvad smerte er, men den definition, som i dag danner grundlag for størstedelen af smerteforskning, er “En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse” (6).

Psykolog og smerteforsker Ronald Melzack har en mere holistisk definition på smerter, da han mener, at den enkeltes forhistorie og sindsstemning har indflydelse på oplevelsen af smerter. Han beskriver det således:
“En perceptuel proces, hvis kvalitet og intensitet er stærkt influeret af den særlige forhistorie, det enkelte individ har, af den mening, han lægger i den smerteproducerende situation og af den sindsstemning, han befinder sig i” (7).

Begge forståelser af smerte rummer fysiologiske, kognitive, affektive og psykosociale dimensioner og er fundamentet for smerteteamets arbejde med kronisk smerteplagede patienter, hvor smerte er, hvad patienten siger, det er.

Kroniske smerter er defineret som smerter af over seks måneders varighed eller længere end forventet (3,8). Da ca. 20 pct. af den danske befolkning lider af kroniske smerter (9), vil sygeplejersker møde denne gruppe af patienter i det accelererede operationsforløb. Ofte er disse patienter af flere årsager svære at smertebehandle postoperativt.

Mange af patienterne er bl.a. opioidtolerante grundet et længerevarende opioidforbrug og vil derfor per- og postoperativt have brug for større doser opioider end en ikke kronisk smerteplaget patient (4). De kroniske smerter har ofte haft en invaliderende effekt på disse patienters liv, både fysisk, psykisk og socialt (8).

Dette, og patienternes tidligere erfaringer med smertebehandling og ofte manglende psykiske overskud, danner grundlaget for, hvordan de mestrer postoperative smerter (3,4). Der er altså behov for en mere individualiseret smertebehandling i det accelererede operationsforløb, hvilket øger kravene til de sundhedsprofessionelles viden om og kompetencer i forhold til smertebehandling af patienter med både kroniske og postoperative smerter.
 

Kroniske smerter er komplekse

Den bio-psyko-sociale smertemodel visualiserer smerte som et multidimensionelt fænomen og sidestiller de biologiske, psykiske og sociale faktorer (10). Denne forståelse er grundlæggende i smerteteamets arbejde, hvor alle tre faktorer flettes ind i en individuel smerteplan, se figur 1 (Klik på figuren for at se den i et større format).<

Den biologiske faktor
Smerteteamet indhenter oplysninger om patientens smerter – hvornår, hvordan og under hvilke omstændigheder smerterne startede, og hvordan de har udviklet sig. Der spørges desuden ind til patientens erfaringer med farmakologisk smertebehandling, ligesom der ved hjælp af Numerisk Rangskala (NRS) spørges ind til en beskrivelse af smerten og smerteintensiteten, se boks 1 (Klik på figuren for at se den i et større format)..
Patientens daglige dosis af opioider afdækkes, og på den baggrund udregnes og planlægges patientens individuelle farmakologiske smertebehandlingsplan, således at præ-, per- og postoperative doser er tilpasset patienten.

Den psykiske og den sociale faktor
Smerteteamet afdækker patientens erfaringer med tidligere smertebehandling. Mange patienter har negative erfaringer, f.eks. insufficient smertebehandling på grund af sundhedspersonalets mistro til og mangel på respekt for patienten (3).

Desuden oplever mange patienter med kroniske smerter, at de aldrig har været smertedækket (3,4), og de kan på denne baggrund være ekstra nervøse for en kommende operation. Denne forforståelse vil spille en rolle i en kommende postoperativ smertebehandling, idet patientens forhistorie og sindsstemning både ifølge Melzack og den bio-psyko-sociale model vil have indflydelse på patientens oplevelse og mestring af smerter. Smerterne kan ligeledes påvirke patienternes psykiske overskud og tankegang omkring smertebehandling (8,3). Der er altså en konstant vekselvirkning mellem de biologiske, psykiske og sociale faktorer.
 

Smerteteamets indsats

Insufficient smertebehandling af kronisk smerteplagede patienter i elektive kirurgiske forløb skabte grundlaget for at oprette kirurgisk smerteteam. Den ineffektive smertebehandling var identificeret på baggrund af en deskriptiv undersøgelse af 68 patientjournaler.
I dag varetager de to sygeplejersker en tværfaglig og interdisciplinær smertefunktion på Center for Planlagt Kirurgi, hvor nøglen til den gode smertebehandling ifølge dem selv er patientinddragelse og en forebyggende indsats. Smertesygeplejerskerne tilstræber gennem en god relation til patienterne at fungere som en slags bindeled, som skaber kontinuitet i smertebehandlingen i det accelererede operationsforløb.

Smertesygeplejerskerne har et tæt samarbejde med anæstesilægerne, som i sidste ende godkender den farmakologiske del af de individuelle smertebehandlingsplaner. Derudover arbejdes der interdisciplinært på tværs af afdelingerne i Center for Planlagt Kirurgi. Både de kirurgiske læger, anæstesilæger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og sygeplejersker på opvågningen, intensiv og de kirurgiske afdelinger samarbejder med smerteteamet.

Arbejdsgange
Kirurgisk smerteteam udgør en interdisciplinær specialistfunktion, som arbejder på konstant at optimere smertebehandlingen for alle patienter i Center for Planlagt Kirurgi. Med udgangspunkt i at nogle patienter ikke kan rummes i det accelererede operationsforløb, arbejder smertesygeplejerskerne for at standardisere brugen af en individuel vurdering med inddragelse af patienten, for at han kan have et operationsforløb af samme kvalitet som de patienter, der rummes i det standardiserede forløb. Helt konkret arbejdes der i tre niveauer: 

1. udarbejdelse af smertepakker
2. medinddragende og individuel smertebehandling
3. undervisning, sparring og udvikling af smertebehandlingen i Center for Planlagt Kirurgi, se figur 2 (Klik på figuren for at se den i et større format).

1. Smertepakker
Smertesygeplejerskerne har udarbejdet præ-, per- og postoperative guidelines til grundbehandling i de standardiserede forløb i Center for Planlagt Kirurgi. På baggrund af disse guidelines ordinerer kirurgerne den smertebehandling, der passer til den enkelte patient. På denne måde er der lagt en smerteplan for hver enkelt patient, som indeholder smertebehandling både præoperativt og postoperativt.

2. Smertebehandling
Smertesygeplejerskerne varetager individuel smertebehandling til patienter med kroniske smerter, som af forskellige årsager ikke rummes i den standardiserede smertebehandling. Disse patienter henvises fra kirurgisk ambulatorium, hvor de præoperativt bliver inkluderet via særlige kriterier, se figur 2.

Den individuelle smertebehandling består af en profylaktisk smertesamtale, som tager udgangspunkt i den bio-psyko-sociale smertemodel, hvor patienternes historie, ønsker og behov medinddrages, se boks 2.

Den profylaktiske smertesamtale foregår ved, at disse patienter forud for operationen bliver ringet op af en smertesygeplejerske. Smertesygeplejersken spørger i samtalen ind til biologiske, psykiske og sociale faktorer. Mange patienter har en kompleks smerteanamnese med store smerter og konsekvenser for deres dagligdag

Smertesygeplejersken afdækker, hvilke former og mængder analgetika patienten får vanligt, både fast og p.n. samt andre forhold, der kan have indvirkning på det videre forløb.

På denne baggrund udarbejder smertesygeplejerskerne i tæt samarbejde med patient, kirurg og anæstesiolog en individuel plan for patientens smertebehandling. Planen inkluderer præ- og postoperativ analgetika udregnet ud fra patientens vanlige døgndosis. P.n.-doser er ligeledes udregnet ud fra vanlig døgndosis. Disse udregninger ordineres af vagthavende anæstesiolog og lægges ind i det elektroniske medicinmodul.

Smertesygeplejerskerne udarbejder et notat om deres samtale med patienten og dokumenterer det ligeledes i den Elektroniske Patient Journal (EPJ), så alle samarbejdspartnere kan følge planen. Smertesygeplejerskerne har i nogle tilfælde telefoniske opfølgningsforløb på deres patienter. Det kan f.eks. være patienter, som har behov for hjælp til udtrapning af høje doser analgetika. På denne måde ønsker man at sikre en god overgang til egen læge.
 

3. Undervisning
Som et led i at sikre patienten sufficient smertebehandling gennem hele forløbet underviser og sparrer smertesygeplejerskerne løbende med alle involverede afdelinger. Denne undervisning og sparring er desuden en del af implementeringsstrategien for smerteteamets arbejde med henblik på at øge den enkelte afdelings kompetencer til selv at varetage den komplicerede smertebehandling.

F.eks. bliver alle afdelinger opdateret i nyeste præparater til smertebehandling, nye tiltag i forhold til specielle patientforløb kan drøftes, og afdelingerne kan få sparring på vanskelige situationer i forhold til smertebehandling. På den måde sikres det, at alle samarbejdspartnere kender og har kompetencer til at følge den enkelte patients individuelle plan. I 2010 foretog smertesygeplejerskerne en undersøgelse blandt plejepersonalet på stamafsnittene, som havde modtaget undervisning og sparring fra smerteteamet for at finde ud af, om de på den måde følte sig bedre rustet til at behandle patienter med komplekse smerteproblematikker.

Resultatet var en positiv tilbagemelding, hvilket bl.a. ses ud fra spørgsmålet “Føler du dig bedre rustet til at smertebehandle de kroniske rygpatienter nu end før projektets periode?” hvortil hele 85 pct. svarede ja.

Smertesygeplejerskerne varetager desuden en akutfunktion, hvor de forskellige afdelinger kan ringe tre dage om ugen og sparre om smertebehandling eller få smertesygeplejerskerne til at vurdere komplicerede smerteproblematikker.

Smertesygeplejerskerne har desuden et tæt samarbejde med forskningsenheden i Center for Planlagt Kirurgi, som arbejder interdisciplinært og bl.a. har forskningsfokus på medinddragelse som et led i optimering af patientforløb, herunder også sufficient smertebehandling.
 

Patientens erfaring er unik

Med baggrund i at smerter er et komplekst fænomen, som involverer alle dimensioner i livet, må smertebehandling til netop denne patientgruppe kræve, at patienten involveres. Patientens livssituation og erfaring med smerter og smertebehandling er unik og udgør et væsentligt bidrag til postoperativ smertebehandling.

Med udgangspunkt i at hovedårsagerne til den postoperative underbehandling af smerter skal findes i sundhedspersonalets mistro til patienten, mangel på respekt for patienten og mangel på viden om smertebehandling, har Kirurgisk Smerteteam udviklet et koncept, hvor netop viden om kroniske smerter, smertebehandling og en forebyggende indsats, hvor medinddragelse af patienterne er i fokus.

Perspektivet er fremadrettet at få iværksat en kvalitativ undersøgelse af patienternes perspektiv på den indsats, kirurgisk smerteteam leverer.

Stine Duelund, opvågningssygeplejerske, Center for Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg, Hospitalsenhed Midt.
Mette From, SD, MHH, klinisk udviklingssygeplejerske, opvågnings- og intensivt afsnit, Forskningsenheden, Center for Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg, Hospitalsenhed Midt.
Lene Bastrup, sygeplejerske, MScN, ph.d., adjunkt, Aarhus Universitet, leder af forskningsenheden, Center for Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg, Hospitalsenhed Midt.   

Litteratur

1. Hospitalsenhed Midt. Center for Planlagt Kirurgi – regionshospitalet Silkeborg. Lokaliseret 23/6/14.
2. Kehlet H, Søballe K. Fast-track hip and knee replacement – what are the issues? Acta Orthop 2010;81(3):271-2.
3. Tei RMH, Dreyer P, Nikolajsen L. Inadequate postoperative pain relief in chronic pain patients. Nordisk sygeplejeforskning 2012;2(1):3-14.
4. Tei RMH. Postoperativ smertebehandling til patienter med kroniske smerter. Sygeplejersken, 2007;107(18):50-8.
5. Werner MU, Søholm L, Rotbøll-Nielsen P et al. Does an Acute Pain Service Improve postoperative Outcome? Anesthesia and Analgesia 2002;95(5):1361-72.
6. IASP (International Association for the Study of Pain) Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage. Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, ISAP Press, Seattle, 1994;p.209-14. 23/06/14 http://www.iasp-pain.org.
7. Christophersen B, Gammeltoft M, Pedersen I. Den smertepåvirkede patient. København: Munksgaard; 1998;14.
8. Breivik H, Collett B, Ventafridda V et al. Survey of chronic pain in Europe : Prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain 2006;(10):287-333.
9. Harker J, Reid KJ, Bekkering GE et al. Review article. Epidemiology of Chronic Pain in Denmark and Sweden. Pain Res Treat 2012. 30 pages.
10. Jensen NH, Sjøgren P. Praktisk klinisk smertebehandling. København: Munksgaard; 2009.
11.  Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF et al. Studies comparing numerical rating scales, verbal rating scales, and visual analogue scales for assessment of pain intensity in adults: a systemic literature review. J Pain Symptom Manage 2011;41(6):1073-93.

    En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.