Psykiatrien i krise - en kamp om definitioner

I begyndelsen af januar 2014 skrev lederen af det uafhængige Cochrane Center, professor, dr.med. Peter Gøtzsche, en omstridt kronik, ”Psykiatri på afveje” (1). I kronikken problematiserede han den videnskabelige lødighed af de medicinske forståelser af psykisk lidelse og psykiatriens samlede behandlingslegitimitet.

For os er Gøtzsches kronik endnu et tegn på det overordnede forhold, at psykiatrien befinder sig i en legitimitetskrise. Krisen har mange årsager, men skyldes til dels, at den optimisme og fremtidstro, der fulgte med udviklingen af psykofarmaka og nye hjernescanningsteknikker i 90’erne, gang på gang har vist sig at hvile på et mindre sikkert grundlag.

Som Gøtzsche og bl.a. den amerikanske videnskabsjournalist Robert Whitaker viser (2), peger flere og flere undersøgelser på, at psykofarmaka ikke er et quick fix eller den endelige løsning på psykisk lidelse, som psykiatrien havde næret håb om. Dette anslag mod psykiatrien tog fart, da Gøtzsche sandsynliggjorde, at psykiatriens professionelle synes at være korrumperet af den lægemiddelindustri, der producerer psykofarmaka. Det er derfor et slag i ansigtet på den etablerede psykiatri, at Gøtzsche pointerer, at et stigende antal undersøgelser sår tvivl om, hvorvidt den psykofarmakologiske behandling af psykisk lidelse egentlig gør mere gavn end skade for patienterne.

Psykiatrien slår igen

Som reaktion på artiklen har adskillige lægemiddelforskere, repræsentanter for lægemiddelvirksomheder og fremtrædende psykiatere aktivt forsøgt at de-legitimere Gøtzsches videnskabelige troværdighed. De har hævdet, at Gøtzsches kritik hverken bygger på den nødvendige kliniske ekspertise eller indsigt i det psykiatriske diagnosesystem og dets biologiske grundforhold til trods for, at det netop er der, Gøtzsche rettede sin kritik. Nogle af Gøtzsches modstandere har endda forsøgt at de-legitimere selve hans person ved at stemple ham som ”ekstrem” (3) og ”paranoid” (4).

Når bølgerne går så højt, er det, fordi diskussionen handler om langt mere end at være for eller imod psykofarmaka. En mere dybdegående læsning og analyse af indlæggene viser, at de forskellige aktører i debatten taler ud fra forskellige positioner i forhold til det helt overordnede spørgsmål: Hvad er psykisk lidelse, og hvem definerer det?

Debatten afspejler, at psykiatrien er i krise, fordi der er tale om en regulær magtkamp om retten til at definere psykisk lidelse og normalitet. Fra et samfundsvidenskabeligt synspunkt handler striden om, at psykiatriens mandat til at definere sin egen opgave og sine egne spilleregler er truet. I kølvandet på Gøtzsches artikel har vi identificeret to overordnede stemmer i de indlæg, der går til modangreb på Gøtzsches kritik. Stemmerne repræsenterer nogle forskellige tilgange til spørgsmålet om psykisk lidelse og normalitet, som har afgørende betydning for, hvordan man ser på psykiatriens opgave, den krise psykiatrien befinder sig i, og de mulige løsninger, se boks 1.

Professionelle og politiske stemmer

Den første og mest dominerende af stemmerne kommer fra psykiatriske professionelle dvs. psykiatere, psykofarmakologer og andre med en interesse i biomedicinsk behandling. Den repræsenterer en professionaliseret medicinsk position og forudsætter, at det er læger og andre medicinske professionelle, der som eksperter bør forvalte kontrollen og behandlingen af patienten. I debatten henter stemmens repræsentanter ofte deres legitimitet i undersøgelser af, hvor godt behandlingen virker.

Derfor tilsiger stemmen i denne debat, at de kliniske professionelle alene og i modsætning til de sindslidende selv og andre lægmænd kan og bør afgøre, hvad patientens virkelige lidelse og normalitetsafvigelse består i, og hvilke mangler afvigelsen skyldes. Psykisk sygdom ses ikke som en metafor for menneskers lidelse, men som noget, der eksisterer objektivt og definerer patientens eksistens. Det anerkendes, at sygdommen nok til dels kan modereres af kulturelle og sociale faktorer, men disse ses som sekundære til patientens grundlæggende syge kerne. Stemmen forudsætter, at de psykiatriske sygdomsbegreber er neutrale, objektive og korrekte afspejlinger af patientens tilstand, som forstås uafhængigt af økonomiske interesser, faglige statuskampe og moralske værdier.

Det betyder, at psykiatrien opfattes som en humanitær kustodisk institution, hvis opgave består i at beskytte og kurere mennesker for deres normalitetsafvigelse (5). Patienterne forstås som defineret af deres sygdom, hvilket med nogle få ord kan beskrives som f.eks. ”patienten er skizofren” eller ”en skizofren person” (6). Denne ekspertbaserede sygdomsopfattelse af patienten gør det i bedste fald vanskeligt at se patienter som andet end objekter for psykiatrisk ekspertise og pårørende som grundlæggende overflødige i plejen og behandlingen.

Semiprofessionelle og velmenende lægmænd

Den anden stemme i debatten er repræsenteret af semiprofessionelle, velmenende lægmænd, mere humanistisk anlagte psykiatere og sygeplejersker, brugerorganisationer, pårørende til patienter eller patienterne selv. Denne stemme er kompromissøgende og fornuftsorienteret. I debatten fremhæver stemmen ofte, at psykiatrien har en særlig berettigelse til at definere sin egen opgave, fordi de psykiatriske professionelle i effektivitetens navn har et særligt socialt ansvar for at diagnosticere, behandle og efterfølgende kontrollere det angiveligt hastigt stigende antal psykisk syge borgere.

Stemmen anerkender og accepterer typisk de dominerende medicinske definitioner af psykisk lidelse og normalitet, som den første stemme bygger på, men åbner op for en vis kritik og forbehold over for nogle problematiske og uetiske psykiatriske praksisser som overmedicinering eller overdreven brug af tvang. Det hænger sammen med, at stemmen også repræsenterer et ideal om, at de professionelle bør se diagnosen som et øjebliksbillede, der indimellem slører, hvem personen også kan være. Grundsætningen i denne stemme er for eksempel ”personen er ikke skizofren – personen har skizofreni” (6).

Denne stemme kan således ses som en nyliberal afart af den første stemme, da stemmen søger at supplere den professionaliserede stemme med en mere individcentreret og ansvarlighedsorienteret tilgang til spørgsmålet om pleje og behandling af mennesker med psykisk lidelse. I effektivitetens tjeneste tilsiger dette fornuftsrationale, at både patienter, pårørende og professionelle må tage ansvar for behandlingen. For at undgå unødig brug af medicin og tvang tager inddragelsen af patienter og pårørende derfor sigte mod at lære patienter og pårørende, at patienterne er personligt ansvarlige for at underkaste sig plejen og behandlingen, mens pårørende er forpligtet til at vedligeholde den.

Det er primært disse to delvist overlappende stemmer, der indtil videre har slået tonen an i diskussionen om Gøtzsches artikel. Men med Gøtzsches artikel blev der for alvor åbnet for en tredje stemme, som er anerkendt udenfor Danmark.

Psykisk lidelse er et socialt anliggende

Den tredje stemmes måde at forholde sig til psykisk lidelse som et socialt anliggende er på ingen måde ny, selvom dens repræsentanter har været underrepræsenterede i den danske debat. Nu har stemmen fået fornyet kraft og repræsenteres ofte af aktører fra kritiske brugerbevægelser og samfundsvidenskabelige psykiatriforskere.

Selvom der i denne bevægelse ofte peges på forskellige typer af fejlslutninger i forhold til de andre to stemmers grundantagelser omkring psykisk lidelse, er der ikke tale om en forståelse, der er identisk med den anti-psykiatriske bevægelse, som gjorde sig gældende i 70’erne. Idet den tredje stemme stiler mod at undersøge forskellige typer af problemer i livet uden at ty til medicinske rationaler, kunne en grundsætning være, at ”personen oplever problemer” eller ”personen hører stemmer” (6). Den tredje stemme retter sig mod at anskueliggøre forbindelserne mellem historiske, ideologiske, økonomiske eller kulturelle forhold og begrebet om psykisk lidelse og effekten på menneskers liv.

Overordnet set kan der skelnes mellem, hvordan sociale processer betinger særlige opfattelser af psykisk lidelse og omvendt, at særlige opfattelser af psykisk lidelse former vores sociale liv.

Samfundsvidenskaberne har ofte fremhævet, at psykiatriske normalitets- og sygdomskategorier ikke er entydige beskrivelser af tilstande hos enkeltpersoner, men at psykiske lidelser afspejler og bliver konsekvensen af større eller mindre sociale processer i samfundet. Her kan vi nævne eksempler fra historien, fra psykiatriens egne rækker og fra psykiatrisk forskning. F.eks. har galskab i historiske perioder skiftevis været anset som en bestialitet, som en særlig form for visdom, som moralsk forfald, og nu som bio-psykiske sygdomme (7).

Et nyere eksempel fra psykiatrien kunne være, at et udvalg af psykiatere har konstrueret flere og flere lidelser, som er blevet indlemmet i de diagnostiske værktøjer. Derfor ser vi f.eks., at den nyligt udkomne diagnostiske manual DSM-5, der bruges til at diagnosticere og udføre forskning i psykiske sygdomme, er blevet tykkere og tykkere for hver revision.

De klassifikationer, som psykiatrien udvælger, opstår på baggrund af en social forhandling mellem psykiatriens fortalere om, hvilke diagnoser det giver mening at konstruere. Omvendt er der ikke tale om, at tilblivelsen af diagnoserne beror på nogle strengt objektive og neutrale forhold. I forlængelse heraf går der ofte ikke lang tid, fra en ny psykiatrisk diagnose er skabt, til den medicinske industri udvikler en ny form for psykofarmaka, der er målrettet denne specifikke diagnose.

Forskningen i psykologiske og sociale processer har, på trods af at den har været økonomisk underprioritet, fundet robuste belæg for koblingen mellem begivenheder i livet og udviklingen af forskellige symptomer. Det gælder også psykiske lidelser, som traditionelt har været anset for at være forankret i biologiske forhold, f.eks. det man kalder skizofreni (8). Studier i sociale forhold viser, at fattigdom og ulighed er nogle af de mest markante faktorer i udviklingen af psykisk lidelse (9), og at der i lande med større økonomisk ulighed er større forekomst af psykiatriske diagnoser (10).

Undersøgelser viser, at fænomener som stemmehøring og mærkelige overbevisninger, der grænser op til vrangforestillinger, er mere udbredte, end de fleste forventer. F.eks. har 10-15 pct. af normalbefolkningen på et tidspunkt hørt stemmer eller oplevet andre former for hallucinationer (11), 45 pct. af normalbefolkningen i England tror på telepati, og 31 pct. tror på spøgelser (12).

På baggrund af befolkningsundersøgelser bliver det derfor tiltagende væsentligt at prøve at forstå, hvordan sociale og kulturelle processer er afgørende for, hvilke tilstande og overbevisninger der kan anses for at være afvigende og syge. Med andre ord kan forståelsen af psykisk lidelse ikke skelnes fra det kulturelle og det sociale, fordi kulturelle og sociale processer både er med til at skabe de fænomener, der betegnes som psykisk lidelse, og definere det, der betragtes som afvigende og sygeligt.
Parallelt hermed påvirker begreber om psykisk lidelse også vores sociale liv.

I vores egne etnografiske feltarbejder har vi f.eks. beskæftiget os med, hvilke begreber om psykiske lidelser der gør sig gældende hhv. i sundhedspolitiske dokumenter, hos professionelle, patienter og pårørende, og hvilke konsekvenser de får for mennesker. Her har vi undersøgt, hvad forskellige opfattelser af psykisk lidelse betyder for de daglige praksisser på psykiatriske afdelinger og i folks hverdagsliv.

Ringers (13) forskning viser bl.a., at for mange patienters vedkommende bevirker diagnostiske forståelser, at patienterne kommer til at søge efter tegn på sygelighed hos sig selv, i højere grad overvåger sig selv og kan have svært ved at mærke sig, hvem de er.

Outes forskning viser, at psykisk lidelse i praksis ofte opfattes som et spørgsmål om, at patienten er svag og ude af stand til selv at varetage hverdagens rutiner og pligter (14). Konsekvensen bliver, at pårørende ofte inddrages i den psykiatriske behandling, ved at de bruges som midler til at kontrollere og overtale deres syge samlever til at acceptere og vedligeholde psykiatrisk behandling (15). Undersøgelserne viser dermed, at de psykiatriske sygdomsbegreber ikke er neutrale beskrivelser, men at de får reelle konsekvenser for de mennesker, de omhandler.

Revolution på vej i psykiatrien?

Meget peger på, at den første og anden stemmes tro på, at psykiatriske diagnoser er stabile, objektive og neutrale gengivelser af patienternes tilstand, både er misvisende og har svære konsekvenser for dem, der lever med problemerne. Begrebet om psykisk lidelse har afgørende betydning for, hvordan psykiatriske professionelle forstår mennesker med psykisk lidelse, hvilket igen har nogle specifikke konsekvenser for menneskers identitet og handlemuligheder i deres private liv.

Problemet med at tage en endegyldig definition af psykisk lidelse for givet uden at tage hensyn til, at begrebet er uløseligt forbundet med kulturelle og sociale forhold, består i, at dette kan hindre kritisk refleksion over sygdoms- og normalitetsbegrebets konsekvenser for de mennesker, det vedrører. Som set i den seneste tids debat synes repræsentanter for psykiatrien og de førstnævnte to stemmer ikke at forholde sig nævneværdigt til disse grundlæggende forhold knyttet til begrebet og dets konsekvenser. Der er derfor behov for et nyt paradigme i psykiatrien, hvor det er muligt og legitimt at åbne op for refleksion og kritisk selvransagelse over de fastlåste forståelser af psykisk lidelse, som hæmmer udviklingen af en mere menneskelig psykiatri.

Det er disse forhold, som den tredje stemme kan bidrage med, og det er det, vi mener, Gøtzsches indlæg på et uafhængigt videnskabeligt grundlag åbner op for. Spørgsmålet er derfor:
Hvornår kan vi forvente, at der kommer et sagligt og dialogorienteret modsvar til Gøtzsches og andres kritiske bidrag? Og hvornår kan vi forvente, at de professionelle repræsentanter for det bio-psykiatriske paradigme tager deres opgave på sig og reflekterer kritisk over paradigmet, når det er tydeligt, at dette bygger på et mangelfuldt og ikke-interesseløst fundament?

Jeppe Oute, psykiatrisk sygeplejerske, cand.pæd.ant., ansat som ph.d.-studerende ved Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet´.

Agnes Ringer, cand.psych., ph.d., ansat som psykolog i Ringsted Socialpsykiatri og ekstern lektor ved Institut for Psykologi og Uddannelsesforskning, Roskilde Universitet 

Litteratur

1. Gøtzsche PC. Psykiatri på afveje. Politiken 2014 Jan 6;5-6.
2.  Whitaker R. Den psykiatriske epidemi: illusionen om mirakelpillen. Søborg: Psykovion; 2013.
3. Kessing L, Nordentoft M, Middelbo T. Fup og fakta omkring psykofarmaka. Politiken 2014 Jan 17;7-8.
4. Day Poulsen H. 2014: Året hvor patienten bliver taber. Berlingske tidende 2013 Dec 26;37.
5. Gildberg FA. Reconstructing normality: interactional characteristics of forensic mental health nursing. Odense: Enheden for Sygeplejeforskning, Syddansk Universitet; 2012.
6. Speed E. Patients, consumers and survivors: a case study of mental health service user discourses. (0277-9536 (Print)).
7. Foucault M. Galskabens historie i den klassiske periode. Frederiksberg: Det lille Forlag; 2003.
8. Read J, van Os JF, Morrison AP FAU, Ross CA. Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand 2005 Nov;112(5):330-50.
9. Read J. Can Poverty Drive You Mad? “Schizophrenia”, Socio-Economic Status and the Case for Primary Prevention. New Zealand Journal of Psychology 2010;39(2):7-19.
10. Wilkinson R, Pickett K. The spirit level: why equality is better for everyone. New edition ed. London: Penguin; 2010.
11. Tien AY. Distributions of hallucinations in the population. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1991;26(6):287-92.
12. Harper D. The Social Context of Paranoia.  In: Moncrieff J, Rapley M, Dillon J, editors. De-medicalizing misery: psychiatry, psychology and the human condition.Basingstoke: Palgrave Macmillan; 2011. p. 53-66.
13. Ringer A. Listening to patients: a study of illness discourses, patient identities, and user involvement in contemporary psychiatric practice. Roskilde: Institut for Psykologi og Uddannelsesforskning; 2013.
14. Hansen JO, Randwijk, C.v. Nu tager vi over – en diskursanalyse af subjektpositioner i psykiatrisk sygepleje. Nordiske Udkast. In press 2014.
15. Hansen JO, Buus N. Living with a depressed person in Denmark: a qualitative study. Int J Soc Psychiatry 2013 Jun;59(4):401-6.