Ingen indikation for genoplivning

Sygeplejersker i kommunerne oplever, at deres faglige skøn er kommet under pres. De havner i stigende grad i klagesager fra pårørende omkring dilemmaet: genoplivning eller ej. En ny vejledning fra Sundhedsstyrelsen skal forsøge at lave mere klare retningslinjer.

SY-2014-03-20-1a
Illustration: Mikkel Henssel
Borgeren var blå og kold og havde tydelige tegn på at have været død i et halvt døgns tid. Formand for Faglig Sammenslutning for Sygeplejersker i Kommunerne og udviklingssygeplejerske i Kalundborg Kommune, Inge Jekes, husker stadig, hvor ubehageligt det var at skændes i døren med ambulancefolkene, som var blevet tilkaldt af hjemmehjælpen.

Jeg havde ikke bemyndigelse til at nægte dem at komme ind i lejligheden og forsøge genoplivning, men det udviklede sig nærmest til en magtkamp. Heldigvis vidste hjemmehjælperen, at der var en læge på besøg lige ved siden af, og hun løb ud og fik fat i lægen, som kom hurtigt. Men imens havde ambulancefolkene hevet manden ned på gulvet,” fortæller Inge Jekes om oplevelsen, som ligger langt tilbage, men problemstillingen er evig aktuel for kommunale sygeplejersker.

Hun hilser en ny vejledning fra Sundhedsstyrelsen velkommen, som præciserer, hvad en sygeplejerske skal gøre, når hun bliver kaldt ud til en borger og vurderer, at der ikke er indikation for genoplivning.

Det er godt, at det bliver præciseret, at man ikke nødvendigvis skal starte genoplivning, når det ikke skønnes muligt. Men at man kan ringe til en læge og få en telefonisk afgørelse af, om der skal startes genoplivning,” siger Inge Jekes.

Hun er også sagkyndig i Patientombuddet og har derfor et indgående kendskab til de sager, hvor pårørende klager, fordi sygeplejersker har gjort for lidt eller for meget i forbindelse med genoplivning.

"Næsten uanset hvordan man gebærder sig, kan man risikere at ende i en patientklage, fordi de pårørende er så sårbare. Der er ikke noget, man kan gøre om bagefter og sige ”undskyld, jeg gør det på en anden måde næste gang”. Derfor er det så etisk ømtåleligt,” siger Inge Jekes.
 

Får ikke noteret i journalen

Det er en lægelig opgave at tale med f.eks. borgere på plejehjem eller i hjemmeplejen om, hvad der skal ske i den sidste tid, hvis borgerens helbred er dårligt, og det derfor er aktuelt at tage stilling til, hvad der skal ske ved et eventuelt hjertestop.
”Det sundhedsfaglige personale skal derfor løbende på en hensynsfuld måde sørge for, at den enkelte borger, hvis denne ønsker det, gives mulighed for at tilkendegive sine ønsker og værdier med hensyn til livets afslutning.

Sygeplejersker kan risikere bøder og fængsel

Hvis man er i tvivl, om en person er død eller ej, er man forpligtiget til at handle. Ifølge sundhedsloven er sygeplejersker forpligtede til at iværksætte genoplivningsforsøg herunder at tilkalde hjælp, ellers kan man straffes efter straffeloven med bøde eller fængsel i op til to år. Hvis der ikke foreligger en klar aftale om, at borgeren ikke skal indlægges eller genoplives, er sygeplejersken forpligtet til at kalde 112.

Lægen skal sørge for, at beslutningen ”ingen indikation for genoplivning” bliver noteret i journalen og videregivet til det sundhedsfaglige personale.

”Men det får lægerne ofte ikke gjort, og sygeplejersker er ikke opmærksomme nok til at bede dem om at gøre det,” mener Inge Jekes.

Hun opfordrer sygeplejersker til at være proaktive og få lægerne til at tage de svære samtaler med borgerne.
”Det er utroligt vigtigt, at lægerne får taget de svære samtaler og truffet de aftaler. Ofte handler det om patienter, som går ind og ud af sygehusene, uden at der er nogen, der har taget den samtale med dem,” siger Inge Jekes, som også har en anden vigtig pointe med sin opfordring:

”Jeg ser mange sager, hvor sygeplejersker enten har gjort for meget eller for lidt i forhold til genoplivning. Derfor er det meget vigtigt, at det kommer til at stå tydeligt i journalen og på kørelisterne, hvis det drejer sig om en patient, hvor der ikke skal genoplives i tilfælde af hjertestop. Det er særligt de borgere, der ikke står på kørelisterne, og som man bliver kaldt ud til, hvor der kan opstå et problem. Derfor skal det også noteres i borgerbogen, hvis der ikke skal ske genoplivning,” siger Inge Jekes.

”Man kan selvfølgelig ikke gardere sig imod, at borgere har forlagt borgerbogen; de gråzoner vil vi altid være ude i,” siger Inge Jekes. 
 

Det gode samarbejde

Med den nye vejledning fra medio januar i år har Sundhedsstyrelsen ønsket at fremhæve de praktiserende lægers ansvar for at tage spørgsmålet om livsforlængende behandling op med de borgere, hvor det er relevant. Vejledningen beskriver også, hvordan borgere selv kan afvise genoplivning eller udsigtsløs behandling, og hvordan borgerens ønsker skal noteres i journalen.

”Vejledningen opstiller en procedure i forhold til, hvordan lægerne løfter deres ansvar på dette helt centrale område. Det er dem, der til enhver tid skal tage stilling til, hvorvidt en behandling er nødvendig eller nyttesløs. Lægen har derfor pligt til at forholde sig til de oplysninger, som plejepersonalet kommer med. Plejepersonalet har på den anden side et ansvar for at gøre opmærksom på situationer, hvor de skønner, at det er vigtigt, at lægen forinden har vurderet, hvad der skal ske. Det er lægen, der skal tage stilling til, hvad der skal gøres, og borgeren skal inddrages, inden beslutningen tages. Det kan være en kompleks proces, men man kan gøre meget ved et godt samarbejde,” siger chefkonsulent i Sundhedsstyrelsen, Henrik Kristensen, som har været med til at udarbejde vejledningen. 

Når beslutningen er truffet, er det ledelsens opgave at sørge for, at oplysningen om, at der ikke skal ske genoplivning eller livsforlængende behandling, kommer til at stå tydeligt i journalen og borgerbogen, hvis borgeren giver samtykke.
”Vi går ikke ind og detailregulerer, hvordan oplysningen skal stå i journalen, men vejledningen siger, at det er ledelsens ansvar at sørge for, at det står så tydeligt, at også vikarer skal kunne vide det her. Det er oplagt, at det skal stå fremme først i journalen,” siger Henrik Kristensen.

Den nye vejledning præciserer også, at det fremover er lægens ansvar at beslutte, hvornår der skal ske en revurdering af beslutningen om ingen genoplivning, hvor det i dag i praksis hviler på personalet på plejehjem og i hjemmeplejen.
 

Jura vægter højere end etik

Genoplivning af gamle med et skrøbeligt helbred har altid været et dilemma for sygeplejersker.
”Tidligere var det mere underforstået, at selvfølgelig ringer man ikke 112, hvis det ikke vil have nogen effekt at genoplive. Min fornemmelse er, at det er udbredelsen af hjertestartere, der har bragt genoplivning ved hjertestop op i debatten. Man har altid haft den her adfærd ”skynd dig langsomt”. En forståelse af, at den her patient er så dårlig og har brug for at dø fredeligt og roligt, her skal ikke startes genoplivning. Beslutningerne blev taget i en god faglig dialog og blev ikke nødvendigvis skrevet ned,” siger Inge Jekes.

Selv efter den nye vejledning fra Sundhedsstyrelsen kan sygeplejersker blive fanget på juraen, hvis de undlader at genoplive f.eks. en gammel borger med et dårligt helbred.

”Den juridiske del af loven vægter højere end den etiske. Det er ikke godt nok at sige, at vi lever op til nogle etiske principper,” siger Inge Jekes.

Tjek, om der findes skriftlige instrukser

 Ledelsen skal sørge for skriftlige instrukser for lægelig vurdering af borgere med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling.
 Instrukserne skal bl.a. indeholde retningslinjer om:

  1. Ansvars- og kompetenceforhold
  2. Hvem der i konkrete sammenhænge anses for den behandlingsansvarlige læge
  3. Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til borgeren, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang
  4. Inddragelse af borger og nærmeste pårørende forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge
  5. Journalføring, herunder for placering i borgerens patientjournal af oplysninger fra den behandlingsansvarlige læge om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling, herunder
    genoplivningsforsøg og om afbrydelse af behandling.

Kilde: Sundhedsstyrelsen, ”Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg”, januar 2014.

Formand for Sygeplejeetisk Råd, sundhedschef i Lemvig Kommune, Grete Bækgaard Thomsen, oplever også, at der er kommet mere og mere fokus på det lovbestemte.

”Der er generelt i samfundet øget fokus på, hvad man har ret til og krav på, men for sygeplejersker er det dybt frustrerende, hvis de oplever, at en borgers sidste tid i livet ikke bliver ordentlig, fordi de bliver pålagt at genoplive og medvirke til, at døden bliver kaotisk,” siger Grete Bækgaard Thomsen.

For at undgå den slags situationer har Grete Bækgaard Thomsen ofte selv taget initiativ til at ringe til praktiserende læger for at opfordre dem til at tage en snak med en patient, som har givet udtryk for ikke at ville genoplives.

”Jeg ringer f.eks. og siger: ”Jeg har haft en lang snak med fru Jensen, og hun har over for mig sagt, at hun ikke ønsker at blive genoplivet, hvis hun får hjertestop, vil du ringe og snakke med hende om det og skrive det i din journal, så noterer jeg det i min journal.” Det er lægen, der bestemmer, om det er noget, han vil gå ind i, men jeg tænker, at min praksis med at opfordre kan være en begyndelse,” siger Grete Bækgaard Thomsen.

Sundhedsstyrelsens nye vejledning siger, at det er ledelsen i den enkelte kommunale hjemmepleje og på det enkelte plejecenter, der skal sørge for, at der er skriftlige instrukser om, hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af borgerne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg og om afbrydelse af behandling.

I Lemvig Kommune skal områdelederne nu arbejde med, hvad der skal stå i retningslinjerne.

”Det bliver nogle bløde formuleringer og ikke deciderede instrukser. Det er på dagsordenen i år på områdeledermøder og i det kommunallægelige udvalg,” siger Grete Bækgaard Thomsen.

Emneord: 
Død